А. Ситуационные клинические задачи

Задача 1.

Мальчик Ю., 1 месяц, находится в стационаре. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом триместре, на 24-26 недели гестации отмечалось повышение температуры без катаральных явлений. Не лечилась. Роды на 37 недели, в головном предлежании. 1-и период - 8 часов, 2-и - 25 минут, безводный промежуток - 9 часов, околоплодные воды светлые. Масса тела при рождении - 2700г, длина тела - 48 см, окружность головы - 35 см, грудной клетки - 32 см. Выписанный из родового дома на 7-и день жизни. Дома ребенок был вялым, сосал по 60-70 мл за одно кормление. Прибавка в массе за первый месяц составила 200 г. При посещении поликлиники выявленное увеличение размеров головы, для обследования ребенок был госпитализирован. При осмотре состояние тяжелое. Кожа бледно-розовая, сухая подкожно-жировая клетчатка истончена. Голова гидроцефальной формы, окружность - 49 см., грудной клетки - 34 см, сагитальный шов открыт на 1 см, венечный на 0,2 см. Большой родничок 4х4 см, пульсирует, малый - 0,5х0,5 см. Выраженный симптом Грефе, горизонтальный нистагм. Преобладает тонус розгибателей. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка - на 1 см.

Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок - 1,660 г/л, цитоз 32 в 3 мкл: нейтрофилы - 5%, лимфоциты - 27%.

РСК с токсоплазменным антигеном: у ребенка 1:64, в матери 1:192.

Задача

О каком заболевании можно думать в данном случае?

Какое дополнительное исследование нужно провести для уточнения диагноза? Ожидаемые результаты?

Какие возможные пути инфицирования плода и новорожденного?

Какой путь передачи возбудителя в данном случае?

Расскажите патогенез данного заболевания?

Оцените результаты исследования ликвора?

Какие изменения можно выявить при нейросонографии и чем они обусловленные?

Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмологическом исследовании?

Какие принципы лечения данного заболевания?

Какие специалисты должны наблюдать ребенка в поликлинике?

К какой группе здоровья будет относиться ребенок после выписки?

Задача 2.

Девушка Ш., 2 дня, находится в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 23 года. Беременность вторая (первая закончились срочными родами, ребенку 4 года), на учете в женской консультации наблюдалась с 30 недели. Во время данной беременности в сроке 8-9 недель отмечалась незначительная мелкоочаговая сыпь 2-на протяжении х дней и боль в области шеи. В тоже время в детском садике, который посещает старший ребенок, наблюдалась эпидемия краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой прерывания , от стационарного лечения отказалась. Роды вторые, преждевременные, на 36-ой недели. 1-и период - 5 часов, 2-и период - 20 минут, безводный промежуток - 7 ч. 30мин., околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса тела при рождении 2150 г, длина тела - 43 см, окружность головы - 28 см, грудной клетки - 29 см. При первичном осмотре неонатолога у ребенка множественные стигмы дизэмбриогенеза, состояние тяжелое за счет угнетения функции ЦНС, синдрома дыхательных расстройств. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 1см, плотная при пальпации. На 2-и день жизни состояние крайне тяжелое, адинамия, арефлексия, резкая мышечная гипотония. Микрофтальмия. Кожные покриви бледные, отмечается петехиальная сыпь. В легких ослабленное дыхание. При аускультации над областью сердца высказывается грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен, печень и селезенка предыдущих размеров.

Общий анализ крови: Hb - 144 г/л, эритроциты - 4,1Т/л, Ц.П. - 0,9, тромбоциты - 95Г/л, лейкоциты - 7,1Г/л, п - 6%, с - 49%, е - 1%, л - 32%, г - 12%, СОЕ - 4мм/ч.

Задача

О каком заболевании с наибольшей вероятность можно думать в данном случае?

Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

Чем характеризуется классическая триада Грегга?

Чем обусловленные изменения на коже при данной патологии?

Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмологическом обследовании?

