 |
|
Тестовые протоколы «ключевого ребра» для оценки позвоночной механики или структурных повреждений ребер (диапазон – Т1-Т12, ребра с I по XII)
Респираторная дисфункция ключевого ребра обычно бывает вызвана сегментарной дисфункцией исходного позвонка (т.е. VI ребро, как ключевое, соответствует дисфункции РРБС или СРБС сегмента Т6). Положения тела, которые не провоцируют сегмент с позвоночной дисфункцией, временно восстанавливают нормальные респираторные движения ключевого ребра. Например, сидячее положение пациента не затрудняет нормальные дыхательные движения ребра, связанного с сегментом с дисфункцией СРБС. Вместе с тем, прогиб назад провоцирует затруднение нормальных дыхательных движений, поскольку здесь создается диапазон ограничения для сегмента. Таким образом, дыхательные ограничения, которые исчезают при разгибании, означают наличие дисфункции РРБС, а исчезающие при сгибании – наличие сегментарной дисфункции СРБС. Дыхательное ограничение может также помочь идентифицировать, с какой стороны имеется структурное повреждение ребра. Точно так же, ребро, ассоциированное с дисфункциональным позвоночным сегментом, теряет переднезаднюю симметричность в диапазоне ограничения. Именно позиционная асимметрия сегмента отвечает за ухудшение респираторной подвижности ребра.
В наших поисках «ключевого ребра» мы оцениваем как респираторную подвижность (отслеживая движения ребра из межреберного пространства), так и сравнительную симметричность П-З положения ребра (накладывая подушечки пальцев на переднюю поверхность ребра). Эти две формы оценки в идеале должны выполняться – на конкретной реберной паре – как в положении сгибания, так и разгибания. При скрининговом обследовании мы определяем наличие дисфункции в пределах группы ребер. Если более, чем одна пара прилегающих ребер (т.е., группа) указывает на ограничение респираторной подвижности, то помочь с определением того, отвечает ли один сегмент в группе за ограничение группы, может сканирование. При этом ограничения остальных ребер являются вторичными. Сканирование подразумевает одновременное обследование одной пары ребер с целью идентификации специфической позвоночной сегментарной дисфункции. Верхние десять ребер обследуются спереди, одиннадцатое и двенадцатое ребра – сзади (как в положении сидя, так и лежа на животе).
Сканирование лучше всего проводить, когда пациент сидит. По сравнению с положением лежа на спине, положение сидя позволяет добавить позиции «сгорбившись» и «прогнувшись» (рис. 7.13 и 7.14). Это делает тест достаточно чувствительным и позволяет распознать даже мелкие дисфункции грудного отдела позвоночника. Диагноз сегментарных дисфункций РРБС и СРБС оказывается более определенным, если обследование проводится на предельных значениях и сгибания, и разгибания. Однако в больничных условиях единственной возможностью может оказаться обследование пациента, лежащего на спине.
Рис. 7.13. Положение «сгорбившись». Наблюдение за кончиками пальцев, находящихся на передних поверхностях третьих реберных хрящей, с целью оценки односторонних движений кпереди. Голова и шея при этом находятся в состоянии сгибания. Пациент сидит.
Рис. 7.14. Положение «прогнувшись». Наблюдение за кончиками пальцев, находящихся на передних поверхностях третьих реберных хрящей, с целью оценки односторонних движений кзади. Голова и шея при этом находятся в состоянии разгибания. Пациент сидит.
Рис. 7.15. Сканирование верхних ребер на дыхательную асимметрию. Для верхних ребер ухудшение дыхательных движений происходит обычно в меньшей плоскости (ручка ведра). Таким образом, оценка ручки ведра является более чувствительным тестом для верхних ребер, чем оценка рукоятки насоса. При оценке ручки ведра пальцы располагаются на ребрах более латерально.
Рис. 7.16. Сканирование положения VI ребра в положении сидя, пациент в состоянии сгибания. Врач стоя следит за пальцевыми контактами с рукояткой насоса, взгляд направлен вниз. Состояние сгибания показывает два эффекта любой дисфункции РРБС: ухудшение дыхательной подвижности и изменение П-З симметрии. Отогнутые большие пальцы дают возможность наблюдать любые изменения П-З симметрии, когда кончики других пальцев закрыты большой грудью или жировой тканью.
Рис. 7.17. Проверка шестого ребра на дыхательную или переднезаднюю асимметрию, вызванную дисфункцией СРБС сегмента Т6. Рукоятка насоса для ребер с VII по Х является мелким респираторным движением и, соответственно, первой выходит из строя. Таким образом, более медиальное расположение пальцев, проводящих пальпацию, на рукоятке насоса, повышает чувствительность теста. Пациент разгибается, чтобы показать эффекты любой дисфункции СРБС. Для распознавания любого ухудшения респираторной подвижности используется техника пошагового дыхания.