 |
|
Анатомія і фізіологія
Морфологія. Молочна залоза складається із залозистої, жирової та фіброзної тканин і має трубчасто-альвеолярну будову. Залозисте тіло включає 15—25 радіально розташованих часток, кожна з яких утворена 4—12 часточками. Часточкові протоки утворюють міжчасткові та часткові протоки, котрі відкриваються на поверхні соска 7—20 отворами діаметром 0,2—0,3 мм. Тіло молочної залози з усіх боків оточене жировою тканиною. Передня поверхня тіла залози нерівна,між нею і шкірою міститься премамарний простір. Задня поверхня гладенька, вкрита глибоким листком фасції. Між цим листком та апоневрозом великого грудного м'яза міститься ретромамарний простір. Пре- та ретромамарний простори заповнені жировою тканиною.
Функціональні та вікові зміни. Протягом життя у молочній залозі жінки відбуваються зміни. Це пов'язано з менструальним циклом, вагітністю, пологами, лактацією, віковими інволютивними процесами. У дівчаток віком 10—12 років починається інтенсивний розвиток молочних залоз, розростаються протоки та строма. Особливо активно цей процес відбувається після початку менструального циклу. У жінок віком 25—40 років молочна залоза має виражену часточкову та альвеолярно-трубчасту будову. У жінок віком 45—55 років залозиста тканина поступово зазнає інволютивних змін. У жінок віком 60—80 років залозисті часточки атрофуються та заміщуються жировою тканиною.
Різні морфологічні зміни виникають у молочній залозі залежно від фази менструального циклу. В передменструальний період кількість залозистих ходів збільшується, їх просвіт розширюється, спостерігається набряк внутрішньочасточкової тканини. У післяменструальний період усі згадані вище прояви зникають.
Методи дослідження
З променевих методів дослідження молочних залоз використовують: рентгенологічний, КТ, УЗ та МРТ.
Основним методом дослідження залишається мамографія, яку виконують за допомогою спеціального рентгенодіагностичного апарата — мамографа, який дає високоінформативне зображення і низький рівень опромінювання . Чутливість метода становить 83—95%, специфічність — 93—99%. Показаннями до проведення рентгенологічного дослідження молочних залоз є такі: профілактичне обстеження жінок віком понад 35 років з метою виявлення патологічного процесу, що має прихований перебіг; наявність у залозі ущільнення; вивчення внутрішньої структури кістозних утворів молочних проток; спостереження за динамікою процесу під час консервативного лікування.
1 
2 
3 
4 
Мал..38. Мамографія:1 – виконання мамографії; 2 – нормальна залоза жінки репродуктивного віку; 3 – нормальна залоза жінки клімактеричного віку; 4 – кальцинований імплантат молочної залози.
Розрізняють стандартну безконтрастну оглядову мамографію та спеціальні контрастні методики (дуктографію, подвійне контрастування молочних проток, пневмокістографію), пункційну прицільну біопсію під контролем стереотаксичного рентгенівського пристрою, передопераційне внутрішньотканинне маркірування непальпованих утворів.
Мамографію проводять у першу фазу менструального циклу, на 3-тю—10-ту добу після закінчення менструації.
Оглядові рентгенограми обох молочних залоз виконують у прямій і бічній або у прямій і косій проекціях.
За наявності у молочній залозі рідиновміщуючої кісти проводять пневмокістографію. Для цього виконують пункцію кісти і після відсмоктування її вмісту вводять повітря. На стінках кісти на тлі повітря можуть визначатися папіломатозні розростання або ракова пухлина.
Мал..39. Пневмокістографія.
Дуктографіювиконують при наявності патологічних виділень із соска. З цією метою вводять у протоку водорозчинні контрастні речовини (0,3—1 мл) до появи болю. На дуктограмах можна виявити деформацію, звуження або розширення проток, наявність кістоподібних порожнин, внутрішньопротокових розростань. Для виявлення ранніх форм внутрішньопротокового раку слід застосовувати методику подвійного контрастування проток: після відсмоктування рентгеноконтрастної речовини у протоку вводять повітря. Ця методика дозволяє виявити дрібні пристінкові утвори діаметром до 0,1—0,2 см.
Мал..40. Дуктографія.
