 |
|
Строение стенки сердца
Стенки камер сердца значительно различаются по толщине; так, толщина стенок предсердий составляет 2-3 мм, левого желудочка - в среднем 15 мм, что обычно в 2,5 раза превосходит толщину стенки правого желудочка (около 6 мм). В стенке сердца выделяют 3 оболочки: висцеральную пластинку перикарда - эпикард; мышечную оболочку - миокард; внутреннюю оболочку - эндокард.
Эпикард(epicardium) является серозной оболочкой. Он состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой с наружной поверхности мезотелием. В эпикарде располагаются сосудистые и нервные сети.
Миокард(myocardium) составляет главную массу стенки сердца (рис. 155). Он состоит из поперечнополосатых сердечных мышечных волокон (кардиомиоцитов), соединенных между собой перемычками. Миокард желудочков отделен от миокарда предсердий правым и левым фиброзными кольцами (annuli fibrosi), находящимися между предсердиями и желудочками и ограничивающими предсердно-желудочковые отверстия. Внутренние полуокружности фиброзных колец переходят в фиброзные треугольники (trigona fibrosa). От фиброзных колец и треугольников начинаются пучки миокарда.
Рис. 155.Левый желудочек. Направление мышечных пучков в различных слоях миокарда:
1 - поверхностные пучки миокарда; 2 - внутренние продольные пучки миокарда; 3 - «водоворот» сердца; 4 - створки левого предсердно-желудочкового клапана; 5 - сухожильные хорды; 6 - круговые средние пучки миокарда; 7 - сосочковая мышца
Пучки мышечных волокон миокарда имеют сложную ориентацию, составляя единое целое. Для облегчения представления о ходе пучков миокарда необходимо знать следующую схему.
Миокард предсердий состоит из поверхностных поперечно направленных пучков и глубокихпетлеобразных, идущих почти вертикально. Глубокие пучки образуют кольцевые утолщения в устьях крупных сосудов и выпячиваются в полость предсердий и ушек в виде гребенчатых мышц.
В миокарде желудочков имеются мышечные пучки трех направлений: наружные продольные, средниекруговые, внутренние продольные. Наружные и внутренние пучки являются общими для обоих желудочков и в области верхушки сердца непосредственно переходят один в другой. Внутренние пучки образуют мясистые трабекулы и сосочковые мышцы. Средние круговые мышцы формируют как общие, так и изолированные пучки для левого и правого желудочков. Межжелудочковая перегородка сформирована на большем протяжении миокардом [мышечная часть (pars muscularis)], а вверху на небольшом участке - соединительнотканной пластинкой, покрытой с двух сторон эндокардом, - перепончатая часть (pars membranacea).
Эндокард(endocardium) выстилает полость сердца, включая сосочковые мышцы, сухожильные хорды, трабекулы. Створки клапанов также представляют собой складки (дупликатуру) эндокарда, в которых находится соединительнотканная прослойка. В желудочках эндокард тоньше, чем в предсердиях. Он состоит из мышечно-эластического слоя, покрытого эндотелием.
В миокарде есть особая система волокон, которые отличаются от типичных (сократительных) кардиомиоцитов тем, что содержат большее количество саркоплазмы и меньше миофибрилл. Эти специализированные мышечные волокна образуют проводящую систему сердца(комплекс стимуляции сердца) (systema conducente cordis (complexus stimulans cordis)) (рис. 156), которая состоит из узлов и пучков, способных проводить возбуждение к различным участкам миокарда. Вдоль пучков и в узлах расположены нервные волокна и группы нервных клеток. Такой нервно-мышечный комплекс позволяет координировать последовательность сокращения стенки камер сердца.
