 |
|
Исследование памяти
Клиническое впечатление о памяти (мнестической функции) пациента можно сформировать во время общей беседы с пациентом, задавая ему вопросы о его жизни, событиях недавнего и отдаленного прошлого. Конечно, проверить правильность ответов пациента можно только в присутствии хорошо знающих его родственников или близких людей. Можно попросить пациента рассказать про свой вчерашний день, последнюю прочитанную книгу или увиденную телепередачу, общеизвестные недавние события общественно-политической жизни. Для оценки памяти на отдалённые события жизни, спрашивают год и место рождения, имена братьев и сестер, название учебного заведения, которое заканчивал пациент, профессию и род его занятий, имена супруга, детей, внуков, их возраст. Следует сопоставить память на события недавнего и отдалённого прошлого. При таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера и корсаковский синдром, память на недавние события нарушена в непропорционально большей степени, чем память на отдаленные события жизни (закон Рибо).
Важную информацию о состоянии памяти пациента обычно дает оценка его ориентировки в месте, времени и собственной личности. Для этого пациенту задают вопросы о сегодняшней дате и месте нахождения. Вопросы должны быть простыми и понятными (например, какое сегодня число? где Вы сейчас находитесь и др.). Амнестическая (то есть, связанная с нарушениями памяти) дезориентировка во времени является признаком грубых мнестических расстройств и обычно наблюдается при болезни Альцгеймера или других деменциях. Ещё более тяжелый симптом ― амнестическая дезориентировка в месте. Наконец, в самую последнюю очередь утрачивается ориентировка в собственной личности. Следует, однако, оговорится, что нарушения ориентировки во времени и в месте не всегда вторичны по отношению к мнестическим расстройствам. Они могут наблюдаться также при нарушениях сознания (спутанность, делирий), грубых расстройствах управляющих лобных функций (нарушения ориентировки во времени) или грубых пространственных расстройствах (нарушения ориентировки в месте).
В нейропсихологии для исследования памяти используются различные пробы на запоминание и воспроизведение слов (слухоречевая память), рисунков (зрительная память) и последовательности движений (двигательная, кинестетическая память). Вербальный материал, предъявляемый для исследования слухоречевой памяти, может иметь различную степень смысловой организации. В разных методиках пациента просят запомнить несвязанные между собой слова (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005), цифры (Digit Span, Векслер, 1955), предложения (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005) или короткий рассказ (Векслер, 1945, А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005). Очевидно, что более организованный по смыслу материал (например, целые предложения или короткий рассказ) запоминается быстрее и более прочно. Визуальный материал, который используется для исследования зрительной памяти, также может быть легко вербализируемым (изображения предметов, животных, людей, геометрические фигуры, которые легко назвать) или трудно вербализируемым (абстрактные картинки, которым нет соответствующего вербального эквивалента) [Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 2005].
Для дифференциальной диагностики церебральных заболеваний с нарушениями памяти в ряде случаев имеет значение анализ качественных особенностей мнестических расстройств. Обычно выделяют два основных типа нарушений памяти: недостаточность воспроизведения и первичные нарушения запоминания информации. Следует отметить, что недостаточность воспроизведения – более распространённый тип мнестических нарушений. Он встречается при сосудистых когнитивных нарушениях, заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона и др.), при расстройствах тревожно-депрессивного ряда и, возможно, небольшая степень подобных нарушений развивается при нормальном старении. При этом, информация адекватно усваивается, но не может быть в нужный момент произвольно извлечена из памяти. Однако, сохранность следа нередко проявляет себя впоследствии спонтанным «всплыванием» усвоенной информации. Первичная недостаточность запоминания характеризуется изначально низким уровнем усвоения информации, поступающей от органов чувств. Первичная недостаточность запоминание встречается при менее широком круге патологических состояний: чаще всего, при болезни Альцгеймера и Корсаковском синдроме. Нейропсихологическими признаками первичной недостаточности запоминания (так называемый, «гиппокампальный» тип мнестических расстройств) являются следующие:
-значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением;
-неэффективность помощи при запоминании и подсказок при воспроизведении;
-трудности не только при активном воспроизведении, но и при узнавании информации в условиях множественного выбора;
-большое число посторонних вплетений: пациент пытается угадать правильный ответ, при этом часто ошибается [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2001].
