 |
|
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его осложнений, а затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой же, как и предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе «обоснование предварительного диагноза» субъективные и объективные данные, а лишь сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать сведения, полученные при дополнительном исследовании и использовать их для уточнения и подтверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в достоверности диагноза, куратор приводит возможные варианты и предлагает соответствующие рекомендации по дальнейшей диагностике.
ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
В план лечения включаются:
Система мероприятий по лечению основного заболевания (ликвидация опухолевого процесса она продолжает действовать, лечение основного заболевания, лечение возникших осложнений, коррекция общих изменений в организме, вызванных болезнью и ее осложнениями).
Особенностью лечения больных в хирургической клинике является необходимость применения для этого оперативного вмешательства. Планируя его, рассматриваются показания и противопоказания, определяются цели операции, выбирается способ и объем ее технического выполнения (срок выполнения, подготовка больного, обезболивание, доступ, вид вмешательства, ведение раннего послеоперационного и реабилитационного периодов). Важно, чтобы бы больной был подготовлен к радикальному лечению в полном объёме и мог его перенести. В противном случае лучше продлить предоперационную подготовку или применить многоэтапную терапию. Вероятна ситуация, когда диагноз неясен и операция является диагностическим и одновременно лечебным мероприятием. В этом случае предусматриваются возможные варианты болезни и соответственно рассчитывается несколько способов лечения (например, при раке желудка — субтотальная резекция, гастрэктомия, паллиативное вмешательство). Ошибочно в каждой болезни искать показания к оперативному лечению. Операция — это крайняя мера, которая применяется только тогда, когда исчерпаны или бесперспективны все другие методы лечения. Поэтому в практике лечения хирургического больного используется, и довольно часто, консервативная терапия, включающая в себя применение медикаментозных средств, физиотерапию, эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства, иммунотерапию и т.п. Таким образом, лечение больного в хирургической клинике является комплексным, а операция представляет лишь один из этапов его.
Количество лечебных назначений должно быть строго необходимым, каждое из них, включая операцию, не должно быть опаснее болезни, а поэтому требует чёткой аргументации при назначении. Любое лечение и методы его планируются на данный момент и на перспективу. Цель его — максимальная коррекция патологических изменений, а при невозможности полного восстановления утраченных функций — помощь в приспособлении к новым условиям.
ПРОГНОЗ
Заканчивается работа с больным, собраны, изучены и обобщены все необходимые сведения о нем, по принятой программе проводится лечение. Динамика развития симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении процесса. В этот момент есть все основания высказать свое мнение о том, что ждет больного в будущем, то есть о прогнозе. Причем мнение это должно быть аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при работе с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.
В «прогнозе для выздоровления» необходимо ответить на следующие вопросы: удастся ли ликвидировать имеющееся у пациента заболевание, будет излечение полным или частичных и какие изменения в органах останутся после выздоровления (анатомические и функциональные). Это позволит так же сделать заключение и о прогнозе для жизни и пятилетней выживаемости. Если непосредственной угрозы для жизни нет, то возникает необходимость определить возможность для больного трудиться, выполнять умственную и физическую работу, допустимую при этом нагрузку и ориентировочные сроки начала трудовой деятельности. «Трудовой прогноз» необходим и для лиц пенсионного возраста, так как у каждого человека сохраняется трудоспособность соответственно возрастным пределам. При составлении прогноза учитываются пол и возраст, характер и длительность основного заболевания, и степень вызванных им изменений, сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения у данного пациента, динамика процесса.
Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным, но даже в самых бесперспективных ситуациях надо искать шансы, если не для выздоровления, то хотя бы для улучшения состояния больного или продления его жизни на фоне симптоматического или поддерживающего лечения и максимально возможной (пусть даже временной) трудовой реабилитации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
История болезни заканчивается списком последних литературных источников, проработанных в ходе исследования больного. Указываются инициалы и фамилии авторов, название работы (если она входит в сборник или журнал — то их название), место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные страницы. Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям авторов.
Какую же литературу следует использовать, чтобы без лишних затрат времени и в полном объеме получить необходимую информацию? Вначале для определения характера заболевания у курируемого больного лучше поискать необходимые сведения в учебнике хирургии или онкологии. Можно воспользоваться справочником по хирургии и лекционным материалом. Уточнив характер болезни, следует для ее углубленного изучения прочитать монографию, соответствующий раздел руководства, журнальную статью и т.п. Справочная литература понадобится при разработке и интерпретации методов обследования. Основные работы по нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в методических руководствах, имеющихся на кафедре.
