 |
|
В дальнейшем развивается клиника агонального состояния.
Последовательное развитие фаз шока прослеживается не всегда. Нередко ранняя фаза не определяется, фиксируется поздняя. При этом необходимо учитывать типы шока и темпы его прогрессирования. Ранняя фаза достаточно полно выявляется при сосудистом генезе шока и менее манифестна при первичной гиповолемии.
Отличительными особенностями кардиогенного шока являются следующие симптомы заболеваний сердца и/или недостаточности кровообращения:
1) бледность кожи, акроцианоз;
2) возможна «периферическая» симптоматика аортальной недостаточности либо перикардита (пульсация сосудов шеи, капиллярный пульс);
3) прогрессирующая одышка, поверхностное дыхание, возможны крепитация и мелкопузырчатые хрипы в легких, кашель с пенистой мокротой, ортопноэ (нарастание одышки в горизонтальном положении, ночью и облегчение в положении с приподнятым головным концом постели или сидя);
4) тахикардия и одышка в покое не соответствуют лихорадке (у детей 1 года жизни отношение частоты пульса к числу дыханий увеличивается до 3,5 и более, у детей старше года – более 4,5);
5) приглушенность, в более поздних фазах шока – глухость тонов сердца, брадикардия;
6) наличие аускультативных признаков нарушений сердечного ритма либо митральной (пресистолический протодиастолический шум по левому краю грудины) или аортальной недостаточности (систоло-диастолический шум);
7) наличие симптомов хронического нарушения кровообращения (увеличение размеров печени, набухание шейных вен, одутловатость лица, периорбитальные отёки, пастозность или отёки на нижних конечностях, ягодицах, в области крестца);
8) болевой синдром при инфаркте миокарда.
Иногда характер патологии сердца (причины шока) может быть установлен только по изменениям электрокардиограммы, регистрация которой обязательна.
В ходе наблюдения обязательным являются мониторинг пульса, АД, сатурации кислорода артериальной крови, почасовой контроль диуреза!
Важными диагностическими критериями являются перегрузка левых отделов сердца, систолическая дисфункция и повышение давления в малом круге кровообращения. На ЭКГ определяются высокие зубцы R в левых отведениях (I, AVL, V4-V6) и глубокие S в правых отведениях, двугорбый, широкий зубец P, изменение соотношения зубцов V4<V5<V6 .
По результатам ЭхоКГ выявляется расширение полостей левых отделов сердца, возможно формирование относительной недостаточности левого атриовентрикулярного клапана, выраженное снижение фракции выброса, увеличение конечного систолического индекса, уменьшение скорости укорочения циркулярного волокна.
Неотложная помощь
1. В первую очередь при всех видах шока следует:
- уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым головным концом и опущенными ногами;
- обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей;
- дать увлажненный 100 % кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер; для уменьшения пенообразования при кардиогенном шоке (отёке легких) провести ингаляцию кислородом, пропущенным через 30 % этиловый спирт, или раствор с 2-3 мл 10 % спиртового раствора антифомсилана в течение 15 минут.
2. Устранить, по возможности, основную причину кардиогенного шока (купировать нарушение сердечного ритма, проводимости, напряжённый пневмоторакс, перикардиальную тампонаду, болевой синдром и т.д.).
3. Провести диагностические исследования с уточнением анамнеза больного, определением величины сердечного выброса (фракция изгнания), давления в левом, правом желудочках и в лёгочной артерии.
Стратегия лечения кардиогенного шока направлена на достижение соответствия функциональной способности сердечной мышцы и объёма циркулирующей крови (табл. 76).
Основные задачи лечения кардиогенного шока включают:
- снижение преднагрузки на левый желудочек;
- регуляция сосудистого тонуса (снижение постнагрузки);
- увеличение сократимости миокарда;
- профилактика тромбоэмболии (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия) по показаниям;
- анальгезия и мембраностабилизирующий эффект.
Избыточный положительный хронотропный эффект, опасность возникновения аритмий и гипотензивного состояния ограничивают применение изадрина с целью увеличения сердечного выброса. Сердечные гликозиды обладают относительно слабым положительным инотропным эффектом.
При стабилизации гемодинамики можно назначить дигоксин в дозе насыщения 0,03-0,05 мг/кг в умеренном темпе насыщения – за трое суток (50 % в 1-е сутки в три приема, во 2-е и 3-и сутки – по 25 %) с переводом на поддерживающую дозу, составляющую 1/5 от дозы насыщения.
Таблица 76
Выбор препаратов при кардиогенном шоке
| Задачи лечебной тактики | Препараты |
| 1. Снижение преднагрузки достигается: а) введением диуретиков, которые уменьшают объёмы циркулирующей и внутрисердечной крови, снижают системное венозное и лёгочное венозное давление; б) применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, приводящих к депонированию крови в периферических сосудах, снижению венозного притока к сердцу и уменьшению внутрисосудистого объема. При этом данные группы лекарственных препаратов снижают системное и лёгочное венозное давление без существенного увеличения сердечного выброса (при значительном уменьшении преднагрузки сердечный выброс даже снижается). | Фуросемид (лазикс), 1 мг/кг в/в, максимальная доза 10 мг/кг/сут. Каптоприл в дозе 0,5 мг/кг/сут в 3 приёма |
| 2. Добиться снижения постнагрузки можно введением вазодилататоров, действующих и на венозное, и на артериальное русло. Смешанный миотропный вазодилататор уменьшает пред- и постнагрузку, увеличивая мозговой и почечный кровоток. | Нитропруссид натрия 0,1 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС |
| 3. Ударный объём возрастает в результате увеличения преднагрузки, снижения постнагрузки ЛЖ и увеличения сократимости миокарда. Увеличение сократимости миокарда у больных с левожелудочковой недостаточностью возможно с помощью в/в введения катехоламинов – допамина или добутамина. Доза и скорость в/в введения допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально. Дозозависимые эффекты допамина: а) периферические сосудорасширяющие эффекты (повышает диурез); | Допамин 0,3 мл/кг/час, (1-2 мкг/кг/мин) |
| б) кардиостимулирующее влияние (увеличивает минутный объем крови); в) сосудосуживающее действие. Сердечный выброс увеличивают оба препарата, но допамин повышает системное артериальное давление, не изменяя или увеличивая давление в лёгочных капиллярах, в то время как добутамин, как правило, не изменяет системное артериальное давление, но снижает давление в системе лёгочной артерии. Следовательно, выбор препарата зависит от имеющихся у больного гемодинамических нарушений. | 0,6 мл/кг в час, (3-5 мкг/кг/мин) 1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин) |
| 4. Профилактика тромбоэмболии: растворимые в кишечнике формы ацетилсалициловой кислоты (АСК). | АСК в дозе 0,1 г/год жизни |
| 5. Сохраняющиеся признаки отёка лёгких при стабилизации гемодинамики свидетельствуют об увеличении проницаемости мембран, что требует введения глюкокортикоидов с мембраностабилизирующей целью. | Дексаметазон 1 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в |
| 6. Для достижения анальгетического и седативного эффекта вводятся наркотические анальгетики. | Промедол 1 % раствор 0,1 мг/кг п/к или кетамин 1-3 мг/кг |