Главная | Обратная связь

Онхоцеркоз («речная слепота»)

 

Определение. Онхоцеркоз относится к кожным филяриатозам, вызываемым Onchocerca volvulus, и характеризуется образованием подкожных узлов, зудя­щим дерматитом, склерозирующим лимфаденитом и нарушением зрения.

Этиология и эпидемиология. Очаги болезни встречаются в Мексике, Гватема­ле, Колумбии, Венесуэле, Эквадоре, Суринаме, Бразилии, Саудовской Аравии и Йемене, а также по всей тропической Африке. По оценке, не менее 40 млн чело­век в Африке и 200 тыс. в Новом Свете заражены онхоцеркозом, а около 5% из них в результате этой болезни потеряли зрение.

Инвазия передается мошками рода Simulium, которые выплаживаются вдоль бурных, быстротечных рек. Инокулированная личинка приблизительно за 1 год превращается в зрелого самца или самку. Так как личинки не размножаются в организме человека, интенсивная инвазия возникает в результате повторных заражений. Взрослых гельминтов обнаруживают в фиброзных подкожных узлах. Беременные самки, которые могут жить до 15 лет, отрождают ежедневно тысячи микрофилярии, не имеющих чехлика. Они мигрируют в коже, подкожной ткани и глазах на протяжении 30 мес, пока не дегенерируют или не будут заглочены мошками при кровососании.

Патогенез и клинические проявления. Полностью развившиеся подкожные узлы, в которых находятся взрослые гельминты, имеют диаметр 2—3 см. Обычно они обнаруживаются вблизи костных выступов в виде плотных, безболезненных, свободно подвижных образований, хотя иногда и спаянных с подлежащими тка­нями. Их локализация на теле связана с особенностями кровососания nepeносчиков. В Центральной Америке, где мошки производят укусы на верхней части тела, узлы часто локализуются в области головы; в Африке — главным образом на туловище и бедрах. Как правило, их число не превышает 10, но у одного больного описано более 100 узлов.

Выраженные патологические изменения возникают в результате реакции не­медленной гиперчувствительности на погибших или погибающих микрофилярий. Полагают, что определенную роль в этом играют специфические антитела, систе­ма комплемента и эозинофилы. Часто отмечается сильный и постоянный зуд. Кожные поражения на лице могут иметь вид рожистого воспаления либо появ­ляются в виде папулезной сыпи в пределах одной конечности. В случаях хро­нической инвазии могут отмечаться утолщение, высыхание и затвердение кожи, ее депигментация. В Африке микрофилярий вызывают фиброзные обструктивные лимфадениты, возможно, в результате отложения иммунных комп­лексов, что приводит к появлению больших складок кожи («висячий пах») и развитию слоновости. У детей, проживающих в эндемичных зонах, эти измене­ния могут не проявляться десятилетиями, несмотря на наличие у них микрофиля­рий. Наиболее серьезными осложнениями онхоцеркоза являются поражения глаз, развивающиеся у лиц, имевших повторные заражения, особенно при укусе мошки в области верхней части тела. Точечный, а позднее склерозирующий кератит, иридоциклит, атрофия зрительного нерва или хориоретиниты могут приводить в конечном счете к слепоте.

Диагностика. Диагностика основывается на обнаружении микрофилярий в срезах кожи из области поражения. Тонкий слой поверхности кожи срезают бритвой или пробойником. При этом не следует допускать выделения крови, поскольку в ней могут оказаться другие виды микрофилярий. Кожу взвешивают и помещают в физиологический раствор, расщепляют с помощью острых препаровальных игл и в течение часа наблюдают выход микрофилярий. Результаты следует выражать в количестве микрофилярий на 1 мг ткани. Иногда может потребоваться получение нескольких срезов кожи. У больных с поражением глаз микрофилярий иногда можно обнаружить в передней камере при исследовании с помощью щелевой лампы. Если паразиты не были обнаружены указанными вы­ше методами, больному следует принять внутрь 50 мг диэтилкарбамазина. Появление зудящей сыпи в течение 24 ч позволяет уверенно предположить на­личие кожных микрофилярий (тест Маззотти). В целях диагностики применяет­ся несколько серологических тестов. В большинстве из них используются не­очищенные антигенные препараты, и они отличаются низкой специфичностью. Предполагаемое применение более специфических антигенов в ближайшем буду­щем может способствовать решению этой проблемы. Методики для выявления антигенов возбудителя в крови и моче требуют дальнейшей разработки.

