 |
|
Предоперационный эпикриз
Обоснование диагноза: жалобы на усиление болей в левой голени, наличие свищей с гнойно-геморрагическим отделяемым.
История заболевания: бытовая травма 30.01.2012, при падении получил перелом левой голени в нижней 1/3, травма в алкогольном опьянении. Госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ по месту жительства, где 15.02.2012 выполнен остеосинтез левой голени пластиной, винтами. Послеоперационный период без особенностей, заживление раны первичным натяжением, проводилась иммобилизация гипсовой повязкой.
16.02.2012 выполнена полимерная повязка от верхней 1/3 правой голени до плюсневых костей. С 23.03.2012 стал отмечать появление интенсивных болей в левой голени, по мосту жительства выполнено частичное рассечение повязки. В связи с нарастание болей, появлением серозного отделяемого из-под повязки госпитализирован в ЦРБ, выполнено функциональное окно передней поверхности повязки, начата антибактериальная терапия, перевязка с антисептиками. За данный период лихорадку отрицает. Переведен в хирургическое отделение для дальнейшего лечения.
Местный статус: иммобилизация подколенной гипсовой лонгетой. Гиперемии нет. Ограниченный участок некроза по передней поверхности нижней 1/3 левой голени диаметром до 1 см. в проекции послеоперационного рубца, на границе средней и нижней 1/3 левой голени определяется два свища с скудным гнойно-геморрагическим отделяемым, при пальпации зондом доходим до металлофиксатора. Пульсация сосудов стопы удовлетворительная. Неврологических расстройств нет. Выполнена иммобилизация подколенной гипсовой лонгетой. Асептическая повязка с хлоргексидином.
Тип операции: плановая
Показания к операции: инфекция области оперативного вмешательства
Предполагаемый вид и объем операции: радикальная хирургическая обработка очага остеомиелита, удаление металлофиксаторов левой голени, ревизия, санация, дренирование средней и нижней 1/3 левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова левой голени
Положение пациента на операционном столе: на спине
Риск операции: средний
Риск обезболивания: средний
Группа крови: А (II) бета
Резус-принадлежность: положительная
Дата: 12.04.2012, 10:00
Предполагаемая гемотрансфузия: нет
Согласие пациента или родственников на оперативное лечение получено
Протокол операции
Диагноз до операции: консолидирующийся перелом нижней 1/3 левой голени, состояние после металлоостеосинтеза пластиной, винтами от 15.02.2012. Инфицированные потертости переднего отдела левой голени. Послеоперационный остеомиелит левой голени. Рожистое воспаление левой голени.
Диагноз после операции: консолидирующийся перелом нижней 1/3 левой голени, состояние после металлоостеосинтеза пластиной, винтами от 15.02.2012. Инфицированные потертости переднего отдела левой голени. Послеоперационный остеомиелит левой голени. Рожистое воспаление левой голени.
Тип операции: плановая
Название операции:
1. Хирургическая обработка очага остеомиелита левой голени: удаление металлофиксаторов левой большеберцовой кости, секвестрэктомия, санация, дренирование очага инфекции
2. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации левой голени
3. Остеотомия малоберцовой кости
Операционная бригада:
Хирург: Кукушкин Игорь Андреевич – врач-травматолог-ортопед
Ассистенты: Ванюков Анатолий Валентинович – врач-хирург
Зигинова Татьяна Михайловна – врач-хирург
Анестезиолог: Балагуров Олег Владимирович
Операционная сестра: Леванькова Елена Васильевна
Дата выполнения операции: 12.04.2012
Начало операции: 10:00
Окончание операции: 15:30 (продолжительность – 5 часов 30 минут)
Описание операции:
· Под наркозом в положении пациента на спине выполнено контрастирование раствором брилиантового зеленого свищевого хода, очага инфекции. После обработки операционного поля и наложения гемостатического жгута на нижнюю 1/3 левого бедра выполнен разрез по передней поверхности левой голени с иссечением старого рубца и свищевых ходов. При ревизии: пластина в межкостном промежутке, фиксирована 7 винтами, фиброзная мозоль перелома, затеки контраста по всему ложу пластины, по задней и внутренней поверхности зоны перелома. По внутренней поверхности зоны перелома определяется участок некротизированной костной ткани, при рассечении не кровоточит. Пластина удалена без технических трудностей. Острым путем разъединены отломки. Контраст в канале большеберцовой кости. Выполнена обработка мягких тканей от рубцов, обработка костномозгового канала, обильное промывание растворами перекиси водорода, хлоргексидина, прокрашенные ткани удалены по всей видимой площади. Жгут снят: диффузное кровотечение из рубцовой раны, видимые источники кровотечения коагулированы. Повторно наложен гемостатический жгут на нижнюю 1/3 левого бедра. Послойное ушивание раны. Дренирование двумя вакуумными дренажами. Рана ушита наглухо с небольшим натяжением мягких тканей.
· Проведены спицы в проекции бугристости большеберцовой кости, в средней трети, в дистальном отделе голени в типичном расположении. Смонтирована система внешней фиксации из трех колец. Ось нижней конечности восстановлена, аппарат установлен в умеренной компрессии.
· Доступ по наружной поверхности левой голени в средней трети в проекции диафиза малоберцовой кости длиной до 3 см. послойно выделена малоберцовая кость, выполнена перпендикулярная остеотомия. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Спиртовки на спицы. Асептическая повязка.
Дневник
| Дата | Осмотр | Назначения |
| Осмотр от 06.04.2012 | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в левой голени. АД 135/80, температура тела 36,6. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 14 в мин, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный. | Антибиотики (Ципрофлоксацин, Амикацин) Антикоагулянты (Гепарин) Натрия хлорид 0,9% Перевязка |
| Осмотр от 11.04.2012 | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на боли в левой голени. АД 120/80, температура тела 36,6. Пульс 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в мин, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный. | Антибиотики (Амикацин) Антикоагулянты (Фраксипарин) Натрия хлорид 0,9% Перевязка |
| Осмотр от 20.04.2012 | Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы на послеоперационные боли в левой голени. АД 130/80, температура тела 36,6. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД 16 в мин, дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Живот мягкий, безболезненный. | Анальгетики (Кеторол) Антикоагулянты (Гепарин) Натрия хлорид 0,9% Перевязка |