Синусно-предсердный узел (nodus sinuatrialis) залегает в стенке правого предсердия между правым ушком и верхней полой веной, под эпикардом. Длина этого узла в среднем 8-9 мм, ширина 4 мм, толщина
Рис. 156.Проводящая система сердца:
а - вскрыты правые предсердие и желудочек: 1 - верхняя полая вена; 2 - синусно-предсердный узел; 3 - овальная ямка; 4 - предсердно-желудочковый узел;
5 - нижняя полая вена; 6 - заслонка венечного синуса; 7 - предсердно-желудочковый пучок; 8 - его правая ножка; 9 - ответвляющаяся левая ножка; 10 - клапан легочного ствола;
б - вскрыты левые предсердие и желудочек: 1 - передняя сосочковая мышца; 2 - левая ножка предсердно-желудочкового пучка; 3 - клапан аорты; 4 - аорта; 5 - легочный ствол; 6 - легочные вены; 7 - нижняя полая вена
2-3 мм. От него отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен, к предсердно-желудочковому узлу.
Предсердно-желудочковый узел (nodus atrioventricularis) лежит на правом фиброзном треугольнике, выше прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана, под эндокардом. Длина этого узла 5-8 мм, ширина 3-4 мм. От него отходит в межжелудочковую перегородку предсердно-желудочковый пучок (fasc. atrioventricularis) длиной примерно 10 мм. Предсердно-желудочковый пучок делится на ножки: правую (crus dextrum) и левую (crus sinistrum). Ножки лежат под эндокардом, правая также в толще мышечного слоя перегородки, со стороны полостей соответствующих желудочков. Левая ножка пучка разделяется на 2-3 ветви, разветвляющиеся далее до очень тонких пучков, переходящих в миокард. Правая ножка, более тонкая, идет почти до верхушки сердца, там разделяется и переходит в миокард. В нормальных условиях
автоматический ритм сердечных сокращений возникает в синуснопредсердном узле. Из него импульсы передаются по пучкам к мышцам устьев вен, ушек сердца, миокарду предсердий до предсердно-желудочкового узла и далее по предсердно-желудочковому пучку, его ножкам и ветвям на мышцы желудочков. Возбуждение распространяется сферически с внутренних слоев миокарда на наружные.
Камеры сердца
Правое предсердие(atrium dextrum) (рис. 157, см. рис. 153) имеет кубическую форму. Внизу оно сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия (ostium atrioventriculare dextrum), которое имеет клапан, пропускающий кровь из предсердия в желудочек и препятствующий ее обратному поступ-
Рис. 157.Препарат сердца. Вскрыто правое предсердие:
1 - гребенчатые мышцы правого ушка; 2 - пограничный гребень; 3 - устье верхней полой вены; 4 - срез правого ушка; 5 - правый предсердно-желудочковый клапан; 6 - место расположения предсердно-желудочкового узла; 7 - устье венечного синуса; 8 - заслонка венечного синуса; 9 - заслонка нижней полой вены; 10 - устье нижней полой вены; 11 - овальная ямка; 12 - край овальной ямки; 13 - место расположения межвенозного бугорка
лению. Кпереди предсердие образует полый отросток - правое ушко (auricula dextra). Внутренняя поверхность правого ушка имеет ряд возвышений, образованных пучками гребенчатых мышц. Гребенчатые мышцы оканчиваются, образуя возвышение - пограничный гребень (crista terminalis).
Внутренняя стенка предсердия - межпредсердная перегородка (septum interatriale) гладкая. В ее центре имеется почти круглое углубление диаметром до 2,5 см - овальная ямка (fossa ovalis). Край овальной ямки (limbus fossae ovalis) утолщен. Дно ямки образовано, как правило, двумя листками эндокарда. У эмбриона на месте овальной ямки имеется овальное отверстие (for. ovale), через которое предсердия сообщаются. Иногда овальное отверстие к моменту рождения не зарастает и способствует смешению артериальной и венозной крови. Такой порок устраняют хирургическим путем.
Сзади в правое предсердие впадает вверху верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой (valvula vv. cavae inferioris), представляющей собой складку эндокарда шириной до 1 см. Заслонка нижней полой вены у зародыша направляет струю крови к овальному отверстию. Между устьями полых вен стенка правого предсердия выпячивается и образует синус полых вен (sinus venarum cavarum). На внутренней поверхности предсердия между устьями полых вен имеется возвышение - межвенозный бугорок (tuberculum intervenosum). В задненижнелевую часть предсердия впадает венечный синус сердца (sinus coronarius cordis), имеющий небольшую заслонку (valvula sinus coronarii).
