Главная | Обратная связь

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание со­единительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространен­ными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распро­страненного синдрома Рейно. Это определение болезни, данное В.А.Насо-

новой (1989), хорошо отражает существо ССД — фиброзную «трансфор­мацию» соединительной ткани, являющейся «каркасом» внутренних орга­нов, составным элементом кожи и кровеносных сосудов. Подобное без­удержное развитие фиброза связано с избыточным коллагенообразовани-ем в связи с нарушением функционирования фибробластов.

Этиология.В настоящее время придается значение вирусам, так как имеются косвенные свидетельства их роли в возникновении ССД: обнару­жены вирусоподобные включения в пораженных тканях и повышенные титры антивирусных антител. Установлена семейно-генетическая предрас­положенность к ССД, так как у родственников больных обнаруживают из­менения белкового обмена в виде гипергаммаглобулинемии, синдром Рейно, а иногда и ССД.

К неблагоприятным факторам, способствующим проявлению болезни и ее обострениям, следует отнести охлаждение, травмы, нарушение нейро-эндокринных функций, профессиональный фактор в виде вибрации.

Болезнь в 8— 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Патогенез.Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) происходит повреждение РНК и ДНК в фибробластах, что повышает синтез коллагена из проколлагена. Это ак­тивирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов ос­новного вещества соединительной ткани. В результате развиваются фиб-розно-склеротические изменения соединительной ткани. Параллельно происходит дисрегуляция иммунного ответа организма на внедрение виру­са, что проявляется гиперпродукцией антител к собственным тканям (ау-тоантитела). Затем формируются иммунные комплексы, оседающие в мик­роцирку ляторном русле и внутренних органах, что приводит к развитию иммунного воспаления, однако выраженность иммунных и аутоиммунных нарушений при ССД не столь велика, как при СКВ.

Фиброзно-склеротические изменения соединительной ткани, пора­жение сосудов и внутренних органов (на основе иммунного воспаления) обусловливают многообразие клинических проявлений заболевания (схема 29).

Классификация.В нашей стране принята рабочая классификация ССД, учитывающая характер течения, стадию развития болезни и клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем (табл. 20).

Таблица 20. Рабочая клиническая классификация системной склеродермии

 

 

 

Характер течения	Стадия	Клипико-морфологическая
кожи и периферических сосудов	опорно-двигателыюго аппарата	сердца
Быстро про­грессирующее Хроническое	I (начальная) II (генерализован­ная) III (терминальная)	«Плотный отек», индурация, гипер­пигментация, телеангиэктазия, синдром Рейно	Артралгия, полиартрит, псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз	Миокардио-дистрофия, кардиосклероз, порок сердца (чаще недоста­точность)

Клинические формы: I. Типичная форма (с характерным поражением кожи).

Схема 29. Патогенез системной склеродермии

 

В последние годы стали выделять «пресклеродермию», «диффузную кожную склеродермию», «ограниченную (лимитированную) склеродер­мию», включающую синдром CREST (об этом синдроме будет сказано ниже), и «склеродерму без склеродермии» (этот вариант весьма редок — не более 5 % всех больных с ССД).

Для хронического течения (наиболее частого при ССД) характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные ими трофические расстройства, что является единствен-

характеристика поражений

пищеварительной системы

нервной системы

 

Интерстициальная пневмония, склероз, адгезивный плеврит

Эзофагит, дуоденит,

спруподобный

синдром

Истинная склеродер-
мическая почка,

хронический диф­фузный гломеруло-нефрит, очаговый гломерулонефрит

Полиневрит, нейропсихические расстройства, вегетативные сдвиги

II. Атипичные формы: с очаговым поражением кожи, преимущественно висцеральная, суставная, мышечная, сосудистая.

ным проявлением заболевания в течение многих лет. В дальнейшем присо­единяется уплотнение кожи и периартикулярных тканей с образованием остеолиза и медленно прогрессирующие склеротические изменения внут­ренних органов (пищевода, сердца, легких).

Быстро прогрессирующее течение характеризуется тяжелыми фиброз­ными периферическими и висцеральными поражениями уже в первый год болезни и нередким поражением почек по типу истинной склеродермичес-кой почки (что является наиболее частой причиной смерти больных).

Учитывая прогрессирующий характер болезни, для оценки эволюции и степени нарастания патологического процесса выделяют три стадии течения:

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные из­менения при подостром и вазоспастические — при хроническом течении.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и полисис­темность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротичес­ких, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Клиническая картина.Болезнь отличается полиморфностью и поли-синдромностью, отражая генерализованный характер заболевания в целом. Практически нет органа или системы, которые не могли бы быть вовлечены в патологический процесс.

На I этапе диагностического поиска получают информацию, на основании которой можно составить представление о диагнозе и варианте начала болезни, характере течения процесса, вовлечении в патологичес­кий процесс различных органов, проводимом ранее лечении и его эффек­тивности, а также осложнениях.

Чаще болезнь начинается с поражения кожи, затем постепенно присо­единяется поражение органов (типичная форма); в других случаях (ати­пичная форма) в клинической картине с самого начала доминирует пора­жение внутренних органов при минимальных кожных проявлениях, что затрудняет диагностику. По мере течения болезни можно составить пред­ставление о характере течения (острое, подострое, хроническое).

Жалобы больных при вовлечении в патологический процесс внутрен­них органов соответствуют субъективным симптомам при том или ином их поражении (плеврит, артрит, синдром Рейно, дуоденит и пр.). Вместе с тем больные могут предъявлять жалобы, наиболее часто встречающиеся именно при ССД: затруднение глотания и поперхивания при глотании (в результате поражения верхней части пищевода). Вазоспастические нару­шения при синдроме Рейно не ограничиваются пальцами рук, а распро­страняются на кисти, стопы, нередко больные испытывают чувство онеме­ния в области губ, какой-либо части лица, кончика языка. Предъявляются жалобы на сухость слизистой оболочки рта, конъюнктивы, невозможность плакать («нет слез»). Поражение кожи лица проявляется ощущением «стянутости» кожи и рта (трудно of крыть рот). Как правило, температура тела не повышена. Похудание (иногда значительное) отмечается обычно при прогрессировании и генерализации болезни.