КТ дослідженнязастосовують поряд з мамографією, як додатковий метод дослідження молочних залоз. За його допомогою можна вивчити стан ретромамарного простору, що не завжди вдається під час мамографії. КТ дає змогу встановити наявність пухлинного вузла у тканинах залози при інфільтративо-набряковій формі раку, проростання пухлини у передню грудну стінку і в органи середостіння, а також виявити метастази раку молочної залози в регіонарні та середостінні лімфатичні вузли. КТ дозволяє досліджувати додаткові молочні залози та залозисті часточки. Причини для обмеження застосування КТ: досить висока доза променевого навантаження на молочну залозу (поглинута доза рентгенівсь опромінювання в середньому становить 0,01 Гр ) низька ефективність щодо виявлення мікрозвапнених утворів, характерних для злоякісних пухлин.
МРТмамографіядозволяє пошарово вивчати молочну залозу, грудну стінку та аксилярну ділянку. Неможливість виявлення мікрокальцинатів і висока вартість дослідження обмежують використання МРТ.
Мал..41. МРТ нормальної молочної залози.
Ультразвуковий методдіагностики має певні переваги перед мамографічним дослідженням молочних залоз у молодих жінок. Його також використовують для диференціальної діагностики солідних утворів і тих, що містять рідину. Ехографію доцільно проводити у комплексі з клінічним та рентгенологічним методами дослідження.
Мал..42. Нормальна молочна залоза УЗД
Доплерографію використовують для визначення особливостей кровопостачання об'ємних утворів, що поліпшує їх диференціальну діагностику.
Променева анатомія
Рентгеноанатомія. На мамограмах зовнішній контур молочної залози є зображенням шкіри у вигляді однорідної інтенсивної смуги завширшки 1—2 мм. У передньому відділі залози шкіра поступово потовщується і переходить у ареолу. В центрі ареоли простежується інтенсивна тінь соска.Зовнішній контур шкіри рівний, чіткий, у ділянці ареоли й соска — хвилястий.
Премамарний простір лежить безпосередньо під шкірою залози й містить жирову тканину у вигляді світлої смуги.
Структура молочної залози в нормі може бути різною— залежно від фази менструального циклу, віку жінки, її гормонального стану.
У дітородний період (від 20 до 40 років) тінь залозистої тканини молочних залоз збільшується і стає ще більш неоднорідною. Між скупченнями осередкоподібних тіней залозистих часточок помітні смужкоподібні тіні сполучної тканини, які розташовані радіально або безладно.
За кілька днів перед початком і під час менструації'тінь залозистого трикутника стає інтенсивнішою і однорідною. Структура простежується нечітко внаслідок набухання залоз.
Методика аналізу мамограм:
1) детально визначають контури залози, товщину шкіри, а також розмір, контури соска й ареоли;
2) вивчають структуру залози (розвиток і розташування залозистої, сполучної тканин та кровоносних судин; стан премамарного й ретромамарного простору; наявність мікрокальцинатів та додаткових тіней патологічних утворів);
3) у разі виявлення вузлових тіней визначають їх локалізацію, кількість, форму, розмір, контури, однорідність, інтенсивність тіні,
4) якщо є звапнення, визначають їх локалізацію, кількість, розміри, характер та особливості розташування.
В МРТ зображенні у нормі шкіра молочної залози дає сигнал середньої інтенсивності. Премамарний та ретромамарний простори через наявність жирової тканини дають сигнал високої інтенсивності, а залозиста тканина — середньонизький сигнал.
У нормі УЗ зображенняшкіри молочної залози має вигляд вузької гіперехогенної смуги з досить чітким внутрішнім контуром. Під шкірою візуалізується гіпоехогенний премамарний простір, що має неоднорідну структуру за рахунок жирової тканини, судин та зв'язок Купера.
Характер структури та ехогенність молочних залоз у здорових жінок неоднакові. Вони залежать від ступеня розвитку залозистих часток, кількості фіброзної та жирової тканин. У молодої жінки залозисте тіло візуалізується як численні густо розташовані осередкоподібні округлі осередки середньої ехогенності.
У разі виявлення патологічного утвору в молочній залозі важливо: уточнити його локалізацію, форму, розмір, характер контурів,ехогенність, структуру.