Главная | Обратная связь

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Оглавление

 

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений 2

Диагностика когнитивных нарушений 9

Лечение когнитивных расстройств 13

Заключение 19

Литература 20

Приложение 1(нейропсихологические тесты)26

Приложение 2(инструкция по применению препарата Танакан) 31

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями.

В. В. Захаров, А. Б. Локшина

 

Когнитивные функции: определение, синдромы нарушений.

Вторая половина XX века характеризовалась значительными изменениями возрастной структуры населения с тенденцией к увеличению в популяции лиц пожилого и старческого возраста. В 2000 году в мире было около 400 миллионов человек в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что к 2025 году эта возрастная группа может увеличиться до 800 миллионов [1, 4, 5, 10, 13, 31]. Указанные демографические тенденции повышают актуальность гериатрических исследований. Сегодня врачам различных специальностей необходимо знать и учитывать в своей практической деятельности те физиологические и психологические особенности, которые характеризуют пожилых людей. Поскольку возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений высших мозговых (когнитивных) функций, число пациентов с этими расстройствами нарастает одновременно с увеличением в популяции числа лиц пожилого возраста.

К высшим мозговым, или когнитивным функциям (КФ) относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным (познавательным) функциям относятся:

-восприятие информации- гнозис;

-обработка и анализ информации – мышление, включая способность обобщать, выявлять сходства и различия, формально-логические операции, установление ассоциативных связей, вынесение умозаключений;

- запоминание и хранение информации – память;

- обмен информацией – речь

- целенаправленная двигательная активность (праксис).

Расстройства КФ существенно снижают качество жизни больных и их родственников, являются причиной серьёзных социально-экономических потерь, которые несёт всё общество в целом. По статистике, недовольство своей памятью выражают до одной трети лиц среднего возраста, а в возрасте старше 65 лет - не менее 50 % [7, 10, 20, 21].

Когнитивные нарушения - это субъективное и/или объективное ухудшение высших мозговых функций по сравнению с исходным более высоким уровнем вследствие органической патологии головного мозга, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, бытовой и социальной деятельности[20, 21, 31]. Когнитивные нарушения, наряду с другими неврологическими нарушениями (двигательными, чувствительными, вегетативными) являются важными и нередко ведущими (а, в ряде случаев, единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести когнитивные нарушения.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть и качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации поражения головного мозга, остроту развития, динамику, связь с состоянием других мозговых функций [31]. Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики является оценка тяжести когнитивных нарушений. По классификации, предлагаемой Н.Н.Яхно, выделяют тяжелые, умеренные и лёгкие когнитивные нарушения [13,31].

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимаются стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены настолько, что приводят к затруднениям в обычной для больного бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым когнитивным нарушениям относятся деменция, делирий, выраженная афазия, апраксия или агнозия, энцефалопатия Вернике – Корсакова и др. Наиболее распространённым видом тяжёлых когнитивных нарушений является деменция.

Деменция (слабоумие) – это приобретенное стойкое нарушение КФ в результате органического заболевания головного мозга, проявляющееся расстройствами в двух и более когнитивных сферах (память, внимание, речь и др.) при нормальном сознании и уровне бодрствования, приводящее к затруднениям бытовой, социальной или профессиональной деятельности пациента.

На этапе деменции пациент полностью или частично утрачивает свою независимость и самостоятельность, а при умеренной и тяжёлой деменции - нередко нуждается в постороннем уходе [5, 7, 14, 30, 58].

Для диагностики деменции наиболее часто используют критерии международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) [24] (таблица 1) и DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание) [5, 36, 58] (таблица 2).

 

 

Таблица 1. Диагностические критерии деменции по международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10). · Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов. · Нарушения других когнитивных функций – способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем. · Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания. · Наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения. Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение, по меньшей мере, 6 месяцев; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

 

Таблица 2. Диагностические критерии деменции по DSM-IV (Руководство по диагностике и статистике психических заболеваний, 4-ое издание): А. Нарушения памяти (кратковременной и долговременной). В. Нарушение, по крайней мере, ещё одной из следующих когнитивных функций: · Праксиса · Гнозиса · Речи · Регуляции произвольной деятельности (планирование, программирование, абстрагирование, суждения и др.). С. Как А, так и В, выражены настолько, что оказывают клинически значимое негативное влияние на повседневную жизнь. D. Сохранность сознания. Е. Наличие органического заболевания головного мозга, которое обуславливает А и В.

 

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существуют более 100 заболеваний, которые на том или ином этапе патологического процесса сопровождаются деменцией (Рисунок 1). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции у пожилых являются болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая мозговая недостаточность, смешанная деменция (БА + сосудистая мозговая недостаточность) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75-80 % деменций в пожилом возрасте [10, 12, 13, 30, 33, 41].

Рисунок 1. Наиболее частые причины деменции

Деменция является результатом длительного прогрессирования дегенеративных или сосудистых заболеваний головного мозга. При этом в большинстве случаев клинически очерченная симптоматика формируется еще до возникновения нарушений повседневной деятельности, т. е. до возникновения деменции. В последние годы в мировой литературе все большее внимание уделяется проблеме недементных форм когнитивных нарушений в пожилом возрасте, к которым относятся лёгкие и умеренные когнитивные нарушения [10, 19, 31, 33].

Умеренные когнитивные нарушения (УКН) – приобретенные нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах по сравнению с предшествующим более высоким уровнем в результате органического заболевания головного мозга, выходящие за рамки возрастной нормы, но не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни.

При синдроме УКН отсутствует бытовая, социальная и профессиональная дезадаптация. Однако могут отмечаться затруднения при осуществлении наиболее сложных и необычных видов деятельности [10, 13, 19, 31, 39, 40, 64-66, 70-72].

