Главная | Обратная связь

II. Хронический болевой синдром

ХБС высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.

2.1. Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема лечения ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис. 1).

Рис.!. Оптимальная схема фармакотерапии хронической раковой боли

Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркотически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неин-вазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10 - 12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5 - 6 ч. Суточная доза трамадо-ла может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько мес.

Просидел в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после тра-мала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупре-норфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетик 4-й ступени морфин. Средствами выбора в этом случае являются лекарственные формы морфина сульфата продленного действия (10 - 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 - 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости). Лечение боли самым мощным опиоидом морфином у инкурабельного 1 (ациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных по возможности ретардных формах: трамал - таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки-ретард (МСТ и др.).

2.2. Наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными в п. 2.1, в определенных ситуациях, например, в случае их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоиды.

Трамал может быть заменен эквивалентным по силе анальгетическо-го действия истинным опиоиодом кодеином: дигидрокодеин - таблетки-ретард в дозах 60, 90, 120 мг (длительного действия 12 ч.), кодеина фосфат -порошок 10 мг (длительность действия 4 ч).

Применение при ХБС опиоидных агонистов-антагонистов буторфа-нола, пентазоцина, нальбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу, возможно, но нежелательно из-за их антагонистических взаимоотношений с опиоидами 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин) ступеней терапии и возможности дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости перехода на более мощные наркотики.

2.3. При ХБС наркотики следует назначать в сочетании с теми или иными ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.

2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики мало эффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (агонисты альфа -адренорецепторов, антагонисты кальция и брадикинина, регионарные блокады), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.

В случае неэффективности проводимой терапии нейропатического ХБС следует обратиться за консультацией в региональный центр (кабинет) лечения боли или в Российский научно-учебно-методический центр лечения боли при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.