Какие изменения могут быть выявлены при проведении нейросонографии?

Какие изменению можно выявить во время ЭХО-КГ при данном заболевании?

Как должен наблюдаться ребенок в поликлинике после выписки?

Какая тактика лечения больного?

К какой группе здоровья нужно отнести данного ребенка после выписки?

Какой календарь профилактических прививок будет у данного ребенка?

Что такое эмбрио-фетопатии? Чем они характеризуются?

Задача 3.

Мальчик В., 3 дня, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 18 лет. Беременность 2-я ( первая закончилась медицинским абортом без осложнений), протекала с угрозой прерывания во втором и третьем триместрах. При обследовании во время беременности реакция Вассермана была отрицательной. Роды первые на 36 недели, в головном предлежании: 1-и период - 3 часа, 2-и - 20 минут. Безводный промежуток 6 угрожающий. Околоплодные воды мутные с неприятным запахом. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Масса при рождении 1900 г, длина тела - 45 см, окружность головы - 29 см, окружность грудной клетки - 26 см. В родильном доме проводилась санация верхних дыхательных путей, ингаляция увлажненным кислородом через маску.

Состояние при рождении: положение «лягушки», выражено лануго низкое расположение пупка. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует. Тепло удерживает плохо. Кожные покровы бледные, сухие, на туловище и конечностях, ладонях на инфильтрованной основе имеются пузыри диаметром до 1 см. Пальпируются множественные шейные, паховые лимфоузлы плотно эластичной консистенции диаметром 1-1,5 см.. В легких дыхания ослабленное, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмические. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка - на 1 см, плотно-эластичной консистенции. В неврологическом статусе: ребенок неспокойный, мышечный тонус и рефлексы новорожденного снижены.

Кровь матери: реакция Вассермана (++++).

Общий анализ крови: Hb - 152 г/л, эритроциты -4,3Г/л, Ц.П. - 0,94, тромбоциты - 180 Т/л, лейкоциты - 8,0Т/л, миелоциты - 7%, промиелоциты - 2%, п - 8%, с - 38%, л - 29%, г - 16%, ШОЕ - 3 мм/год.

Выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия.

Задача

О каком заболевании с наибольшей вероятность можно думать в данном случае?

Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

Какая тактика неонатолога в родильном доме?

О каком пути инфицирования можно говорить в данном случае?

Оценить массово-ростовой показатель при рождении.

Оценить результат общего анализа крови.

Какие изменения могут быть выявлены при рентгенологическом исследовании трубчатых костей?

Какие изменения со стороны ЛОР-органов могут быть выявлены при осмотре специалиста?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

Какие клинические формы врожденного сифилиса выделяют и чем они характеризуются? Составить план лечения

При участии каких специалистов нужно наблюдать ребенка в поликлинике.

Б. Тестовые задания

1. У ребенка в возрасте 3 суток, который родился с весом 2900г срочно, при обследовании выявлена микроцефалия, катаракта обеих глаз, необильная геморрагическая сыпь на теле, гепатоспленомегалию. Ребенок не реагирует на звуковые раздражители. Какую внутриутробную инфекцию перенес ребенок?

A.*Краснуху

B.Цитомегаловирусную инфекцию

C.Вирусный гепатит В

D.Токсоплазмоз

E.Хламидиоз

2. У недоношенного ребенка, который родился с признаками внутриутробной инфекции в возрасте 1 года выявлен хориоретинит. Укажите наиболее вероятную причину заболевания ?

A.*Токсоплазмоз

B.Сифилис

C.Вирусный гепатит В

D.Микоплазмоз

E.Хламидиоз

3. У новорожденного ребенка, который родился в срок 35 недель с массой 2300 г, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов, в возрасте 7 суток появились признаки активного энцефалита. Известно, что у матери во время беременности определялся высокий титр антицитомегаловирусных антител и увеличение его в динамике. Проводилось специфическое лечение. Какие результаты обследования ребенка более достоверно подтвердят подозрение на острый цитомегаловирусный энцефалит?