Проводившаяся ранее терапия: кортикостероиды (длительность, дозы), а также другие средства (D-пеницилламин, аминохинолиновые производные, нестероидные противовоспалительные препараты, физиоле­чение) — позволяет косвенно судить о характере течения и остроте про­цесса.

После I этапа (при длительном течении болезни) можно сделать оп­ределенное заключение о диагнозе. Сделать это в самом начале бывает крайне трудно, так как проявления ССД существенно напоминают другие заболевания из группы диффузных заболеваний соединительной ткани (СКВ, РА, ДМ), а при моно(олиго)синдромности — другие заболевания, характеризующиеся поражением лишь одного органа (сердце, легкие и пр.).

На II этапе диагностического поиска получают данные, свидетель­ствующие о поражении органов и систем и их функциональной недоста­точности. При развернутой клинической картине болезни поражение кожи наблюдается у подавляющего большинства больных и выражается в пос­ледовательном развитии отека, индурации, а затем атрофии (с преимуще­ственной локализацией на лице и кистях). Возможны также трофические изменения кожи в виде депигментации, подчеркнутого сосудистого рисун­ка и телеангиэктазий. Поражение слизистой оболочек выражается в повы­шенной сухости. На коже могут появляться изъязвления, гнойничковая сыпь; волосы выпадают, ногти деформируются. В конечной стадии болез­ни кожа лица становится плотной, не берется в складку, лицо амимично, маскообразно. Характерная форма рта: губы тонкие, собраны в нерас-правляющиеся складки, постепенно теряется способность широко раскры­вать рот (симптом «кисета»).

Вазоспастические изменения при синдроме Рейно в виде побеления кожной поверхности отмечаются в области лица, губ, кистей и стоп.

Изменение суставов проявляется в их дефигурации за счет преиму­щественного поражения периартикулярных тканей, а также истинного склеродермического полиартрита с преобладанием экссудативно-пролифе-ративных или фиброзно-индуративных изменений. Характерно развитие «склеродермической кисти»: укорочение пальцев (вследствие остеолиза ногтевых фаланг), истончение их кончиков, деформация ногтей, легкие сгибательные контрактуры. Такую кисть сравнивают с птичьей лапой (склеродактилия).

Поражение мышц, морфологически представляя собой фиброзный интерстициальный миозит или миозит с дистрофическими и некротически­ми изменениями, выражается в миастеническом синдроме, атрофии, уменьшении мышечной массы и нарушении движений. В мышцах возмож­ны болезненные уплотнения (кальцинаты). Особенно часто отложения солей кальция наблюдаются в мягких тканях пальцев рук.

Поражение пищеварительного тракта: эзофагит, дуоденит, синдром нарушенного всасывания или упорные запоры — в основном выявляется на I и III этапах диагностического поиска.

Поражение органов дыхания выражается в виде пневмонита, протека­ющего остро или хронически, вяло. Физикальные данные крайне скудны, в выраженных случаях выявляют только эмфизему легких. Значительно большую информацию дает рентгенологическое исследование, оказываю­щее существенную помощь и при выявлении двустороннего базального пнёвмосклероза, характерного для ССД.

При выраженном пневмосклерозе и длительном его существовании развивается легочная гипертензия, приводящая вначале к гипертрофии правого желудочка, а затем к его недостаточности. Легочная гипертензия проявляет себя цианозом, акцентом II тона во втором межреберье слева от грудины, одышкой, резким снижением толерантности к физической на-

грузке, резким усилением пульсации в эпигастрии (обусловленной гипер­трофией правого желудочка).

Поражение сердца занимает основное место среди висцеральных про­явлений ССД как по частоте, так и по влиянию на исход болезни. Для ССД характерен так называемый первичный кардиосклероз, не связанный с предшествующими некротическими или воспалительными изменениями миокарда. Отмечают увеличение сердца (иногда значительное), а также нарушения сердечного ритма в виде экстрасистолии или мерцательной аритмии. Поражение эндокарда приводит к развитию порока сердца, практически всегда — митральной недостаточности. Сочетание кардио­склероза и митральной недостаточности может обусловить в ряде случаев развитие сердечной недостаточности со всеми характерными ее признака­ми. Перикардит при ССД наблюдается редко и протекает чаще как сухой.

Поражение мелких сосудов — «склеродермическая ангиопатия» — проявляется в виде вазомоторных нарушений (синдром Рейно), в выра­женных случаях приводит к кровоизлияниям, некрозу тканей пальцев, те-леангиэктазиям.

Поражение почек при ССД обусловлено патологией сосудов и проявля­ется в виде очагового или диффузного гломерулонефрита. При поражении почек в виде изолированной патологии мочевого осадка физикальное иссле­дование не выявляет никаких существенных патологических признаков. Диффузный гломерулонефрит с формированием АГ приводит к увеличению левого желудочка, акценту II тона во втором межреберье справа от грудины.

В основе поражения ЦП С лежат сосудистые, дистрофические и фиб­розные изменения, проявляющиеся симптоматикой полиневрита с наруше­нием рефлексов и чувствительности.

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность поражения с преимущественным поражением кожи и ее дериватов. Степень выявлен­ных изменений весьма различная — от субклинических до значительно выраженных. Возможность постановки диагноза ССД при преимущест­венном поражении кожи более высокая, чем в случаях преобладания вис­церальных поражений. В последнем случае имеются предпосылки для диагностических ошибок, если на первый план выступает поражение како­го-нибудь одного органа (почки, сердце).