Правый желудочек(ventriculus dexter) (рис. 158, см. рис. 153) имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Соответственно форме желудочек имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку (septum interventriculare). В желудочке выделяют две части: собственно желудочек и правый артериальный конус, расположенный в верхней левой части желудочка и продолжающийся в легочный ствол.
Внутренняя поверхность желудочка неровная вследствие образования идущих в различных направлениях мясистых трабекул (trabeculae carneae). Трабекулы на межжелудочковой перегородке выражены очень слабо.
Вверху желудочек имеет 2 отверстия: справа и сзади - правое предсердно-желудочковое; спереди и слева - отверстие легочного ствола (ostium trunci pulmonalis). Оба отверстия закрыты клапанами.
Рис. 158.Внутренние структуры сердца:
1 - плоскость среза; 2 - мясистые трабекулы правого желудочка; 3 - передняя сосочковая мышца (срезана); 4 - сухожильные хорды; 5 - створки правого предсердно-желудочкового клапана; 6 - правое ушко; 7 - верхняя полая вена; 8 - заслонка клапана аорты; 9 - узелок заслонки; 10 - створки левого предсердножелудочкового клапана; 11 - левое ушко; 12 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 13 - мышечная часть межжелудочковой перегородки; 14 - передние сосочковые мышцы левого желудочка; 15 - задние сосочковые мышцы
Предсердно-желудочковые клапаны состоят из фиброзных колец; створок, прикрепляющихся своим основанием на фиброзных кольцах предсердно-желудочковых отверстий, а свободными краями обращенных в полость желудочка; сухожильных хорд и сосочковых мышц, образованных внутренним слоем миокарда желудочков (рис. 159).
Створки (cuspes) представляют собой складки эндокарда. В правом предсердно-желудочковом клапане их 3, поэтому клапан называют трехстворчатым. Возможно и большее число створок.
Рис. 159.Клапаны сердца:
а - состояние во время диастолы при удаленных предсердиях: левый предсердножелудочковый клапан: 1 - сухожильные хорды; 2 - сосочковая мышца; 3 - левое фиброзное кольцо; 4 - задняя створка; 5 - передняя створка; клапан аорты: 6 - задняя полулунная заслонка; 7 - левая полулунная заслонка; 8 - правая полулунная заслонка; клапан легочного ствола: 9 - левая полулунная заслонка; 10 - правая полулунная заслонка; 11 - передняя полулунная заслонка; правый предсердно-желудочковый клапан:12 - передняя створка; 13 - перегородочная створка; 14 - задняя створка; 15 - сосочковые мышцы с отходящими к створкам сухожильными хордами; 16 - правое фиброзное кольцо; 17 - правый фиброзный треугольник; б - состояние во время систолы
Сухожильные хорды (chordae tendineae) - тонкие фиброзные образования, идущие в виде нитей от краев створок к верхушкам сосочковых мышц.
Сосочковые мышцы (mm. papillares) различаются по месту расположения. В правом желудочке их обычно 3: передняя, задняя и перегородочная. Число мышц, как и створок, может быть большим.
Клапан легочного ствола (valva truncipulmonalis) препятствует обратному току крови из легочного ствола в желудочек. Он состоит из 3 полулунных заслонок (valvulae semilunares). Посередине каждой полулунной заслонки имеются утолщения - узелки (noduli valvularum semilunarium), способствующие более герметичному смыканию заслонок.
Левое предсердие(atrium sinistrum) так же, как и правое, кубической формы, образует слева вырост - левое ушко (auricula sinistra). Внутренняя поверхность стенок предсердия гладкая, за исключением стенок ушка, где имеются гребенчатые мышцы. На задней стенке расположены отверстия легочных вен (по две справа и слева).
