 |
|
Диагностика когнитивных нарушений.
Как в России, так и в других странах мира, существует несколько серьезных проблем, связанных с недостаточной диагностикой когнитивных нарушений. Это, во-первых, происходит из-за недостаточной информированности населения. Многие люди полагают, что снижение памяти и других когнитивных функций является нормой в пожилом и старческом возрасте. Именно поэтому пациенты и их родственники могут не обращаться к врачу вплоть до этапа развития крайне тяжелых нарушений, когда полностью утрачиваются навыки самообслуживания. Очевидно, что при подобной выраженности нарушений, возможности помощи пациентам очень ограничены. Между тем, на современном этапе развития медицины и фармакологии терапия когнитивных нарушений на ранних этапах развития патологического процесса имеет существенные шансы на успех [14].
Еще одна причина поздней диагностики когнитивных нарушений – недостаточное знание неврологами, психиатрами, геронтологами и врачами других специальностей методов диагностики данного вида неврологических расстройств. На сегодняшний день очевидна объективная необходимость в овладении врачами различных специальностей простыми клинико-психологическими методами исследования: так называемыми скрининговыми шкалами деменции, которые указаны в Приложении. Эти шкалы просты в применении, занимают небольшое время, дают количественную оценку полученных результатов. Применение психометрических шкал позволяет оценить динамику когнитивных нарушений, в том числе на фоне проводимой терапии. Необходимо использовать скрининговые шкалы деменции у всех пациентов, жалующихся на нарушения памяти и снижение умственной работоспособности [14].
|
| ||
 |
|
|
|
|
|
 | |||||||||
| |  | ||||||||
| |||||||||
| |||||||||
 | |||||||||
 |
Для постановки нозологического диагноза решающее значение имеет качественных анализ особенностей когнитивных нарушений. В первую очередь надо исключить потенциально обратимые формы когнитивных расстройств, которые развиваются при системных дисметаболических расстройствах, эмоциональных нарушениях [1, 14, 31, 34, 47]. Для исключения потенциально обратимых когнитивных расстройств, всем пациентам необходимо проводить клинико-лабораторный скрининг, указанный в Таблице 6. Наиболее частыми причинами потеницально обратимых когнитивных нарушений являются гипотиреоз, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, печеночная, почечная недостаточность, депрессия.
Таблица 6. Обследование пациентов с когнитивными нарушениями
-Физикальное обследование по органам и системам
-Клиническое неврологическое исследование
-Общий анализ крови, мочи
-ЭКГ, мониторинг АД, ультразвуковое дуплексное сканирование
магистральных артерий головы
-Биохимический скрининг заболеваний печени (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ)
-Биохимический скрининг заболеваний почек (креатинин, азот мочевины)
-Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТГ)
-Глюкоза, холестерин, липидный профиль.
-Концентрация витамина В12, фолиевой кислоты
-Оценка эмоционального состояния
Дифференциальный диагноз между наиболее распространёнными заболеваниями с клиникой когнитивных нарушений базируется на особенностях клинической картины и данных инструментальных методов исследования. При БА ведущим клиническим симптомом являются нарушения памяти. Типичны жалобы на невозможность запомнить имена недавних знакомых или пересказать только что прочитанное или увиденное по телевизору. Указанные симптомы обычно сочетаются с нарушениями пространственной ориентировки и трудностями подбора слов в разговоре. Имеющиеся нарушения памяти носят первичный характер: нарушается сама способность усвоения новой информации. Внешняя помощь и организация процесса запоминания, подсказки при воспроизведении малоэффективны. При других заболеваниях мозга нарушения памяти могут быть выражены в значительно меньшей степени, а на первый план могут выступать расстройства других КФ. Так, для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и сосудистой мозговой недостаточности характерно в наибольшей степени страдание так называемых «лобных» функций: организация и планирование деятельности, произвольное внимание, критика, поведение и эмоциональная сфера [5, 6, 12, 14, 15, 18, 19, 31, 84].
Таблица 7. Сравнительная характеристика основных нозологических деменции*
| БА** | СоД** | ДТЛ** | ФТД** | |
| Начало | Всегда незаметное, после 40 лет, чаще после 65 лет. | Острое или незаметное, в любом возрасте, но чаще после 65 лет. | Незаметное, редко – острое, обычно после 65 лет | Незаметное, обычно до 65 лет. |
| Семейный анамнез | Иногда | Редко | Иногда | Часто |
| Главный когнитивный симптом | Нарушение памяти | Лобно-подкорковая дисфункция | Зрительно-пространственные нарушения | Лобная дисфункция, обеднение речи |
| Неврологические нарушения | Отсутствуют | Разнообразные | Нарушения походки, паркинсонизм | Хватательный рефлекс, противодержание |
| Зрительные галлюцинации | Как правило, отсутствуют | Как правило, отсутствуют | Имеются уже на ранних стадиях | Всегда отсутствуют |
| Изменения на МРТ | Атрофия коры, гиппокампа (необязательно). Может быть небольшой перивентрикулярный лейкоареоз | Пост-инфарктные кисты, выраженный перивентри-кулярный и субкорти-кальный лейкоареоз | Расширение задних рогов боковых желудочков. Может быть умеренный перивентрикулярный лейкоареоз | Локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей (иногда, асимметричная) |
* - Характеристика смешанной деменции в таблице не приведена. При данной форме признаки БА и СоД присутствуют одновременно.
** - БА – болезнь Альцгеймера; СоД – сосудистая деменция; ДТЛ – деменция с тельцами Леви; ФТД- фронто-темпоральная деменция.
Прогрессирующий характер КР является обязательным показанием для проведения нейровизуализации: компьютерной или, предпочтительнее, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Нейровизуализация, во-первых, позволяет исключить такие причины когнитивных нарушений, как опухоль головного мозга или нормотензивная гидроцефалия. Во-вторых, при помощи нейровизуализации можно получить информацию, имеющую диагностическое значение для определения нозологической формы когнитивных нарушений. Так, для БА характерно наличие атрофии височных долей и гиппокампа, особенно заметной на коронарных срезах МРТ. При проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонно-эмиссионной томографии (ОФЭКТ) на ранних стадиях БА можно оценить церебральный метаболизм и регионарный мозговой кровоток. Эти показатели снижаются в области гиппокампа, передних и задних отделах поясной извилины еще до развития клинической картины, а позднее и в височно-теменных отделах головного мозга [1, 14, 25, 33, 38, 47]. Для сосудистой мозговой недостаточности характерно наличие постишемических кист и лейкоареоза. При этом наиболее важное клиническое значение имеет субкортикальный, а не перивентрикулярный лейкоареоз [5, 14, 25, 33, 34].