A.*Диагностический титр специфических антител Igм + положительная полимеразная

цепная реакция.

B.Высокий титр специфических антител Ig + положительная полимеразная цепная реакция.

C.Повышение всех классов Ig

D .Достаточно выявленного прироста антител у матери

E.Выявление на нейросонограме петрификатов и кист.

4.У новорожденного ребенка на слизистой оболочке рта (щек, языка, неба) наблюдаются множественные точечные налеты, которые напоминают манную крупу или сыр, со временем сливаются, образовывая белые пленки разных размеров и форм, которые легко удаляются тампоном, оставляя красную блестящую слизистую оболочку. Какой диагноз можно поставить?

A.*Кандидозный стоматит

B.Афтозный стоматит

C.Красный плоский лишай

D.Пузырчатка

E.Герпес слизистых оболочек

5. Новорожденному 3 часа. Состояние ребенка по шкале Апгар 9 баллов. Мать является носителем HBsAg. В какой срок с целью профилактики ВГВ надо провести вакцинацию?

A.* В первые 12 часов жизни.

B. В первые сутки.

C. В первые три дня

D. На протяжении недели

E. На протяжении месяца

6. Новорожденный ребенок, срок гестации 36 недель, при рождении масса 2400 г, рост 51 см. Ребенок возбужден, тремор конечностей, не сосет, выраженное диспноэ, гепатоспленомегалия. В конце первого дня появилась желтуха кожи и слизистых, на второй день - сыпь на коже - пузырьки в области грудной клетки. Какой Ваш предварительный диагноз?

A. *Внутриутробная инфекция.

B. Гемолитическая болезнь новорожденного.

C. Физиологическая желтуха новорожденного

D. Гипоксически –ишемическая энцефалопатия.

E. Атрезия желчевыводящих путей.

7. У новорожденного ребенка диагностировано микоплазменную пневмонию. Какие препараты надо использовать для лечения?

А.*Макролиды

В. Пеницилины

С. Цефалоспорины

Д. Фунгициды

Е. Аминогликозиды

8. В родильном доме за последние 6 часов родилось 7 грудных детей. Двое - от матерей носителей HBsAg, остальные - от HBsAg -отрицательных матерей; но 2-5 лет тому эти матери болели ВГА, ВГВ, ВГС. Какие дети с профилактической целью вакцинируются в первую очередь против ВГВ?

A .* Дети от матерей носителей HBsAg.

B. Дети от матерей, которые болели ВГВ

C. Дети от матерей, которые болели ВГА

D. Дети от матерей, которые болели ВГС.

E. Дети от матерей, в которых не найдено HBsAg.

9. Мальчик родился с асфиксией на 40 6-недели и патологической беременности (имела место угроза срыва, гестоз І типа І1-й половины), 3-х родов . Матери 40 лет. Состояние ребенка тяжелое, вес 2 кг, имеют место признаки незрелости, симптом гидроцефалии. Кожа бледная, желтая, акроцианоз. Тоны сердца глухие, грубый систолический шум во всех точках аускультации. Живот увеличен, печень +3 см. Моча насыщена, кал светлый. Окулистом выявлено хориоретинит. Ваш предварительный диагноз?

A. *Врожденный токсоплазмоз

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Сепсис

D. Врожденная сердечная недостаточность

E. Врожденный гепатит

10. У недоношенного ребенка с весом 2000 г диагностирована внутриутробная инфекция с поражением печени, мозга, геморрагическим синдромом. Беременность перебегала с ринофарингитом, слабостью, субфебрилитетом. При проведении ИФА у ребенка выявлено: анти-герпес-Ig-:800, анти-токсоплазма-Ig - 1:200, анти-цитомегаловирус-Ig - 1:600, анти-цитомегаловирус-Igм - 1:100. Какая наиболее вероятная этиология заболевания?