На межпредсердной перегородке со стороны левого предсердия заметна овальная ямка, но она выражена менее отчетливо, чем в правом предсердии. Левое ушко более узкое и длинное, чем правое.
Левый желудочек(ventriculus sinister) конической формы с основанием, обращенным кверху, имеет 3 стенки: переднюю, заднюю и внутреннюю - межжелудочковую перегородку. Вверху располагаются 2 отверстия: слева и спереди - левое предсердно-желудочковое, справа и сзади - отверстие аорты (ostium aortae). Как и в правом желудочке, эти отверстия имеют клапаны: valva atrioventricularis sinistra et valva aortae.
Внутренняя поверхность желудочка, за исключением перегородки, имеет многочисленные мясистые трабекулы.
Левый предсердно-желудочковый, митральный, клапан содержит обычно две створки и двесосочковые мышцы - переднюю и заднюю. Как створки, так и мышцы крупнее, чем в правом желудочке.
Клапан аорты образован наподобие клапана легочного ствола тремя полулунными заслонками.Начальная часть аорты в месте расположения клапана слегка расширена и имеет 3 углубления - синусы аорты (sinus aortae).
Топография сердца
Сердце находится в нижнем отделе переднего средостения, в перикарде, между листками медиастинальной плевры. По отношению
к средней линии тела сердце располагается несимметрично: около 2/3 - слева от нее, примерно 1/3 - справа. Продольная ось сердца (от середины основания к верхушке) идет косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости перикарда сердце подвешено на крупных сосудах.
Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Поперечное положение чаще встречается у лиц с широкой и короткой грудной клеткой и высоким стоянием купола диафрагмы, вертикальное - у людей с узкой и длинной грудной клеткой.
У живого человека границы сердца можно определить методом перкуссии, а также рентгенографически. На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его грудино-реберной поверхности и крупным сосудам. Различают правую, левую и нижнюю границы сердца (рис. 160).
Рис. 160.Проекции сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной стенки:
1 - проекция клапана легочного ствола; 2 - проекция левого предсердножелудочкового (митрального) клапана; 3 - верхушка сердца; 4 - проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 - проекция клапана аорты. Показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового (длинная стрелка) и аортального (короткая стрелка) клапанов
Правая граница сердца, в верхней части соответствующая правой поверхности верхней полой вены, проходит от верхнего края II ребра у места прикрепления его к грудине до верхнего края III ребра, на 1 см вправо от правого края грудины. Нижняя часть правой границы соответствует краю правого предсердия и проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1,0-1,5 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю.
Нижняя граница сердца образована краем правого и частично левого желудочков. Она проходит косо вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, хрящ VI ребра и достигает пятого межреберья, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии.
Левая граница сердца представлена дугой аорты, легочным стволом, левым ушком, левым желудочком. Она проходит от нижнего края
I ребра у места его прикрепления к грудине слева до верхнего края II ребра, на 1 см левее края грудины (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберья, на 2,0-2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно легочному стволу). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра левая граница проходит выпуклой дугой к пятому межреберью, на 1,5-2,0 см кнутри от среднеключичной линии соответственно краю левого желудочка.
Устья аорты и легочного ствола и их клапаны проецируются на уровне третьего межреберья: устье аорты - позади левой половины грудины, а устье легочного ствола - у ее левого края.
Предсердно-желудочковые отверстия проецируются по линии, проходящей от места прикрепления к грудине хряща правого V ребра к месту прикрепления хряща левого III ребра. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия занимает правую половину этой линии, левого - левую (см. рис. 160).
Грудино-реберная поверхность сердца частично прилежит к грудине и хрящам левых III-V ребер. Передняя поверхность на большем протяжении соприкасается с медиастинальной плеврой и передними реберно-медиастинальными синусами плевры.
Диафрагмальная поверхность сердца прилежит к диафрагме, граничит с главными бронхами, пищеводом, нисходящей аортой и легочными артериями.
Сердце помещается в замкнутом фиброзно-серозном мешке (перикард) и только через него имеет отношение к окружающим органам.