Лечение и профилактика. Диэтилкарбамазин вызывает гибель микрофиля­рий, но не действует на взрослых гельминтов. Препарат следует использовать с большой осторожностью, так как быстрая деструкция паразитов может вы­звать тяжелую аллергическую реакцию. При поражениях глаз это может при­вести к дальнейшему их прогрессированию. Начальная доза для взрослых состав­ляет 50 мг внутрь. Она повышается до 50 мг 3 раза в сутки на второй день, до 100 мг 3 раза в сутки на третий день и наконец по 200 мг 3 раза в сутки в тече­ние последующих 7 дней. Для купирования аллергических реакций могут быть использованы антигистаминные препараты или в редких случаях кортикостерои­ды. При реакции со стороны глаз следует применить препараты, расширяющие зрачки, и провести местное лечение стероидами.

Взрослых гельминтов можно удалять путем иссечения узлов на голове и шее, процедуры, целесообразной для предупреждения осложнений со стороны органа зрения. Химиотерапия сурамином также способствует удалению взрослых гель­минтов из организма. Особенности применения и сведения о токсичности этого препарата представлены в гл. 156. Дозу 0,1 г вводят внутривенно для определе­ния идиосинкразии к препарату, затем вводят по 1 г внутривенно 1 раз в неделю, всего ца курс назначают до 5—6 доз.

Ивермектин, макроциклический антибиотик, является несколько более эф­фективным препаратом против микрофилярий, и при его применении, по-видимо­му, не возникает тяжелых аллергических реакций, наблюдаемых при лечении диэтилкарбамазином. Хотя для установления оптимальной его дозировки необходи­мы дальнейшие исследования, можно предположить, что этот препарат целесооб­разно использовать в программах массового лечения.

Химиопрофилактика не рекомендуется, а личная профилактика заключается в использовании защитной одежды. Можно использовать инсектициды, прово­дить массовую терапию и удаление узлов, но эти меры недостаточно эффек­тивны. Широкомасштабные мероприятия по борьбе с инвазией на западе Афри­ки, включавшие распыление инсектицидов с самолетов и вертолетов, были бо­лее удачными.

 

Лоаоз

 

Эта форма филяриатоза вызывается Loa loa и распространена на западе и в центральных районах Африки. Переносчиками служат слепни рода Chrysops. Продолжительность жизни взрослых гельминтов, как и других видов филярий, от 10 до 15 лет. Попадая в организм человека, гельминты мигрируют в подкожные ткани, к месту своей локализации, приводя к развитию аллергических воспали­тельных реакций, калабарской опухоли — отличительного признака болезни. Иногда взрослые особи паразитируют под конъюнктивой глаз, вызывая интенсив­ное слезотечение, боль и беспокойство больного. Вместе с тем эта инвазия может протекать совершенно бессимптомно. Имеются сообщения о связи между лоаозом и нефротическим синдромом, а также эндомиокардиальным фиброзом; эти ос­ложнения возникают, как полагают, в результате аутоиммунных реакций. Диаг­ностика основана на обнаружении взрослого паразита или путем выявления характерных, имеющих чехлик микрофилярий в периферической крови в дневное время. Однако часто микрофилярий могут быть и не обнаружены. В этих случаях обычно отмечаются эозинофилия и положительная реакция связывания компле­мента. Лечение больных осуществляют диэтилкарбамазином в течение 2—3 нед по схеме, описанной для онхоцеркоза. Препарат вызывает гибель как взрослых гельминтов, так и микрофилярий. Его следует применять с большой осторожно­стью, так как он может привести к развитию тяжелого менингоэнцефалита у больных с интенсивной микрофиляриемией; как полагают, это является следствием аллергической реакции на погибших или погибающих паразитов. Препарат на­значают также в качестве химиопрофилактического средства в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней каждый месяц.