На III этапе диагностического поиска возможно: 1) определить степень активности процесса; 2) уточнить выраженность поражения внут­ренних органов; 3) провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями из группы хронических диффузных поражений соедини­тельной ткани.

В определении степени активности наибольшее значение имеют неспе-цифические острофазовые показатели, к которым относятся: а) диспро-теинемия с повышением уровня осг- и у-глобулинов; 6) появление СРВ; в) увеличение содержания фибриногена; г) повышение СОЭ.

О наличии и выраженности иммунных нарушений можно судить по обнаружению ревматоидного фактора (выявляется в 40 —50 % случаев), антинуклеарных антител (в 30 —90 %), LE-клеток (в 2 —7 %). В отличие от СКВ все эти показатели при СКД выявляются в значительно меньшем титре и реже.

В настоящее время диагностическое значение придается так называе­мым склеродермическим антителам: антитело Scl-70 и антитело к центро­мере (центромера является элементом хромосомы).

Из прочих показателей, указывающих на нарушение обмена коллаге­на, следует отметить увеличение содержания оксипролина в моче и крови.

При поражении почек наблюдается выраженная в той или иной степе­ни протеинурия в сочетании с минимальными изменениями мочевого осад­ка (микрогематурия, цилиндрурия). При «истинной склеродермической почке» (развитие некрозов почечной ткани вследствие поражения почеч­ных сосудов) может возникнуть острая почечная недостаточность с увели­чением содержания в крови мочевины и креатинина. В целом же при ССД отмечается диссоциация между выявляемыми при пункционной биопсии выраженными морфологическими изменениями почечной ткани и сосудов и сравнительно умеренными клиническими (в том числе лабораторными) проявлениями поражения почек. Если вследствие поражения почек разви­вается А Г, то отмечаются изменения глазного дна (сужение артерий и рас­ширение вен).

При поражении сердца на ЭКГ — неспецифические изменения конеч­ной части желудочкового комплекса (снижение амплитуды и инверсия зубца Г), иногда нарушения внутриже луд очковой проводимости. Рентге­нологически определяется увеличение сердца. Рентгенография помогает обнаружить кальцинацию мышц и мягких тканей пальцев кисти, а также дифференцировать изменения суставов при ССД от изменений при РА (при ССД не выявляются эрозии суставных поверхностей). В 60 — 70 % случаев на рентгенограмме отмечается поражение пищеварительного трак­та, особенно пищевода и кишечника. Изменения пищевода выражаются в виде диффузного его расширения в сочетании с сужением в нижней трети, ослаблением перистальтики и некоторой ригидностью стенок.

При биопсии кожи, синовиальной оболочки и мышц выявляются ха­рактерные для ССД фиброзные изменения, а также изменение сосудов. Однако данные морфологического исследования не оказывают решающего значения в постановке диагноза.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении «больших» и «малых» диагностических критериев.

«Большие» критерии:

• проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотне­
ние и индурация кожи пальцев и кожи проксимально от пястно-фа-
ланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затраги­
вать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).

«М алые» критерии:

• склеродактилия — перечисленные выше кожные изменения, огра­
ниченные вовлечением в патологический процесс пальцев;

• рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев;

• двусторонний базальный легочный фиброз.

У больного ССД должен быть либо главный критерий («большой»), либо по крайней мере два из «малых» критерия. Наиболее типично для ССД сочетание кальциноза, синдрома Рейно, эзофагита, склеродактилии и телеангиэктазий (синдром CREST — по первым буквам английских на­именований перечисленных симптомов).

Диагностика ССД на ранних стадиях болезни основывается на нали­чии «триады» первоначальных признаков (появляющихся наиболее

18-540

рано): синдром Рейно + суставной синдром (чаще полиартралгии) + плот­ный отек кожи. Существенно реже в ранней стадии обнаруживается одна из висцеральных локализаций процесса.

Значительные трудности в диагностике ССД наблюдаются при отсут­ствии характерного кожного синдрома у больных с выраженной полисин-дромной висцеральной патологией (так называемая ССД без склеродер­мии). В этих случаях существенную помощь оказывает рентгенологичес­кое исследование, выявляющее нарушение моторики пищевода и его рас­ширение, дилатацию двенадцатиперстной кишки и толстой кишки.

Дифференциальная диагностика.ССД следует дифференцировать от целого ряда заболеваний и прежде всего от других диффузных заболе­ваний соединительной ткани, а также болезней, клиническая картина ко­торых весьма сходна с клинической картиной поражения какого-либо ор­гана при ССД (при условии доминирования поражения этого органа). На­пример, при склеродермическом поражении сердца — с атеросклеротичес-ким кардиосклерозом, ревмокардитом, неспецифическим миокардитом; при легочном поражении — с хронической пневмонией, туберкулезом, профессиональными заболеваниями легких (пневмокониоз); при пораже­нии пищевода следует исключить рак пищевода.

Основой для такой дифференциации являются типичные для ССД признаки.

• Преобладание своеобразных кожных поражений в сочетании с син­
дромом Рейно и нерезко выраженными лабораторными данными
при ССД в отличие от кожных поражений при СКВ, сочетающихся
с более высокой активностью патологического процесса (по данным
лабораторных исследований).

• В отличие от СКВ при ССД поражение внутренних органов не со­
четается с признаками выраженных иммунных нарушений (АНФ,
РФ; антитела к ДНК встречаются в меньшем титре, частота обнару­
жения и количество LE-клеток также невелики).

• Суставной синдром при ССД в отличие от РА сочетается с мышеч­
ными контрактурами, отложением кальция в мягких тканях и мыш­
цах, фиброзными анкилозами, остеолизом концевых фаланг. Де­
структивные изменения костной ткани при СКД отсутствуют, пре­
обладает поражение периартикулярных тканей.

