 |
|
Управляющие функции (внимание, интеллект)
Выявление нарушений управляющих функций (внимание, интеллект) часто представляет собой непростую клиническую задачу. При легкой степени нарушений сохраненыосновные знания и навыки, накопленные в течение жизни. Будучи потенциально способным к познавательной деятельности, пациент в то же времячасто не может корректно поставить перед собой цель, спланировать свою деятельность в соответствии с этой цельюи/или следовать намеченной программе. Трудности планирования и контроля частонепостоянны. При этом пациент, решая когнитивные задачи одинаковой сложности, пациент может справиться с ними легко или испытывать непреодолимые затруднения.
Весьма чувствительны к нарушениям управляющих функций пробы на обобщение. Пациента просят найти обобщающее слово для двух предметов, относящихся к одной семантической категории. Например, спрашивают «что общего между яблоком и грушей, столом и стулом, пальто и курткой, велосипедом и лодкой, часами и линейкой?». Правильный ответ ― определение категории, к которой относятся указанные предметы (соответственно, «фрукты», «мебель», «одежда», «транспортные средства», «измерительные приборы»). Выполнение этого теста может быть нарушено по разным механизмам. При грубых расстройствах памяти пациент может забыть, что яблоко и груша относятся к фруктам (нарушения семантической памяти). При недостаточности управляющих функций в типичных случаях ответ пациента несоответствует поставленному вопросу: так, в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» пациент может сказать «пальто – длинное, а куртка короткая» («лобная» импульсивность).
Для оценки интеллектуальных функций также предлагают объяснить значение известной пословицы, например, «готовь сани летом, а телегу зимой». Как в пробах на обобщение, трактовка пословицы может нарушаться как из-за снижения способности к абстрагированию (в этом случае, пациент трактует пословицу буквально), так ивследствие нарушения планирования и контроля (например, пациент трактует приведенную выше пословицу следующим образом: «это значит – делай всё наоборот»).
А.Р.Лурия для оценки управляющих функций и интеллекта предложил использовать следующую методику [А.Р.Лурия, 1969]. Пациента просят составить короткий рассказ по сюжетной картинке или серии картинок. При наличии патологии управляющих функций внимание пациента концентрируется только на каком-либо одном фрагменте изображения, и на основании только этого фрагмента составляется рассказ. Этот феномен называется фрагментарность восприятия. Так, посмотрев на приведенную картинку, пациент говорит «Это Кремль», обратив внимание лишь на башню на заднем плане.
Рисунок 3.1. Исследование управляющих функций по методу А.Р.Лурия. Описание сюжетной картинки. А.Р.Лурия, 1969. Е.Д.Хомская, 2005.
Произвольное внимание оценивается в пробах на «реакцию выбора». При этом пациенту нужно выполнить определенное оговоренное действие в ответ на действие врача (Таблица 3.1).
Таблица 3.1.
Реакции выбора [Dubois, 2000]
Простая реакция выбора.
Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будет выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". После этого следует потренироваться, чтобы убедиться, что пациент усвоил инструкцию. Затем выстукивается следующий ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Оценка результата: правильное выполнение - 3 балла, не более 2 ошибок - 2 балла, более 2 ошибок - 1 балл, полное копирование ритма врача - 0 баллов.
Усложненная реакция выбора.
Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Также вначале даётся тренировочное задание. Затем выстукивается тот же ритм: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Оценка результата аналогично, как и простой реакции выбора.
Наиболее чувствительными пробами считаются те, в которых учитывается темп когнитивных процессах. Считается, что снижение психической активности, которое проявляется замедленностью мышления (брадифрения), раньше всего развивается при нарушении управляющих лобных функций. В настоящее время общепризнано, что для выявления нарушений управляющих функцийнаиболее информативентест связи цифр и букв (таблица 3.2.).
Таблица 3.2.
Тест связи цифр и букв [Lezak, 1983]
Часть А.
Положите перед пациентом тестовый листок (см. ниже) и карандаш и скажите: «Посмотрите, пожалуйста, на этот лист бумаги. Здесь расположены цифры от 1 до 25. Ваша задача соединить их карандашом по порядку. От цифры «1» Вы должны вести линию к цифре «2», потом к «3» и так дальше, до 25. Старайтесь делать это как можно быстрее, так как это задание на время, но не пропускайте ни одной цифры». Когда Вы убедитесь, что пациент правильно понял инструкцию, включаете секундомер и начинаете задание. Если пациент пропускает цифру, его следует исправить, при этом секундомер не выключается. На цифре «25» выключите секундомер и зафиксируйте время.
Часть Б. Положите перед пациентом другой тестовый листок (см. ниже) и скажите: «Теперь более сложное задание. На этом листке, как Вы видите, расположены не только цифры, но и буквы. Вы должны по порядку соединять цифру с буквой, потом букву с цифрой и так далее. Цифру «1» Вы соединяете с буквой «А», потом ведёте линию к цифре «2», потом к букве «Б» и так далее, по порядку, до цифры «13», где написано «конец». Как и в первый раз, постарайтесь делать это как можно быстрее, но не пропускайте, ни букв, ни цифр». Включается секундомер и начинается задание. Как и в части А, если больной пропускает цифры или буквы, его следует поправить, не выключая секундомера. На цифре «13» секундомер выключается и фиксируется время.
ЧастьA