А.*Цитомегаловирус

В. Токсоплазма

С. Герпес

Д. Цитомегаловирус и герпес

Е. Токсоплазма и герпес

11. Грудной ребенок родился от V беременности (предыдущие беременности перерывались в первом триместре), что перебегала с гестозом, анемией беременных, у матери хронический сальпингоофорит. При рождении у ребенка наблюдались аномалии развития глаз (врожденная катаракта левого глаза), агенезия внешнего слухового отверстия, врожденная сердечная недостаточность. Вследствие чего наиболее возможное возникновение указанных аномалий развития?

A. *Внутриутробная инфекция

B. Генные аномалии

C. Хромосомные аномалии

D. Влияние профессиональной вредности

E. Влияние экологически загрязненной среды

12. Мальчик 1 мес. поступил в клинику по поводу гидроцефалии,умеренной желтухи. Ребенок от III беременности, которая протекала с угрозой прерывания, нормальных родов, мать работает дояркой. При обследовании выявленные: хориоретинит, внутричерепные кальцификаты, печень +3 см. В ликворе - ксантохромия, белок - 4,2 г/л, цитоз 60 кл., лимфоциты 70%. В крови: Нв-105 г/л, Эр-3,5 Т/л, ЦП-0,85, Лей- 11 Г/л, л-55%, с-25%, е-12%, г-8%. Какая наиболее возможная причина такого состояния у ребенка?

A. *Врожденный токсоплазмоз

B. Внутричерепная родовая травма

C. Цитомегаловирусная инфекция

D. Герпетическая инфекция

E. Врожденный сифилис

13. Доношенная девочка от II беременности, которая протекала на фоне пиелонефрита, кольпита. С 3-их суток жизни отмечается появление и рост иктеричности кожи на фоне вялости, снижение аппетита. В легких дыхания пуерильное. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздутий. Печень +3 см. Селезенка +0,5 см. Моча имеет цвет "пива", кал обычного цвета. Общий билирубин 168 мкмоль/л, прямой 138 мкмоль/л. Наиболее вероятно, что у ребенка:

A. *Внутриутробный гепатит

B. Гемолитическая болезнь новорожденных

C. Физиологическая желтуха новорожденных

D. Желтуха от материнского молока

E. Атрезия желчевыводящих путей

14. У недоношенного ребенка, на 2-е сутки жизни появилась сыпь на коже туловища, в поясничной области в виде не напряженных пузырьков, которые сливаются. На 32 недели беременности у матери - повысилась температура тела до 39°С, сыпь на губах, коже. Ребенок вялый, плохо сосет, тонико-клонические судороги, гепатоспленомегалия, коньюктивит, древовидный кератит. Наиболее возможная этиология заболевания?

А.* Герпес

В. Цитомегаловирус

С. Хламидии

Д. Бледная спирохета

Э. Стафилококк

15. Ребенок родился недоношенным от ІІІ беременности с гестационным сроком 34 недели с массой тела 2000 г. Предыдущие беременности закончились рождением мертвых детей. Ребенку установлен диагноз: токсоплазмоз. Назначьте лечение.

A. *Пириметамин

B. Антибиотики цефалоспоринового ряда

C. Аминогликозиды

D. Нитрофураны

E. Бисептол

16. У новорожденного ребенка отмечаются пороки развития: ранний фетальный кардит, незаращенние верхней губы. В какой период внутриутробного развития состоялось действие возможного этиологического фактора?

A. *Первый триместр беременности

B. Последняя неделя

C. 7-я неделя беременности

D. 28-я неделя внутриутробного развития

E. 32-я неделя внутриутробного развития

17. У новорожденного на 7 дней жизни наблюдался гнойный коньюктивит, ринит; на 10-е сутки жизни появились симптомы ДН без значительного токсикоза в ОАК эозинофилия на Ro-ОГК – мелкоочаговая пневмония Какая наиболее возможная этиология пневмонии