• Поражение сердца при ССД в отличие от ИБС не сопровождается
ангинозными болями, на ЭКГ отсутствуют признаки перенесенного
инфаркта миокарда. В отличие от ревматического поражения серд­
ца при ССД никогда не развиваются стенозы (митральный, устья
аорты), обычно имеется умеренно выраженная изолированная мит­
ральная недостаточность.

• Доминирующее поражение какой-либо системы или органа при
ССД всегда сочетается с кожными и мышечными поражениями, а
также синдромом Рейно, тогда как при других заболеваниях (хро­
ническая пневмония, атеросклеротический кардиосклероз, хрони­
ческий энтероколит, язвенная болезнь), от которых приходится
дифференцировать ССД, в клинической картине отмечается «моно-
синдромность».

• При ССД доминируют кожные поражения и синдром Рейно, тогда
как при ДМ на первый план выступает поражение мышц в сочета-

нии со своеобразным параорбитальным отеком лилового цвета (симптом очков).

• Кортикостероиды при ССД не дают такого разительного положи­
тельного эффекта, как при СКВ.

В ряде случаев, когда ССД проявляется суставным, кожным и асте-новегетативным синдромами, лишь длительное динамическое наблюдение позволяет поставить правильный диагноз.

Формулировка развернутого клинического диагнозаучитывает руб­рики, приведенные в рабочей классификации; диагноз должен отражать: 1) характер течения; 2) стадию; 3) клинико-морфологическую характе­ристику поражения органов и систем организма с указанием стадии функ­циональной недостаточности (например, при пневмосклерозе — стадию легочной недостаточности, при поражении почек — стадию почечной не­достаточности и пр.).

Лечение.Терапия при ССД должна быть комплексной и учитывать следующие аспекты:

1) воздействие на фиброзообразование; 2) иммуносупрессия и проти­вовоспалительное действие; 3) воздействие на нарушение микроциркуля­ции; 4) воздействие на локальные проявления болезни.

• Препаратом, разрушающим внутренние связи в молекуле коллаге­
на, а также тормозящим избыточное коллагенообразование, являет­
ся D-пеницилламин. Его назначают при подостром течении (с бы­
стро нарастающими индуративными изменениями кожи, явлениями
прогрессирующего генерализованного фиброза) по 150 — 200 мг/сут в
течение 2 нед; затем дозу повышают каждые 2 нед на 300 мг до мак­
симальной 1500 — 1800 мг. В максимальной дозе препарат принима­
ют в течение 2 мес. Затем вновь постепенно снижают дозу до под­
держивающей (300 — 600 мг/сут), которую назначают на 2 — 3 года.

Если лечение D-пеницилламином осложняется кожными высыпания­ми, то дозу препарата уменьшают и дополнительно назначают преднизо-лон (10 — 15 мг/сут). При лечении D-пеницилламином необходимо сле­дить за анализами мочи, так как на б—12-м месяце от начала лечения может появиться протеинурия (при ее нарастании до 0,2 r/сут препарат отменяют).

Колхицин также влияет на метаболизм коллагена. Начальная доза — 0,5 мг/сут, постепенно ее повышают до 10 мг в неделю (препарат можно принимать 1V2 — 4 года).

При выраженных кожных поражениях показана ферментотерапия — лидаза в виде подкожных инъекций вблизи пораженных участков или электрофорез с этим препаратом.

• При ССД с висцеральными поражениями целесообразно назначить
иммуносупрессивные средства — кортикостероиды и цитостатики.
При остром (подостром) течении (активный суставной синдром,
пневмонит, гломерулонефрит и другие поражения органов с иммун­
ными сдвигами) назначают преднизолон по 20 — 30 мг/сут (до до­
стижения терапевтического эффекта), затем постепенно снижают
дозу до поддерживающей — 5—10—15 мг/сут. Лечение продолжа­
ется не менее года.

18»

При отсутствии эффекта, выраженном побочном действии, противопо­казаниях (хотя положительный эффект наблюдается) назначают цитостати-ки — азатиоприн в дозе 1 —3 мг на 1 кг массы тела (150 — 200 мг/сут) в те­чение 2 — 3 мес, обычно в сочетании с 15 —20 мг преднизолона в сутки.

При хроническом течении болезни (изолированное кожное пораже­ние) рекомендуется длительное применение аминохинолиновых препара­тов — хингамин (делагил), гидроксихлорохил (плаквенил).

• Для улучшения микроциркуляции назначают сосудорасширяющие
препараты — блокаторы «медленных» кальциевых каналов (вера-
памил по 200 — 240 мг/сут, нифедипин — до 100 мг/сут), ксанти-
нола никотинат (внутрь или в инъекциях), дезагреганты (курантил
по 200 — 300 мг/сут) в виде 2 —4-месячных курсов. В настоящее
время используют также и АПФ для снятия сосудистых спазмов и
предотвращения развития «склеродермической» почки (каптоприл
по 100 — 150 мг/сут, эналаприл по 5—15 мг/сут) под контролем
АД.

• Воздействие на локальные проявления болезни предусматривает
аппликации димексида (в виде 25 — 50 % раствора). В периоды от­
сутствия активности патологического процесса можно рекомендо­
вать ЛФК, массаж.

Прогноз.При ССД прогноз определяется вариантом течения и ста­дией развития. Отмечено, что чем больше времени отделяет развернутую стадию от первых проявлений болезни (в частности, синдрома Рейно), тем благоприятнее прогноз.

Профилактика.К группе «угрожаемых» относят лиц со склонностью к вазоспастическим реакциям, полиартралгиям, а также родственников больных, страдающих различными диффузными заболеваниями соедини­тельной ткани. Такие лица не должны подвергаться воздействию провоци­рующих факторов (охлаждение, вибрация, травматизация, воздействие химических веществ, инфекции и пр.). Больных ССД ставят на диспан­серный учет. Систематически проводимое лечение (в частности, правиль­но подобранная поддерживающая терапия) является лучшим средством профилактики обострений.