 

Мансонеллезы

 

Mansonelliasis perstans. Возбудитель — Mansonella perstans (Dipetalonema perstans, Acanthocheilonema perstans); районы распространения—тропические зоны Африки и Латинской Америки. Гельминтоз поражает человека и многих приматов. Взрослые гельминты обитают в капсулах в подсерозных тканях пери­карда, плевры и брюшины, в частности в брыжейке. Микрофилярий, не имею­щие чехлика, могут быть обнаружены в периферической крови в течение всего дня. Длина тела гельминта около 200 мкм, в хвостовой части имеется 4—6 ядер. Передача возбудителя осуществляется кровососущими мокрецами рода Culicoides. В большинстве случаев инвазия протекает бессимптомно, и ее основное значение заключается в том, что мансонеллез может быть спутан с другими, более серьезными формами филяриатозов. Однако у некоторых больных отме­чаются лихорадка, зуд, калабарская опухоль, рожистоподобные высыпания и абдоминальные боли. Хотя микрофилярий часто обнаруживают в спинномозго­вой жидкости, поражения нервной системы встречаются редко. Часто отмечается периферическая эозинофилия, однако реакция связывания комплемента на филяриатозы, как правило, бывает отрицательной. Диагностика основана на обнару­жении характерных микрофилярий в периферической крови. Эффективность ди­этилкарбамазина не установлена.

Mansonelliasis streptocerca. Возбудитель — Mansonella streptocerca (Dipe­talonema streptocerca); район распространения—экваториальная Африка; гель­минтоз поражает человека и шимпанзе. Возбудитель паразитирует в коже и под­кожных тканях, передается, подобно М. perstans, мокрецами. Микрофилярий обитают в дермальном коллагене, где они вызывают лимфоцитарную и эозино­фильную воспалительные реакции, фиброз, расширение лимфатических сосудов, зуд, гипопигментацию кожи и папулезную сыпь. Диагностика основана на вы­делении непериодических микрофилярий из срезов кожи по методике, описанной выше для онхоцеркоза. Микрофилярий без чехлика имеют изогнутый хвост с ядрами. Для лечения с успехом используется диэтилкарбамазин, назначаемый по схеме, описанной выше при вухерериозе. Лечение часто провоцирует реакцию, сходную с реакцией Маззотти, описанной при онхоцеркозе.

Mansonelliasis ozzardi. Возбудителем является Mansonella ozzardi; район распространения — тропическая зона Латинской Америки и Карибского бассейна. Взрослые особи паразитируют в мезентериальной и висцеральной жировой ткани человека. Передача вобудителя осуществляется мошками рода Simulium и мо­крецами рода Culicoides. Непереодические микрофилярий выделяются в перифе­рическую кровь, где могут быть идентифицированы на основании отсутствия у них чехлика или хвостовых ядер. В ряде случаев их можно обнаружить также в срезах кожи, что приводит к затруднениям при попытках дифференци­ровать этот вид мансонеллеза от онхоцеркоза.

Как правило, инвазия протекает бессимптомно, однако имеются публикации о случаях развития у больных лихорадки, зуда, лимфаденопатии, гидроцеле, а также хронического артрита. Данные об эффективности лечения диэтилкарбамазином противоречивы.

 

Дирофиляриоз

 

Возбудителем является Dirofilaria immitis, паразитирующая в правом же­лудочке сердца и легочных артериях у собак и выделяющая микрофилярий в периферическую кровь. Передается несколькими видами комаров. Увеличивается число сообщений о случаях заражения людей, в частности на востоке и юге США, в долине Миссисипи и Калифорнии. Гельминты не достигают половой зрелости у людей, и, следовательно, микрофиляриемия отсутствует. Хотя локализация гель­минта в сердце была отмечена при аутопси-и, в большинстве случаев инвазия у людей представляется в виде четко отграниченных легочных узлов, образующихся в результате эмболического инфаркта незрелым гельминтом. Инвазия в боль­шинстве случаев протекает бессимптомно, вместе с тем при рентгенографии легких обнаруживается дефект округлой «монетовидной» формы размером 2 см или менее в диаметре. Реже больные жалуются на кашель и боли в груди, кровохарканье, лихорадку, озноб или миалгии. Диагноз обычно устанавливается при микроскопическом исследовании удаленных легочных узлов. Эозинофилия слабая или отсутствует, а серологические тесты бесполезны.

В редких случаях возможно заражение людей другими видами дирофилярий, которые вызывают образование подкожных эозинофильных гранулем на веках, туловище или конечностях.

Узлы размером 1—2 см в диаметре могут быть болезненными или не вызы­вать болевых ощущений. На юге США чаще всего встречаются инвазии, вызы­ваемые D. tenuis, паразитами енотов. Узлы удаляют хирургическим путем.