 |
|
ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая правожелудочковая недостаточность – это состояние, которое обусловлено заболеваниями, приводящими к внезапному ограничению кровотока в малом круге кровообращения.
Причины острой правожелудочковой сердечной недостаточности:
1. Астматический статус.
2. Ателектаз лёгкого.
3. Пневмо- и гидроторакс.
4. Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии.
5. Критический стеноз или атрезия лёгочной артерии.
6. Респираторный дистресс-синдром у новорождённых детей.
7. Бронхолёгочная дисплазия.
8. Остро развившаяся недостаточность трёхстворчатого клапана при инфекционном эндокардите.
9. Тампонада сердца.
Патогенез
Хроническая правожелудочковая недостаточность встречается чаще, чем острая. Она обычно развивается в результате хронической лёгочной гипертензии и нередко является основой для развития острой правожелудочковой недостаточности.
Течение хронической правожелудочковой недостаточности ухудшают:
1) прекапиллярная обструкция (хронические обструктивные болезни легких, токсические деструктивные пневмонии, хроническая эмболия сосудов легких, диффузные болезни с шунто-диффузионной недостаточностью);
2) посткапиллярная обструкция (стойкое повышение диастолического давления в ЛЖ при ВПС с обогащением малого круга, ППС, болезни миокарда).
Нарушения гемодинамики при острой или хронической недостаточности преимущественно правого желудочка заключаются в том, что из-за нарушения сократительной функции (или при острой перегрузке малого круга вследствие экстракардиальных причин) не происходит адекватного опорожнения крупных вен сердца. Поэтому кровь скапливается в венозной системе большого круга кровообращения, повышается давление в правом предсердии, развивается венозное полнокровие органов, и возникают периферические отёки. Периферические вены при этом обычно расширены, их видимая сеть увеличена. Нарастанию венозного давления способствует и компенсаторный рост объёма циркулирующей крови.
Клинические признаки острой и хронической правожелудочковой недостаточности одинаковы и включают:
- нарушение сознания (возбуждение или заторможенность);
- внезапно развившийся центральный цианоз или диффузный цианоз кожных покровов у детей младшего возраста;
- одышку, преобладающую по степени проявлений над выраженностью тахикардии;
- кислородную зависимость;
- тахикардию (пульс слабого наполнения);
- акцент и расщепление II тона во 2-ом межреберье слева, на верхушке сердца и в точке Боткина;
- системную гипотензию;
- набухание, пульсация сосудов шеи;
- увеличение размеров печени (при пальпации печени усиливается пульсация сосудов шеи – симптом Плеша);
- периферические отёки;
- нередко боли в животе, поносы, запоры, рвота;
- на ЭКГ перегрузка правого желудочка (высокие зубцы R в правых III, aVF, V1, V2 и глубокие S в отведениях I, aVL, V5, V6) и правого предсердия (Р-pulmonale);
- по данным ЭхоКГ повышение системного венозного давления и давления в лёгочной артерии (среднее давление – более 25 мм рт.ст., систолическое – более 30 мм рт.ст.);
- недостаточность трёхстворчатого клапана (абсолютная или относительная);
- увеличение размеров правых отделов сердца и иногда диаметра лёгочной артерии;
- в некоторых случаях снижение сократительной функции правого желудочка и уменьшение ударного выброса.
Неотложная помощь
1. Придать больному возвышенное положение.
2. Ввести 0,05 % раствор коргликона 0,007-0,013 мг/кг в вену струйно под контролем АД или добутамин 8-10 мкг/кг/мин внутривенно титровано.
3. Лазикс 1 мг/кг/сут.
4. При сочетании острой правожелудочковой недостаточности с синдромом малого выброса в дополнение к инотропной терапии назначается инфузия жидкостей (изотонический раствор хлорида натрия 20 мл/кг).
5. При сочетании правожелудочковой недостаточности с легочной гипертензией показано введение блокатора кальциевых каналов нифедипина 0,5 мг/кг или периферического вазодилататора нитропруссида натрия 0,1 мг/кг.
6. Устранить по возможности причину, вызвавшую острую правожелудочковую недостаточность – астматический статус, ТЭЛА и т. д.