Наиболее простым тестом для выявления первичных нарушений запоминания является тест «5 слов», предложенный французским неврологом Б.Дюбуа в 2002 году для широкого использования в клинической практике (Приложение). Тест характеризуется простотой выполнения и интерпретации, и не требует значительного времени. Результат менее 10 баллов с высокой степенью специфичности свидетельствует о наличии первичных нарушений запоминания («гиппокампальный» тип нарушений).
Приложение 3.1. ТЕСТ «5 СЛОВ». [B.Dubois, 2002].
1.Предъявление материала.
Пациенту предъявляется список из 5 слов, написанных в столбик крупными печатными буквами: кинотеатр – лимонад – кузнечик – блюдце – грузовик. Врач даёт следующую инструкцию: «Пожалуйста, прочитайте вслух эти слова и постарайтесь запомнить их; позже я попрошу Вас назвать их». После первого прочтения, не забирая списка слов, пациента просят: «Найдите теперь в этом списке название напитка … посуды … транспортного средства … здания … насекомого». Пациент в ответ должен назвать слово, относящееся к данной семантической категории. Если он затрудняется, ему следует подсказать.
2.Непосредственное воспроизведение
Затем врач забирает у пациента список слов и просит: «Припомните, пожалуйста, слова, которые Вы только что читали». Если пациент затрудняется припомнить какое либо слово (и только в этом случае), дается подсказка: «А какой был напиток? … посуда? транспортное средство? … здание? ... насекомое?», то есть называются соответствующие семантические категории.
За каждое правильное слово, воспроизведенное с подсказкой или без неё, начисляется один балл (максимально – 5 баллов).
Если пациент вспомнил менее 5 слов, ему вновь предъявляется список слов и врач обращает внимание пациента на пропущенные слова (например, следующим образом: «из напитков был лимонад» и врач указывает соответствующее слово ручкой и т.д.). Затем забирают список слов и вновь просят пациента повторить пропущенные слова, используя соответствующие подсказки («Так что же было из напитков? …» и др.). Цель указанной процедуры - убедиться в том, что представленные слова усвоены адекватно.
3.Интерферирующее задание
После непосредственного воспроизведения выполняется интерферирующее задание. Цель интерферирующего задания – отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени (от 2 до 5 минут). В это время может проводиться тест рисования часов, другие нейропсихологические тесты, кроме тестов на память.
4.Отсроченное воспроизведение
После выполнения интерферирующего задания, пациента просят: «Теперь давайте вновь вспомним те 5 слов, которые мы с Вами учили». Если пациент затрудняется вспомнить какое либо слово (и только в этом случае), вновь дается подсказка: «А какой был напиток? … посуда? транспортное средство? … здание? ... насекомое?», то есть называются соответствующие семантические категории.
Как и при исследовании непосредственного воспроизведения, за каждое правильно воспроизведенное слово, с подсказкой или без неё, начисляется один балл, максимально – 5 баллов.
Суммарный результат теста получается сложением результата суммарных оценок непосредственного и отсроченного воспроизведения и, таким образом, максимально может составить 10 баллов.
Главным недостатком теста «5 слов» является его недостаточная чувствительность. Этот недостаток является закономерной «расплатой» за простоту теста. По опыту лаборатории нарушений памяти клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, пациенты с болезнью Альцгеймера с лёгкой выраженностью деменции в большинстве случаев набирают в этом тесте максимальный балл, демонстрируя, таким образом, ложно-отрицательный результат. Чтобы увеличить чувствительность теста, мы, используя аналогичную методологию, предъявляем для запоминания не 5 слов, а 12 (Приложение 3). Единственным методологическим отличием теста «5 слов» и теста «12 слов» является отсутствие повторного предъявления материала в тесте «12 слов» при пропусках слов в непосредственном воспроизведении. То есть, независимо от результата непосредственного воспроизведения, врач сразу же переходит к интерферирующему заданию, а затем – к отсроченному воспроизведению. Результаты тестирования 24 здоровых добровольцев в возрасте от 50 до 75 лет свидетельствуют, что средний балл среди здоровых лиц в данном тесте составляет 22,9+1,7. Таким образом, результат менее 20 баллов в тесте «12 слов» с высокой степенью вероятности свидетельствует о наличии первичных нарушений запоминания [Захаров В.В., Вознесенская Т.Г., 2013].