 |
|
Врожденный туберкулез
Возбудитель - микобактерия Коха. Путь передачи - гематогенный, при аспирации инфицированных околоплодных вод. Клинические проявления: при аспирационном инфицировании на 3-ей недели жизни и позднее - интоксикация, дисфункция или непроходимость кишечника, гепатоспленомегалия, лихорадка, анемия, гипотрофия, механическая желтуха, увеличение периферических и брюшных лимфоузлов, асцит, поражение легких. При гематогенном - недоношенность, отставание плода в развитии, анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, менингит, пневмония, почечная недостаточность. Пороки развития - не характерные.
Диагностика.
При подозрении на ВУИ проводят следующий комплекс обследований:
- Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов (тромбоцитопения, анемия и увеличенная СОЕ часто развиваются при любых перинатальных инфекциях);
- Клинический анализ мочи (инфекция мочевыводящих путей, пиелонефрит, интерстициальный нефрит очень частые при любых перинатальных инфекциях);
- Определение в сыворотке крови уровня общего белка, белковых фракций С-реактивного белка;
- Бак. посевы крови, кала, мочи;
- Рентгенографию грудной клетки при дыхательной недостаточности, черепа - при неврологической симптоматике;
- Определение активности в крови гепатоспецифических энзимов - при гепатомегалии.
- Обязательный осмотр окулистом.
- Учитывая высокую частоту поражения мозга и его оболочек при ВУИ, обычно показанная люмбальная пункция, если у больного есть любая неясная неврологическая симптоматика. Целесообразно сделать и нейросонографию, так как, например, при цитомегалии обнаруживают довольно специфические изменения - одна или несколько кист, кальцификаты вокруг желудочков мозга.
- Определение функциональных свойств нейтрофилов и уровня иммуноглобулинов в сыворотки крови:
( в пупочной крови повышенный уровень иммуноглобулинов М (больше 0,03г/л);
( появляются иммуноглобулины А (у здоровых новорожденных они отсутствуют);
( быстро активируется гексозомонофосфатный шунт у нейтрофилах (по тесту с нитросином тетразолием).
- Серологические исследования в динамике через 10-14 дней (парные сыворотки) у матери и ребенка, проведенные с целью выявления наличия антител Ig к вирусам, микоплазм, листерий, токсоплазм, спирохет. и т.п.. Лишь при увеличении титра антител у ребенка через 10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе, вызванном возбудителем, к которому выявленное нарастание титра антител.
Выявление специфических Igм к тому или другого возбудителю у ребенка первой недели жизни - бесспорное доказательство внутриутробной инфекции.
Диагностика при токсоплазмозе:
Ig к Tox выявленные любыми методами свидетельствуют о факте предыдущего инфицирования. Материнские Ig к Tox у детей в отдельных случаях могут сохраняться до 9-12 месс. Могут быть использованные только как скрининг-метод.
Igм к Tox также не имеют самостоятельного диагностического значения, так как не всегда сопровождаются репликативной активностью, у части пациентов могут сохраняться долгосрочно (от 8 мес.)
Выявление Igа к Tox может иметь диагностическое значение при наличии клинических симптомов.
Перспективным этапом развития серологической диагностики является применение вестерн-блота, что дает возможность отличить материнские Ig к Tox от собственных Ig к Tox ребенка (направленные против разных белков токсоплазмы).
Основным лабораторным критерием является выявления ДНК Tox у крови и мочи путем ПЦР. Причем некоторые авторы отмечают, что выявление ДНК Tox в моче на 25% эффективнее, чем в крови.
Однако для определения лечебной тактики и прогноза заболевания лабораторные данные должны быть учтенные одновременно и в комплексе из клиническими и (за показателями) инструментальными данными.
Характерные инструментальные признаки:
Кальцификаты оказываются в разных отделах ЦНС, преимущественно в гемисферах. Обычно оказываются через несколько недель или месяцев после рождения.
Анизоорбитальный синдром характеризуется расхождением по величине орбит у больного чаще всего при одинаковом размере глазных яблок
Гидроцефалия. Внутренняя или внешняя.
ВПГ, ЦМВ, краснуха могут вызвать хориоретинит, приводить к гидро-, микроцефалии, формированию мозговых кальцификатов. В установлении этиологической принадлежности сыграют роль лабораторные данные. Достаточно надежный отличительный признак врожденного токсоплазмоза - резкое увеличение белка в спинномозговой жидкости
При подозрении на цитомегалию:
а) абсолютно доступный, высокоспецифический и довольно чувствительный метод - цитоскопия осаду мочи, слюны с выявлением трансформированных по гигантскому типу клеток («совиный глаз»).
б) Наиболее корректным эквивалентом является ПЦР с разными субстратами. Сегодня критерием начала лечения, его эффективности, тяжести состояния должно стать определения вирусной нагрузки, как это делается у ВИЛ-инфицированных больных.
в) Определение антител к ЦМВ, как маркера инфицированности, путем ИФА.
Диагностика врожденного хламидиоза основанная на анамнестических данных, клинических проявлениях, лабораторных исследованиях.
- Цитоскопический метод (выявление цитоплазматических включений в цитоплазме пораженных клеток эпителия (кон'юнктивы....)
- Культуральный метод («золотой стандарт»)
- Иммунохимические методы (выявление антигенных субстанций в материале) ИФА, ПИФ, НИФ
- Молекулярно-биологические (ПЛР)
- Серологические (выявление антихламидийных а/т). Более информативное определение Igа.