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит (ДМ) — системное воспалительное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и кожи; реже отмечается вовлечение в патологический процесс внутренних органов. При отсутствии поражения кожи используют термин «полимиозит».

Сущность заболевания состоит в прогрессирующем тяжелом некроти­ческом миозите с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов конечностей. По мере прогрессирования заболевания мышечная ткань атрофируется и замещается фиброзной. Аналогичные процессы на­блюдаются и в миокарде. В паренхиматозных органах развиваются дис­трофические процессы, в патологический процесс вовлекаются также со­суды мускулатуры, внутренних органов и кожи.

Дерматомиозит — редкое заболевание. Болезни подвержены люди всех возрастных групп — от детей до стариков, но обычно болеют дети до

15 лет и лица зрелого возраста (40 — 60 лет). Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология.Выделяют две формы ДМ — идиопатический и вторичный опухолевый. Этиология идиопатического ДМ неизвестна. Однако извест­ны факторы, способствующие выявлению (а в дальнейшем и обострению) данного заболевания: 1) инсоляция; 2) охлаждение; 3) инфекция (ОРЗ, грипп, ангина и пр.); 4) гормональная .перестройка (климакс, беременность, роды); 5) эмоциональный стресс; 6) физическая травма, хирургическое вме­шательство; 7) сенсибилизация лекарственными препаратами (аминазин, ин­сулин, антибиотики, D-пеницилламин); 8) вакцинация; 9) контакт с эпок­сидными смолами, фоторастворителями; 10) физиотерапевтические проце­дуры.

В развитии ДМ имеет значение, по-видимому, наследственно-генети­ческая предрасположенность (у больных обнаруживается антиген гисто-совместимости В-8).

Опухолевый (вторичный) ДМ составляет 25 % всех случаев заболе­вания и развивается у больных, страдающих злокачественными опухоля­ми. Наиболее часто ДМ возникает при раке легкого, кишечника, предста­тельной железы, яичника, а также при гемобластозах. Появление ДМ у лиц старше 60 лет почти всегда указывает на опухолевое его происхож­дение.

Патогенез.Под влиянием вируса и генетического фактора (при учас­тии предрасполагающих факторов) или опухолевых антигенов происходит нарушение (дисрегуляция) иммунного ответа, выражающееся в дисбалан­се В- и Т-системы лимфоцитов: в организме вырабатываются антитела к скелетным мышцам, происходит сенсибилизация к ним Т-лимфоцитов. Ре­акция антиген — антитело и цитотоксический эффект сенсибилизирован­ных к мышцам Т-лимфоцитов способствуют образованию иммунных ком­плексов и отложению их в мышцах, а также в микроциркуляторном русле различных органов. Элиминация иммунных комплексов приводит к вы­свобождению лизосомных ферментов и развитию иммунного воспаления в мышцах и внутренних органах. При воспалении высвобождаются новые антигены, способствующие дальнейшему образованию иммунных ком­плексов, что ведет к хронизации заболевания и вовлечению в патологичес­кий процесс не пораженных ранее мышц. Патогенез ДМ представлен на схеме 30.

Клиническая картина.Проявления болезни отличаются системнос­тью и полисиндромностью. Основными синдромами являются: 1) мышеч­ный (миозит, мышечные атрофии, кальцификация); 2) кожный (эритема, отек кожи, дерматит, пигментация и депигментация, телеангиэктазии, ги­перкератоз, крапивница); 3) суставной (артралгии, поражение периарти-кулярных тканей, истинные артриты встречаются редко); 4) висцераль­ный (миокардит, кардиосклероз; пневмонит, аспирационные пневмонии, пневмофиброз; желудочно-кишечные кровотечения; «миоглобулинуричес-кая почка» с развитием ОПН; полинейропатии).

Выделяют следующие периоды течения болезни:

I период (начальный) — от нескольких дней до 1 мес и более, про­является только мышечными и(или) кожными признаками;

II период (манифестный) — определяется развернутая картина бо­лезни;

Схема 30. Патогенез дерматомиозита

III период (терминальный) проявляется дистрофическими изменения­ми внутренних органов и признаками выраженной их функциональной не­достаточности; в этом периоде наблюдаются осложнения.

Различают три формы течения болезни:

1) острая: быстро нарастает генерализованное поражение скелетной
мускулатуры, приводящее к полной обездвиженности больного; прогрес­
сирует поражение мышц глоточного кольца и пищевода (дисфагия, диза­
ртрия); быстро развивается поражение внутренних органов (особенно
сердца) с летальным исходом через 2 — 6 мес от начала болезни;

2) подострая: более медленное, постепенное нарастание симптомати­
ки; тяжелое поражение мышц и висцериты появляются через 1 — 2 года;

3) хроническая: длительное циклическое течение; преобладают про­
цессы атрофии и склероза; возможно локальное поражение мышц.

На I этапе диагностического поиска получают сведения о характере начала заболевания: острое (повышение температуры тела до 38 — 39 °С, кожная эритема и боли в мышцах) или постепенное (умеренная слабость, нерезкие миалгии и артралгии, усиливающиеся после физической нагрузки, инсоляции или других неблагоприятных воздействий).

Наиболее характерные жалобы обусловлены мышечными поражения­ми: больные отмечают слабость, не могут самостоятельно сесть или встать, им крайне трудно подниматься по лестнице, нередки боли в мышцах. Мы­шечная слабость и болезненность локализуются симметрично в прокси­мальных отделах конечностей, а также в спине и шее.

При поражении глоточных мышц больные жалуются на поперхивание при глотании, жидкая пища выливается через нос. Носовой оттенок голо­са, охриплость обусловлены поражением мышц гортани.

