Главная | Обратная связь

Лікування осіб літнього віку, хворих бронхіальною астмою

У повсякденній клінічній практиці лікар зіштовхується із двома групами літніх хворих на: тими, у кого хвороба встановлена вперше, і довгостроково хворіючі. Уперше виниклу астму людей похилого віку відносять до варіантів , найбільш важких для діагностики. Наявність супутніх захворювань (насамперед серцево-судинної системи), які нерідко супроводжуються подібною клінічною картиною (задуха, кашель, зниження толерантності до фізичного навантаження), також ускладнює діагностику . Важким буває й об'єктивне підтвердження персистуючої бронхообструкции у зв'язку зі складністю виконання ними діагностичних тестів при спірометрії і пикфлоуметрії.

Доречно запропонувати кілька правил, якими варто керуватися при уточненні діагнозу і лікуванні БА у осіб літнього віку: більше сумніватися, ретельно обстежити хворого на ранніх стадіях хвороби, скасовувати препарати з небажаними побічними діями, оптимізувати харчування при підозрі на рефлюкс-индукований кашель або бронхообструкцию. За показниками рекомендується пробна терапія диуретиками при застійній серцевій недостатності. Інгібіторами протонного насосу, антацидами, прокинетиками - при гастроэзофагальной рефлюксній хворобі, бронхоспазмолітиками при ймовірній БА і інгаляційними глюкокортикостироїдами при підтвердженні діагнозу.

В останні роки збільшується кількість хворих зі сполученням хронічних захворювань бронхів і ІХС. При типовому плині ІХС анамнез, физикальне обстеження в сукупності з інструментальними даними (ЕКГ, ЕхоКГ, моніторірування по Холтеру й т.д.) дозволяють діагностувати ІХС більш ніж в 75 % випадків. Разом з тим відмічено, що ІХС у хворих БА й хронічною обструктивною хворобою легенів частіше, ніж у загальній популяції (66,7 й 35-40 % відповідно), протікає атипово, тобто без стенокардії. Це особливо актуально для хворих з важким пліном БА та ХОЗЛ, коли симптоми бронхолегеневого захворювання і їхні ускладнення визначають клінічну картину, залишаючи в "тіні" коронарну хворобу.

Метою лікування БА незалежно від віку пацієнта повинне бути повне усунення або істотне зменшення симптомів, досягнення найкращих показників функції зовнішнього подиху, зменшення кількості й важкості, оптимізація терапії як самої хвороби, так і її ускладнень, що супроводжують хворобу, раціональне використання лікарських засобів.

Іммунотерапія (специфічна аллерговакцинація) у літніх осіб практично не проводиться, тому що виникнення БА у літніх найчастіше не зв'язано зі специфічною сенсибілізацією.

Переважній більшості літніх хворих на БА показана комплексна, індивідуально підібрана базисна медикаментозна терапія, що включає протизапальні й бронхоспазмолітичні засоби. Для довгострокового контролю БА перевагу варто віддавати інгаляційним глюкокортикостероїдам. Інгаляційні ß2-агоністи пролонгованої дії можуть бути додані до базисної терапії у випадку високої потреби в бронхоспазмолітиках короткої дії, незважаючи на оптимальні дози інгаляційних ГХ.

Пролонговані теофілліни при обліку відомих побічних ефектів (аритмогенний, гастроінтестинальний й ін.) мають обмежене застосування у всіх вікових групах, особливо у хворих людей похилого віку.

Для купирования або попередження епізодів утрудненого подиху, задухи або пароксизмального кашлю у літніх застосовуються інгаляційні ß2-агоністи короткої дії. При виникненні небажаних ефектів (стимуляція серцево-судинної системи, тремор кістякових м'язів і т.д.) зменшення їхньої дози можливо за рахунок комбінації з антихолінергічними препаратами (Беродуал). У період загострення БА у похилих переважно застосовувати бронхоспазмолітики через небулайзер.

При призначенні топічної протизапальної терапії літнім варто враховувати, що всі відомі й найбільше часто застосовувані мають достатню протизапальну активність. Так, беклометазона діпропіонат і будесонід проявляють однакову ефективність у порівнянних дозах, що у той же час в 2 рази нижче, ніж в аналогічної дози флютиказона пропіоната, що варто враховувати при призначенні кожного із цих препаратів.

У літньому віці в значній мірі "стирається грань" між БА і ХОЗЛ. Для диференціальної діагностики проводиться пробний курс лікування (2-3 тиж.) ГКС усередину в добовій дозі 30-40 мг по преднізолону. При БА відзначаються приріст ОФВ1 більш ніж на 12 % і збільшення пікової швидкості видиху на 15 і більше відсотків, що супроводжується поліпшенням самопочуття й стану хворого, зниженням потреби в бронхоспазмолітиках. Надалі хворому підбирається базисна терапія, в основі якої повинні бути інгаляційні глюкокортикостероїди.

Не викликає сумнівів, що найбільш ефективним, патогенетично обґрунтованим засобом лікування БА є інгаляційні глюкокортикостироїди, і більшості хворих показане багаторічне застосування цих препаратів. Частота відомих ускладнень тривалої терапії (глюкокортикостероїдна недостатність надниркового і ненадниркового генезу, гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, стероїдна пурпура, остеопороз й ін.) в останні роки зменшується у зв'язку з переважно інгаляційним способом введення препаратів. Разом з тим кількість хворих БА в нашій країні, що довгостроково одержують ІГКС системно, особливо велика саме серед літніх хворих, яким ці препарати були призначені 10-20 і більше років тому, коли ІГКС використовувалися обмежено. Особливо актуальною стає проблема остеопороза-стероїдіндукованою в комбінації із сенільним. Своєчасне призначення хворим ІГКС, динамічне спостереження за станом кісткової тканини (денситометрія), медикаментозна профілактика й лікування остеопороза в значній мірі поліпшують якість життя хворих.