ПРИЛОЖЕНИ 1.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
| Группировку по стадиям рекомендуется проводить отдельно для каждого гистологического типа карциномы | |||
| Сосочковая и фолликулярная карцинома | |||
| Больные до 45 лет | |||
| Стадия I | Любая Т | Любая N | МО |
| Стадия II | Любая Т | Любая N | М1 |
| Больные от 45 лет и старше | |||
| Стадия I | Т1а,Т1Ь | N0 | МО |
| Стадия II | Т2 | N0 | МО |
| Стадия III | ТЗ | N0 | МО |
| Т1.Т2, ТЗ | N1a | МО | |
| Стадия IVA | Т1,Т2, ТЗ | N1b | МО |
| Т4а | N0, N1 | МО | |
| Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
| Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
| Медуллярная карцинома | |||
| Стадия I | Т1а,Т1Ь | N0 | МО |
| Стадия II | Т2.ТЗ | N0 | МО |
| Стадия III | Т1,Т2, ТЗ | N1a | МО |
| Стадия IVA | Т1.Т2, ТЗ | N1b | МО |
| Т4а | Любая N | МО | |
| Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
| Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
| Анапластическая карцинома* | |||
| Стадия IVA | Т4а | Любая N | МО |
| Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
| Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
*Все анапластические карциномы относят к стадии IV.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C73-C75): Злокачественное новообразование щитовидной железы и др.эндокринных желез
Код: C73
Название: Злокачественное новообразование щитовидной железы
ПИЩЕВОД
TNM стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
| Стадия IА | Т1 | N0 | МО |
| Стадия IB | Т2 | N0 | МО |
| Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
| Стадия IIB | Т1.Т2 | N1 | МО |
| Стадия IIIА | Т4а | N0 | МО |
| ТЗ | N1 | МО | |
| Т1.Т2 | N2 | МО | |
| Стадия IIB | ТЗ | N2 | МО |
| Стадия IIIC | Т4а | N1, N2 | МО |
| Т4Ь | Любая N | МО | |
| Любая Т | N3 | МО | |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
Прогностические группы
| Плоскоклеточный рак | |||||
| Т | N | М | Степень злокаче- ственности (G) | Локализация* | |
| Группа 0 | Tis | Любая | |||
| ГруппаIA | 1.Х | Любая | |||
| Г руппаIB | 2,3 | Любая | |||
| 2,3 | 1,Х | Нижняя, X | |||
| Группа НА | 2,3 | 1,Х | Верхняя, | ||
| Средняя | |||||
| 2,3 | 2,3 | Нижняя, X | |||
| Группа НВ | 2,3 | 2,3 | Верхняя, | ||
| средняя | |||||
| 1,2 | Любая | Любая | |||
| Группа ША | 1,2 | Любая | Любая | ||
| Любая | Любая | ||||
| 4а | Любая | Любая | |||
| Группа ШВ | Любая | Любая | |||
| Группа ШС | 4а | 1,2 | Любая | Любая | |
| 4Ь | Любая | Любая | Любая | ||
| Любая | Любая | Любая | |||
| Группа IV | Любая | Любая | Любая | Любая |
*Нижняя, средняя и верхняя локализации относятся к грудной части пищевода
Аденокарцинома
| Т | N | М | Степень злокачественности (G) | |
| Группа 0 | Tis | |||
| Группа IA | 1,2, X | |||
| Группа IB | ||||
| 1,2, X | ||||
| Группа НА | ||||
| Группа НВ | Любая | |||
| 1,2 | Любая | |||
| Группа IIIA | 1,2 | Любая | ||
| Любая | ||||
| 4а | Любая | |||
| Группа IIIB | Любая | |||
| Группа IIIC | 4а | 1,2 | Любая | |
| 4Ь | Любая | Любая | ||
| Любая | Любая | |||
| Группа IV | Любая | Любая | Любая |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15-C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C15
Название: Злокачественное новообразование пищевода
C15.0 шейного отдела
C15.1 грудного отдела
C15.2 абдоминального отдела
C15.3 верхней третьи
C15.4 средней третьи
C15.5 нижней третьи
C15.8 поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
C15.9 неутонченное
ЖЕЛУДОК
TNM стадии
| Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
| Стадия IA | Т1 | N0 | МО |
| Стадия IB | Т2 | N0 | МО |
| Т1 | N1 | МО | |
| Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
| Т2 | N1 | МО | |
| Т1 | N2 | МО | |
| Стадия IIВ | Т4а | N0 | МО |
| ТЗ | N1 | МО | |
| Т2 | N2 | МО | |
| Т1 | N3 | МО | |
| Стадия IIIA | Т4а | N1 | МО |
| ТЗ | N2 | МО | |
| Т2 | N3 | МО | |
| Стадия IIIB | Т4Ь | N0, N1 | МО |
| Т4а | N2 | МО | |
| ТЗ | N3 | МО | |
| Стадия IIIC | Т4а | N3 | МО |
| Т4Ь | N2, N3 | МО | |
| Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C16
Название: Злокачественное новообразование желудка
C16.0 кардии желудка
C16.1 дна желудка
C16.2 тела желудка
C16.3 преддверия привратника
C16.4 привратника
C16.5 малой кривизны желудка неуточненной части
C16.6 большой кривизны желудка неуточненной части
C16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C16.9 желудка неуточненной локализации