Материнские Ig при врожденной краснухе исчезают до 1 года. Диагностически ценное нарастание титра Ig, выявление Igм, положительная ПЛР.
Диагноз ВУИ подтверждает выделение возбудителя с
- крови (бактерии, респираторные вирусы),
-мочи (цитомегаловирус, микоплазмы, бактерии),
- смывов носоглотки (вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, респираторные вирусы),
-желудочного сока, кала (энтеровирусы, бактерии),
-содержимого везикул (вирусы герпеса),
-цереброспинальной жидкости (токсоплазма, вирусы краснухи, герпеса, энтеровирусы, микоплазмы, бактерии);
-выявление его в мазках-отпечатках выделений из глаза (хламидии).
Безусловным подтверждением ВУИ сегодня могут служить методы молекулярной диагностики ДНК/РНК разных TORCH-инфекций, в частности метод полимеразной цепной реакции. Результат получают намного быстрее, но трактовать его желательно вместе с данными специфического иммунологического обследования.
Лечение.
Специфическая терапия при ВУИ возможная только после постановки нозологического диагноза, как правило, подтвержденного иммунологическими и/или микробиологическими исследованиями.
Токсоплазмоз.
Специфическая терапия должна быть проведена в каждом случае врожденного токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже когда есть субклиническое или латентное течение. Препараты и дозы:
Пириметамин (дараприм, хлоридин)+сульфадимезин - 4- 6-недельный курс.
Хлоридин в первые 2-3 дня дают в разгрузочной дозе 2 мг/кг/сутки, разделенной на два приема внутрь, дальше препарат в дозе 1 мг/кг/сутки (в двух дозах для приема внутрь) один раз в 2-3 дня, так как период полувыведения препарата из организма около 100 часов.
Сульфадимезин назначают в дозе 50- 100 мг/кг/сутки в 2 или 4 приема внутрь. Для предотвращения гематологической токсичности хлоридина и сульфадимезина дважды на неделю дают внутрь фолиеву кислоту внутрь или парентерально в дозе 5 мг (кальция лейковорин).
Спирамицин (антибиотик из группы макролидов)-1-11/г. Месячный курс в дозе 100 мг/кг\сутки, разделенной на 2 приема внутрь.
Кортикостероиды (преднизолон) в дозе 1,5-2,0 мг/кг/сутки, разделенной на два приема внутрь (утром и днем), назначают при доказанном активном воспалительном процессе к его стиханию (в частности, к снижению уровня белка в ликворе до 1 г/л или к визуальному стиханию хориоретиниту). Дозу снижают постепенно и отменяют.
Герпес - инфекция.
При инфекционных процессах у грудных детей, обусловленных вирусами простого герпеса I и II типа, а также при врожденной ветряной оспе показанная специфическая терапия как системная (ацикловир или видарабин), так и местная при поражении глаз.
Ацикловир(ациклогуанозин, зовиракс, виралекс) грудным детям оптимально вводить внутривенно (на протяжение часа) в суточной дозе 30 мг/кг, разделенной на 3 вливания, но недоношенным с массой тела менее 1500 г - 20 мг/кг на 2 введение, 2-3 недели в зависимости от эффекта.
Видарабин (аденинарабинозид) - цитостатик, угнетает размножение вирусов герпеса за счет блокады ДНК-полимеразы.
При герпетическом поражении глаз местно используют глазные капли: 1 % раствор иододиоксиуридина, 3 % видарабина, 1-2 % трифлюридина.
Продолжительность специфического противорецидивного лечения антигерпетическими препаратами не установленная и рекомендуют руководствоваться результатами вирусологических исследований у больного.
Цитомегалия.
Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии может считаться лишь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина фирмы «Биотест фарма» (ФРГ) - цитотекта. Вводят цитотект внутривенно в дозе 2 мл/кг каждые 2 дня или 4 мл/кг каждые 4 дня к явному обратному развитию клинических симптомов цитомегалии.
Ганцикловир (цимевин) - циклический аналог гуанозина, ингибирующий ДНК-полимеразу цитомегалoвируса и тем самым его репликацию. Вводят внутривенно (на протяжении часа) в дозе 5 мг/кг 2 раза на день: курс 14-21 день и дальше препарат дают внутрь в дозе 5 мг/кг в сутки. У грудных детей ганцикловир через токсичность применяют лишь при таком течении болезни, которая угрожает жизни.
Хламидиоз.
При конъюнктивитах грудного ребенка - 0,5 % эритромициновая глазная мазь (или 0,5 % раствор левомицетина) не реже 5-6 раз в день, эритромицин внутрь (эригран) или в свечах в дозе 50 мг/кг/сутки, разделенной на 4 приема, на протяжении 14 дней. При системном введении эритромицина (при пневмониях) местно его можно не назначать.
Микоплазмоз.Показаны назначение эритромицина (50 мг/кг/пор) или азитромицини (5 мг/кг один раз в сутки внутрь, но в первый день 2 раза в сутки; продолжительность курса 5-10 дней). Левомицетин и тетрациклины рекомендуют назначать лишь при микоплазменых менингоенцефалитах и тяжелых пневмониях.
При врожденном сифилисе или рождении ребенка от матери с активным сифилисом во время беременности проводят 6 двухнедельных курсов (с такими же интервалами между ними) пенициллина в суточной дозе 50000 ОТ/кг, разделенной на 4 инъекции.