Эпидемиологический анамнез

Дата поступления в стационар: 2.03.2013г

Диагноз направившего учреждения: Острый гепатит.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.

Клинический диагноз:

Основной: Острый вирусный гепатит С, желтушная форма.

сопутствующий: Нет.

осложнения: Нет.

Жалобы

При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на общую слабость, желтушное окрашивание склер, потемнение мочи, тяжесть в правом подреберье.

На момент курации (4.03.13) пациент предъявляет жалобы на общую слабость, небольшую, снижение аппетита (умеренное), темную мочу (насыщенного темно-желтого цвета), светлый кал (светло коричневый цвет), желтушное окрашивание склер (видимое невооруженным глазом), желтушное окрашивание кожи.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 28.02.2013г., когда на фоне полного здоровья, почувствовал общую слабость и снижение аппетита, при этом отметил также усиленное слезотечение. Температура тела не повышалась. На следующий день (01.03.13г.) сохранялись: общая слабость, пониженный аппетит, слезотечение. Кроме того, больной почувствовал небольшую тяжесть в правом подреберье. Самостоятельно не лечился. Утром 02.03.2013г. появилось желтушное окрашивание склер. Этим же утром больной был доставлен бригадой скорой помощи с диагнозом острый гепатит в инфекционную клиническую больницу № 1 имени Далматова Д.М., госпитализирован в гепатологическое отделение с диагнозом вирусный гепатит для уточнения диагноза и лечения.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционными больными отрицает. За последние 6 месяцев в дороге, в разъездах, за границей не был, с приезжими лицами не контактировал. Пациент живет в благоустроенном доме, водоснабжение централизованное. Для питья и приготовления пищи использует не кипячёную воду. На работе употребляет воду из кулера. Личную гигиену соблюдает. Употребление недоброкачественной пищи накануне заболевания отрицает.

За последние 6 месяцев до заболевания гемотрансфузий, травм, операций и других манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожи или слизистых, не было. В 2000г. в армии сделал татуировку. В 2011 году - пункция верхнечелюстной пазухи по поводу гайморита. В июле 2012 г лечился у стоматолога (удаление нерва, пломбирование). Половой анамнез: не женат, живет половой жизнью, половой партнер непостоянный, отмечает случайные половые связи, предохраняется механическими средствами контрацепции. Употребление наркотических средств отрицает.

С июня по ноябрь 2012 года ходил в составе плавательной команды в навигацию, употреблял вяленую рыбу.

Точных указаний о проведении профилактических прививок выяснить у пациента не удалось, но утверждает, что проводились в школе. ОРВИ болеет не чаще 3 раз в год. Инфекционные заболевания протекают без особенностей.

Вывод: на основании полученных сведений подтвердить источник инфекции и обнаружить пути передачи не удалось, но можно предположить водный путь заражения (гепатиты А,Е), половой путь заражения( гепатиты В,С), исключить парентеральное введение психоактивных веществ у данного пациента не представляется возможным.

Также можно предположить пищевой путь заражения (если в последующем будет обнаружено наличие описторхиев у пациента).

Анамнез жизни

Родился 01.01.1990г. в Омской области доношенным ребенком от здоровых родителей. Рос и развивался соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Образование среднее специальное. Работает охранником, условия труда и отдыха удовлетворительные. Питание хорошее, регулярное. Половой анамнез: живет половой жизнью, половой партнер непостоянный, случайные половые связи есть. Служил в армии в 2000 году. Курит с 19 лет по половине пачки в день, алкоголь употребляет редко, прием наркотиков отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез без особенностей. Хронические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. В 2000г. в армии сделал татуировку. В 2011 году - пункция верхнечелюстной пазухи по поводу гайморита. В июле 2012 г лечился у стоматолога (удаление нерва, пломбирование). Туберкулез, венерические заболевания отрицает.