При поражении кожи больные отмечают стойкое изменение ее окрас­ки в местах, подверженных действию солнца («зона декольте», лицо, кисти), а также на наружных поверхностях бедер и голеней. Характерно появление параорбитального отека лилового цвета (симптом очков). При поражении слизистых оболочек больные жалуются на сухость, жжение в глазах, отсутствие слез («сухой синдром»).

Вовлечение в патологический процесс различных органов проявляет­ся симптомами, свойственными миокардиту, кардиосклерозу, пневмониту, гломерулонефриту, полиневриту, артриту и пр.

Сведения о проводимом лечении позволяют судить об его адекватнос­ти, а косвенно и о характере течения: использование аминохинолиновых препаратов свидетельствует о хроническом течении, применении предни-золона и цитостатиков — о более остром течении болезни.

На II этапе диагностического поиска при развернутой клинической картине болезни прежде всего обращает внимание симметричное поражение мышц: плотные, тестоватые на ощупь, увеличены в объеме, болезненны при пальпации. При поражении мимической мускулатуры отмечается некоторая маскообразность лица. В дальнейшем наблюдается атрофия мышц, особен­но выраженная со стороны плечевого пояса. Поражаются также дыхатель­ные мышцы и диафрагма. При пальпации мышц можно обнаружить локаль­ные уплотнения — кальцинаты, которые располагаются и в подкожной жи­ровой клетчатке. Кальциноз чаще развивается у молодых людей с распро­страненным поражением мышц при переходе острого течения в подострое или хроническое. Нередко отмечается снижение массы тела на 10 — 20 кг.

Поражение кожи не является обязательным для ДМ, но при его на­личии на открытых частях тела отмечаются отек, эритема (в особенности над суставами — так называемая надсуставная, а также в околоногтевых зонах в сочетании с микронекрозами в виде темных точек — синдром Готтрона), капилляриты, петехиальные высыпания, телеангиэктазии. Эритема отличается большой стойкостью, синюшным оттенком, сопро­вождается зудом и шелушением. Типичен симптом очков. Нередко отме­чаются сухость кожи, ломкость ногтей и повышенное выпадение волос.

Довольно часто встречается достаточно выраженный синдром Рейно.

Физикальные проявления висцеральных поражений при ДМ, так же как и при ССД, не слишком ярки в отличие от СКВ. Можно отметить из­вестную диссоциацию между выраженностью патоморфологических изме­нений органов и их клиническим проявлением. Поражение сердца (мио­кардит, кардиосклероз) проявляется такими неспецифическими признака­ми, как увеличение размеров его, глухость тонов, тахикардия, нарушение ритма в виде экстрасистолии. Выраженные изменения миокардита могут привести к появлению симптомов сердечной недостаточности.

Поражение легких в виде пневмонита проявляется крайне скудно. Развивающийся фиброз обнаруживают по признакам эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Аспирационная пневмония характеризует­ся всеми свойственными пневмонии физикальными симптомами.

Для поражения пищеварительного тракта характерна дисфагия: твердая пища срыгивается, а жидкая выливается через нос. Поражение со­судов желудка и кишечника может привести к желудочно-кишечным кро­вотечениям со всеми характерными для этого осложнения признаками. Иногда отмечается умеренное увеличение печени, реже — гепатолиеналь-ный синдром с увеличением лимфатических узлов.

Неврологическая симптоматика проявляется изменениями чувстви­тельности: гиперестезией периферического или корешкового характера, гипералгезией, парестезией и арефлексией.

На III этапе диагностического поиска существенную помощь ока­зывают методы исследования, позволяющие оценить остроту воспалитель­ного процесса и распространенность поражения мышц.

Об остроте процесса можно судить по неспецифическим острофазо­вым показателям (увеличение СОЭ, повышение содержания фибриноге­на и СРБ, гипер-аг-глобулинемия) и показателям, свидетельствующим об иммунных сдвигах (появление в невысоком титре ревматоидного фактора, увеличение содержания у-глобулинов, антител к нуклеопротеиду и раство­римым ядерным антигенам; выявляются также антитела Mi2, Jol, SRP; в случае идиопатического ДМ — повышается содержание IgG).

При хроническом, вялом течении болезни изменения острофазовых показателей могут отсутствовать (СОЭ может быть не увеличена).

Распространенность поражения мышц характеризуется рядом биохи­мических показателей. Повышаются уровень сывороточных ферментов (ACT, AJIT, КФК, альдолаза), индекс креатин/креатинин за счет появле­ния в моче креатина при снижении креатинурии. При значительном пора­жении мышц может наблюдаться миоглобинурия. Для ДМ опухолевого происхождения характерно увеличение аглииопротеиновой фракции сыво­ротки крови.

Существенную помощь в диагностике поражения мышц оказывает электромиография, выявляющая нормальную электрическую активность мышц в состоянии произвольного их расслабления и низкоамплитудную при произвольных сокращениях.

Биопсия кожи и мышц обнаруживает картину тяжелого миозита с по­терей поперечной исчерченности мышечных волокон, фрагментацией, зер­нистой и восковидной дегенерацией, очаги некроза, лимфоидно-плазмо-клеточную инфильтрацию, явления фиброза.

Прочие методы исследования (ЭКГ, рентгенологические и эндоскопи­ческие) необходимы для: 1) оценки состояния пораженных внутренних органов; 2) поисков опухоли при подозрении на ДМ опухолевого проис­хождения.

Диагностика.При распознавании заболевания принимают во внима­ние следующие критерии:

1) симметричная проксимальная мышечная слабость;

2) результаты биопсии мышц, указывающей на некроз, лимфоидно-
клеточную инфильтрацию, дегенерацию;

3) повышение в крови содержания ферментов (на 50 % и более), ука­
зывающих на некроз мышечной ткани (преимущественно КФК);

4) типичные электромиографические изменения (нормальная элект­
рическая активность при расслабленных мышцах и низкоамплитудная при
произвольных сокращениях);

5) поражение кожи.