А. * Хламидийная

В. Клебсиелезная

С. Пневмоцистная

Д. Стрептококковая

Е. Эшерихиозная

18. Грудной ребенок родился от второй недоношенной беременности, первых преждевременных родов с массой тела 1800 кг, длиной 44 см. В анамнезе матери - один выкидыш. В последнем триместре беременности у матери ребенка отмечалось повышение температуры, увеличение лимфатических узлов. Сразу после рождения у ребенка наблюдались признаки дыхательного дистреса; была увеличенна печень. В первый день жизни появилась желтуха и петехиальная сыпь. Во время нейросонографического исследование в мозге выявлены перивентрикулярные кальцификаты. Препаратом выбора в лечении этого ребенка можно считать:

А. *Ґанцикловир.

В. Ацикловир.

С. Хлоридин.

Д. Спирамицин.

Е. Дифлюкан.

19. Больной Р., родился от І физиологических родов в срок с массой тела 3000,0 гр, длиной тела 51 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов на 1 мин, 9 баллов на 2 мин. На 5-в сутки жизни появились гнойные выделения из глаз. Промывание глаз раствором фурацилина, закапывание альбуцида не дало положительного результата. С 7-го дня присоединилась субфебрильная температура, а с 10-го дня появился стойкий сухой кашель. Кожные покровы бледно-розовые, частота дыхания 50 в 1 минуту, ЧСС 148/ мин. Из анамнеза - у матери в вагинальном мазке выделены хламидии. Поставьте предварительный диагноз

А. *TORCH - инфекция (хламидиоз)

В. Хронический сепсис новорожденного

С. Транзиторное состояние периода новорожденности

Д. Стафилококковый коньюнктивит

Е. Бленорея

20. Наиболее вероятным методом обследования новорожденного в первые сутки жизни с целью подтверждения внутриутробного инфицирования является:

А.* Определение специфического Ig

В. Бактериологическое и вирусологическое

С. Общий анализ крови и мочи

Д. Иммуноферментный анализ

Е. Метод полимеразной цепной реакции

Литература.

Основная.

Педіатрія. Підручник для студентів вищих медичних закладів ІV рівня акредитації/ За ред. проф. О.В.Тяжкої.- Вінниця: Нова Книга, 2008.-С.270 – 276 .
Дитячі хвороби. Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів/ за ред. В.М.Сідельникова, В.В.Бережного – Київ: Здоров'я, 1999. с 35-41.
Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник. 5-е издание. В двух томах. Т.2. – СПб: Питер, 2004. – с 357-384.

Дополнительная.

1. Неонатологія: Навчальний посібник/ За ред. П.С.Мощича, О.Г.Суліми. – К.: Вища школа, 2004. – С. 17-42.

2. Заводнова О.С., Безроднова С.М., Баташева А.С., Кальная Т.В. Врожденный токсоплазмоз. Российский педиатрический журнал. – 2005. - №1. – Москва. - С.13-16.

3. Савенкова М.С., Парамонов Т.М., Неижко Л.Ю. Врожденный хламидиоз: клиника и катамнестическое наблюдение. Педиатрия №1, 2004, С.42-45.

4. Барычева Л.Ю. Клинические и иммунологические особенности врожденного токсоплазмоза. Российский вестник перинатологии и педиатрии №2, 2004, С.55-60.

5. Воронцова Ю.Н., Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н. и др. Сравнительный анализ клинических и лабораторных характеристик врожденной ЦМВ – инфекции у недоношенных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии №2, 2004, С.60-66.

6. Крыжановская И.О., Буштырев В.А., Ааура И.В. и др. Иммуноглобулины в комплексном лечении перинатальных инфекций у недоношенных новорожденных. Российский вестник перинатологии и педиатрии (том 5). – Медиа Сфера. - 2006. - №2. - С.24-27.

7. Современные принципы диагностики и лечения перинатальных герпесирусных инфекций// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2008.-№1.- С.10 -18.

8. Случай генерализованной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного. Клинико-морфологические сопоставления// Современная педиатрия 2008.- №3 .- С.160-162.

Составила: асс. М.В. Ширикина