Распространённость УКН в старших возрастных группах весьма велика и достигает 11-17% среди лиц старше 65 лет. В значительном проценте случаев УКН носят прогрессирующий характер и со временем трансформируются в деменцию. Заболеваемость лишь одной формой деменции – БА – среди пожилых лиц с УКН достигает 10-15% в год, что значительно выше среднестатистической (1-2%) [47, 72, 77].

Выделяют три основных клинических варианта синдрома УКН [14, 19, 67, 71, 86]:

· амнестический вариант(монофункциональный вариант УКН с нарушениями памяти).В клинической картине преобладают нарушения памяти на текущие события, которые носят постепенно прогрессирующий характер. Этот тип УКН, как правило, со временем трансформируется в БА.

· УКН с множественной когнитивной недостаточностью(полифункциональный вариант УКН).Характеризуется наличием сочетанного поражения нескольких КФ: памяти, пространственной ориентировки, интеллекта, праксиса и др. Данный тип УКН может отмечаться на начальных стадиях различных заболеваний головного мозга, например, сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона, фронтотемпоральной деменции и др.

· УКН с нарушениями одной из когнитивных функций при сохранности памяти(монофункциональный вариант УКН без нарушений памяти).Возможны варианты данного синдрома с преобладанием нарушений речи или праксиса. Этот тип синдрома УКН может отмечаться на ранних стадияхтаких нейродегенеративных заболеваний, как первичная прогрессирующая афазия, кортико-базальная дегенерация, деменция с тельцами Леви и др.

Современные диагностические критерии синдрома УКН приведены в Таблице 3 [73].

Таблица 3. Модифицированные диагностические критерии синдрома УКН (MCI-revised).J. Touchon, R. Petersen, 2004. · Когнитивные нарушения, по словам пациента и/или его ближайшего окружения. · Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения. · Объективные свидетельства нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов. · Отсутствие нарушений обычных форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения сложных и необычных видов деятельности. · Отсутствие деменции.

 

Наряду с синдромом УКН, по нашему мнению, целесообразно выделять ещё более лёгкие когнитивные нарушения, которые отмечаются на самых ранних стадиях неврологических заболеваний [12, 19, 29]. Легкие когнитивные нарушения (ЛКН) носят преимущественно нейродинамический характер: страдают такие характеристики когнитивных процессов, как скорость обработки информации, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой, оперативная память. На этой стадии когнитивные нарушения не затрудняют профессиональную и социальную активность, но их можно выявить, опираясь на субъективную оценку пациента и путем проведения углублённого нейропсихологического исследования.

Таким образом, под легкими когнитивными нарушениями следует понимать субъективное и/или объективное снижение когнитивных функций, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, не влияющее на бытовую, профессиональную и социальную деятельность [19, 31].

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛКН приведены в Таблице 4.

 

Таблица 4. Диагностические критерии легких когнитивных расстройств. Яхно Н. Н., 2005. · Жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача. · Легкие когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера, полученные при тщательном нейропсихологическом исследовании. · Отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал деменции. · Отсутствие нарушений повседневной деятельности, в том числе и наиболее сложных ее форм. · Отсутствие синдрома УКН.

 

Как уже отмечалось выше, причины когнитивной дисфункции в пожилом возрасте многообразны. В ее основе могут лежать естественные инволютивные изменения головного мозга, связанные с возрастом, сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга [13, 31, 61, 85]. Свой вклад в развитие когнитивных нарушений могут вносить эмоциональные расстройства, различные соматические заболевания, инфекционные, воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, дисметаболические расстройства, опухоли головного мозга и др. Основные причины когнитивных нарушений приведены в таблице 5 [1, 5, 7, 12, 13, 30, 31].

 

Таблица 5. Основные причины когнитивных расстройств. I. Нейродегенеративные заболевания. 1. Болезнь Альцгеймера. 2. Деменция с тельцами Леви. 3. Фронто-темпоральная деменция (ФТД). 4. Кортико-базальная дегенерация. 5. Болезнь Паркинсона. 6. Прогрессирующий надъядерный паралич. 7. Хорея Гентингтона. 8. Другие дегенеративные заболевания головного мозга. II. Сосудистые заболевания головного мозга. 1. Инфаркт мозга “стратегической” локализации. 2. Мультиинфарктное состояние. 3. Хроническая церебральная ишемия. 4. Последствия геморрагического поражения головного мозга. 5. Сочетанное сосудистое поражение головного мозга. III. Смешанные (сосудисто-дегенеративные) когнитивные расстройства. IV. Дисметаболические энцефалопатии. 1. Гипоксическая. 2. Печеночная. 3. Почечная. 4. Гипогликемическая. 5. Дистиреоидная (гипотиреоз, тиреотоксикоз). 6. Дефицитарные состояния (недостаточность В1, В12, фолиевой кислоты, белков). 7. Промышленные и бытовые интоксикации. 8. Ятрогенные когнитивные нарушения (при применении холинолитиков, барбитуратов, бензодиазепинов, нейролептиков, солей лития и др.) V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания. 1. ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия. 2. Губчатый энцефалит (болезнь Крейцфельда-Якоба). 3. Прогрессирующие панэнцефалиты. 4. Последствия острых и подострых менингоэнцефалитов. 5. Нейросифилис. 6. Рассеянный склероз. 7. Прогрессирующая дизиммунная мультифокальная лейкоэнцефалопатия. VI. Черепно-мозговая травма. VII. Опухоль головного мозга. VIII. Ликвородинамические нарушения. Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия. IX. Другие.