Диагноз ДМ ставится при наличии первого критерия и любых двух других.

Дифференциальная диагностика.ДМ следует дифференцировать от инфекционных и неврологических заболеваний, ССД, СКВ, РА. Основой такой дифференциации могут явиться:

• Упорство суставного синдрома при РА, обнаружение при рентгено­
логическом исследовании эрозий суставных поверхностей костей,
отсутствие характерных для ДМ изменений кожи и мышц.

• В отличие от СКВ при ДМ висцеральная патология не столь резко
выражена и встречается значительно реже, в клинической картине
ДМ преобладают поражение мышц, лабораторные сдвиги (особенно
иммунологические показатели) изменены в значительно меньшей
степени.

• В отличие от ССД кожные изменения при ДМ имеют совершенно
иной характер, нет типичных изменений кистей; мышечный син­
дром является ведущим (в том числе резкая мышечная слабость).
Тем не менее дифференциальная диагностика ССД и ДМ наиболее
трудна, в сложных случаях необходимо использовать электрофизи­
ологические и морфологические методы исследования.

• При остром течении ДМ необходимо исключить инфекционную па­
тологию (септическое состояние, рожистое воспаление и др.), что
возможно при динамическом наблюдении за больным.

• При доминировании адинамии, нарушении рефлексов возникает не­
обходимость дифференциации с неврологической патологией, что
осуществляется при совместном наблюдении больного терапевтом и
невропатологом.

Формулировка развернутого клинического диагнозаДМ должна отражать: 1) период течения; 2) форму течения; 3) клинико-морфологи-ческую характеристику поражения систем и органов с указанием ведущих синдромов и наличия (отсутствия) функциональной недостаточности орга­нов (систем).

Лечение.Главной задачей является подавление активности иммунных реакций и воспалительного процесса на иммунной основе, а также нормали­зация функции отдельных, наиболее пораженных органов и систем.

Лучший эффект оказывают глюкокортикоидные препараты: при ДМ предпочтительнее всего назначать преднизолон (в среднем 1 мг/(кгсут). Дозы и длительность применения зависят от остроты процесса и клини­ческого эффекта. При остром течении назначают 80—120 мг/сут, при подостром — 60 мг/сут, при обострении хронического течения -—30 — 40 мг/сут.

Преднизолон следует принимать 2 — 3 мес и более до достижения отчетливого клинического эффекта. Затем дозу очень медленно снижают до поддерживающей: на 1-м году болезни при исходном остром или по­достром течении она составляет 30 — 40 мг/сут, на 2 —3-м году — 10 — 20 мг/сут.

Если лечение преднизолоном не дает эффекта или невозможно его ис­пользовать вследствие непереносимости и развития осложнений, то следу­ет назначить цитостатические препараты. Чаще всего применяют азатио-прин (имуран) в дозе 1 —3 мг на 1 кг массы тела в течение 2 — 6 мес; при сочетании с преднизолоном дозу можно уменьшить. Цитостатики прини­мают в течение 2 — 6 мес, а затем дозу снижают. Вместе с тем следует по­мнить, что отсутствие эффекта от лечения преднизолоном указывает на возможность опухолевого дерматомиозита, поэтому, прежде чем назначать цитостатические препараты, следует провести расширенный онкологичес­кий поиск для исключения злокачественной опухоли.

Аминохинолиновые препараты хингамин (делагил), гидроксихлоро-хин (плаквенил) применяют в следующих ситуациях:

1) при хроническом течении болезни без признаков активности про­
цесса;

2) при снижении дозы преднизолона или цитостатиков для уменьше­
ния риска возможного обострения.

Дополнительные методы лечения:

1) при доминирующем болевом суставном синдроме назначают несте­
роидные противовоспалительные препараты (НПП): индометацин, дикло-
фенак-натрия (вольтарен), ибупрофен (бруфен);

2) при длительном применении преднизолона следует использовать
препараты калия, анаболические стероиды: метандростенолон (неробол),
ретаболил;

3) при кальцинатах используют комплексоны (динатриевая соль
ЭДТА), которые образуют комплексные соединения с ионами кальция,
способствуя их выведению с мочой.

Прогноз.В настоящее время в связи с применением преднизолона и цитостатиков при острых и подострых формах прогноз значительно улуч­шился. В случае перехода в хроническое течение трудоспособность боль­ного может восстанавливаться. Прогноз при вторичном (опухолевом) ДМ зависит от эффективности оперативного вмешательства: при успешно про­веденной операции все признаки болезни могут исчезнуть.

Профилактика.Предупреждение обострений (вторичная профилак­тика) достигается проведением поддерживающей терапии, санации очагов инфекции, повышением сопротивляемости организма. Для родственников больного возможна первичная профилактика (исключение перегрузок, ин­соляции, переохлаждений).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ

На вопросы 189 — 204 выберите один наиболее правильный ответ.

189. Системная красная волчанка обычно встречается у: А. Пожилых женщин.
Б. Молодых людей. В. Женщин детородного возраста. Г. Пожилых людей.
Д. Детей.

190. У молодых женщин нефрит наиболее часто может быть проявлением:

A. Дерматомиозита. Б. Системной красной волчанки. В. Системной склеродермии.
Г. Тромбоцитопенической пурпуры. Д. Узелкового периартериита.

191. Истинные LE-клетки являются: А. Нейтрофильными лейкоцитами, фаго­
цитировавшими ядра других клеток. Б. Нейтрофилами, фагоцитировавшими лим­
фоциты. В. Моноцитами, фагоцитировавшими ядра других клеток. Г. Моноцитами,
формирующими «розетки» с эритроцитами. Д. Гематоксилиновыми тельцами.

192. Гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса может наблю­
даться при: А. Тромбоцитопенической пурпуре. Б. Системной склеродермии.

B. Системной красной волчанке. Г. Узелковом периартериите. Д. Дерматомиозите.

193. В стационар поступила женщина 35 лет с жалобами на сухой кашель,
одышку, боли в мелких суставах, субфебрильную температуру тела, похудание, вы­
падение волос. Больна в течение 2 лет. Вначале отмечались только суставные явле­
ния в виде повторных атак полиартрита мелких суставов кисти и лучезапястных
суставов; СОЭ 28 мм/ч. Затем появились боли в грудной клетке, сухой кашель,

одышка. В последние месяцы нарастает похудание, выпадают волосы, на лице по­явились красные высыпания. При осмотре: деформация проксимальных, межфалан-говых суставов, расширение сердца в обе стороны, глухие тоны сердца, систоличес­кий шум на верхушке; АД 150/100 мм рт.ст. При рентгеноскопии легких — плев-родиафрагмальные спайки: утолщение междолевой плевры, увеличение левого же­лудочка. Анализ крови: НЬ 10,6 г/л, эритроцитов 3,2'10¹²/л, лейкоцитов 4,3-10⁹/л (формула без особенностей); СОЭ 60 мм/ч. Анализ мочи: плотность 1,016, белок — 1,65 %о, в осадке эритроцитов 8—10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 4 — 5 в поле зрения. Наиболее вероятный диагноз: А. Ревматоидный артрит. Б. Ревма­тизм. В. Системная красная волчанка. Г. Хронический гломерулонефрит. Д. Сис­темная склеродермия.

194. Один из следующих признаков не встречается при системной склеродер­
мии: А. Диффузный кальциноз. Б. Дисфагия. В. Артрит. Г. Гиперпигментация
кожи и телеангиэктазии. Д. Патологические переломы костей.

195. При дерматомиозите встречаются перечисленные признаки, за исключени­
ем: А. Миоглобинурии. Б. Повышения в сыворотке крови уровня креатинфосфоки-
назы. В. Креатинурии. Г. Наличия ревматоидного фактора. Д. Снижения содержа­
ния а2-глобулина.

196. Мужчины наиболее часто заболевают: А. Дерматомиозитом. Б. Системной
красной волчанкой. В. Системной склеродермией. Г. Узелковым периартериитом.
Д. Ревматоидным полиартритом.

197. У 42-летней женщины в течение 15 лет синдром Рейно. В последний год
появились симптомы артрита мелких суставов кистей, затруднения при глотании
твердой пищи. В крови: СОЭ 32 мм/ч, единичные волчаночные клетки. Каков
предварительный диагноз? А. Опухоль пищевода. Б. Системная красная волчанка.
В. Системная склеродермия. Г. Ревматоидный артрит. Д. Дерматомиозит.

198. Выберите из данных признаков классическую триаду СКВ: А. Миокар­
дит, пневмонит, нефрит. Б. Артрит, дерматит, полисерозит. В. Полиневрит, тром-
бангиит, резкое похудание. Г. Дерматит, миозит, базальный пневмофиброз. Д. Арт­
рит, амилоидоз почек, фиброзирующий альвеолит.

199. При СКВ наблюдаются следующие симптомы, за исключением одного:
А. Телеангиэктазии. Б. Эритема. В. Капилляриты. Г. Симптом «коротких» волос.
Д. Алопеция.

200. При каком заболевании наиболее часто встречается синдром Рейно:

A. Системная красная волчанка. Б. Дерматомиозит. В. Хронический гепатит (ауто­
иммунный). Г. Системная склеродермия. Д. Узелковый периартериит.

201. Какой признак не входит в понятие «CREST-синдром»: А. Эзофагит.
Б. Телеангиэктазии. В. Кальциноз. Г. Истинная склеродермическая почка. Д. Нару­
шение моторики пищевода.

202. Что из перечисленных препаратов не следует применять для улучшения
микроциркуляции при системной склеродермии: А. Нифедипин. Б. Курантил.

B. Ксантинола никотинат. Г. Верапамил. Д. Пропранолол.

203. У 25-летней девушки после возвращения с летнего отдыха в горах появи­
лись эритематозные высыпания на лице, боли в мелких суставах кисти, субфеб-
рильная температура, СОЭ 46 мм/ч, в моче — белок 1 г/сут, 5 — 8 эритроцитов в
поле зрения. Обнаружен антинуклеарный фактор. Какую тактику лечения следует
выбрать в данном случае? А. Преднизолон по 15 мг/сут. Б. Преднизолон по
40 мг/сут. В. Азатиоприн по 150 мг/сут. Г. Плазмаферез. Д. Индометацин по
150 мг/сут.

204. У 45-летней больной системной склеродермией в течение 3 мес наблюда­
лась тяжелая артериальная гипертензия (240/130 мм рт.ст.), плохо поддающаяся
гипотензивной терапии клофелином, мочегонными средствами. При обследовании
выявлена выраженная ангиопатия сосудов глазного дна, протеинурия (2 г/сут),
повышение содержания креатинина крови. Какой препарат следует назначить для
снижения АД? А. Празозин. Б. Ингибитор АПФ. В. Пропранолол. Г. Метилдофа.
Д. Гидралазин.

Глава VIII БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Содержание

Ревматоидный артрит........................................................... 540

Остеоартроз................................................................................ 553

Подагра......................................................................................... 559

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь

Бехтерева).................................................................................. 566

Контрольные вопросы и задачи.......................................... 570

Поражения суставов различной природы встречаются достаточно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут быть самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, дефор­мирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).

Все многообразие патологии суставов может быть сведено к двум формам — артриты (воспалительные поражения суставов вне зависимости от непосредственной причины — инфекция, аутоиммунные процессы или выпадение микрокристаллов солей в синовиальной жидкости) и артрозы (дистрофически-дегенеративные поражения).

В данной главе будут рассмотрены наиболее частые заболевания сус­тавов — ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз и подагра.