 |
|
Аппараты механического действия
Глава 10. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ
Все методы лечения больных с зубочелюстными аномалиями можно подразделить на следующие группы: аппаратный; ортопедический (протетические); хирургические; миогимнастика и массаж; физиотерапевтические; комплексный.
Аппаратный метод
Этот метод предусматривает применение ортодонтических аппаратов различной конструкции и является основным методом исправления аномалий в период сменного и постоянного прикусов.
Успешное перемещение зубов с помощью аппаратов обеспечивается:
- силой, приложенной к перемещаемому зубу в желаемом направлении;
- стабильной опорой и надежной фиксацией ортодонтического аппарата;
- наличием места в зубном ряду для неправильно расположенного зуба;
- отсутствием препятствий на пути перемещаемого зуба.
Для правильного выбора конструкции ортодонтического аппарата с тем или другим видом опоры необходимо учитывать общее состояние организма пациента, возрастные особенности формирования прикуса, количество зубов в зубной дуге, их устойчивость, состояние коронок и пародонта. Неправильный выбор опоры приводит к нежелательному смещению опорных зубов под воздействием реактивной силы (силы отдачи) и различным осложнениям. Важное значение при конструировании аппарата имеет его надежная фиксация. Недостаточная фиксация аппарата приводит к смещению его при активировании или смыкании зубных рядов, удлиняет сроки лечения, способствует возникновению вредной привычки удерживать аппарат языком.
Все виды ортодонтических аппаратов могут быть разделены на следующие группы:
1) по целевому назначению - лечебные, профилактические, ре-тенционные;
2) по механизму действия - механические, функциональные, функционально-направляющие, комбинированные;
3) по способу фиксации - несъемные, съемные, сочетанные;
4) по месту расположения - внеротовые, внутриротовые (одно-и двучелюстные) и сочетанные.
Аппараты механического действия
Аппараты этой группы характеризуются тем, что сила их действия заложена в конструкции самого аппарата. Источником силы является активная часть аппарата: дуга, пружина, винт, резиновая тяга и т. д. Величина этой силы регулируется врачом. При использовании аппаратов механического действия рекомендуется применять силу, не превышающую кровяное давление в капиллярах (не более 20 г на 1 см2). Такие силы создают оптимальные биологические условия для перестройки тканей, окружающих перемещаемый зуб. При применении больших сил возникает длительное сдавление кровеносных сосудов и нервных рецепторов, что может привести к ишемии тканей и возникновению очагов некроза с последующим образованием рубцовых тканей, препятствующих перемещению зубов. Применение больших сил может закончиться также резорбцией корня, подвижностью или гибелью зуба. Для дози-
рования сил, развиваемых ортодонтическими аппаратами, могут применяться специальные устройства - дозиметры.
Несъемные аппараты
Аппарат Энгля (рис. 16) состоит из коронок и колец на первые постоянные моляры, к которым с вестибулярной стороны горизонтально припаиваются трубочки. Другой составной частью аппарата является упругая стальная дуга с резьбой на концах, на которую навинчивают специальные гайки. Диаметр гладкой (без граней) части гаек меньше диаметра трубок, поэтому дуга вместе с гладкой частью гаек свободно вставляется в трубки.
Зубы, на которые укрепляются коронки или кольца, не препарируются. При плотном их расположении применяют лигатурную сепарацию: между соседними зубами вводят металлическую лигатуру, концы которой закручивают над контактным пунктом. Через 3- 4 дня лигатуру снимают и приступают к припасовке коронок.
Аппарат Энгля является универсальным и применяется в следующих основных вариантах: пружинящий - для расширения зубных рядов в боковых участках, стационарный - для выведения зубов из орального положения, скользящий - для исправления протрузии передних зубов.
Рис. 16. Аппарат Энгля
Рис. 17. Аппарат Дерихсвайлера
Аппарат Дерихсвайлера (рис. 17) состоит из коронок или колец, изготовленных на группу зубов в участке наибольшего сужения верхнего зубного ряда (чаще на премо-ляры). К ним припаивают проволочную арматуру, концы которой вваривают в пластмассовый базис. По средней линии нёба фиксируют расширяющий винт, который соединяют с арматурой с помощью пластмассы или методом точечной сварки.
Активацию винта производят специальным ключом через каждые 2-3 дня на несколько оборотов винта до появления быстро проходящих болевых ощущений в области срединного нёбного шва. Действие винта передается через базис на альвеолярные отростки, а через арматуру и коронки - на зубы. Аппарат позволяет произвести ускоренное расширение верхней челюсти (в течение 1,5-3 нед.), сопровождаемое раскрытием срединного нёбного шва, о чем свидетельствует появление широкой диастемы. После расширения челюсти необходим длительный ретенционный период (не менее 6 мес.). Появившуюся диастему устраняют путем перемещения центральных резцов медиально, что позволяет в последующем исправить тесное положение резцов. Для контроля за состоянием слизистой оболочки под базисом аппарата лучше изготовлять его избесцветной пластмассы.
При выборе этой конструкции необходимо учитывать глубину резцового перекрытия, так как при расширении зубного ряда она значительно уменьшается. Поэтому, если до лечения резцовое перекрытие было минимальным, может возникнуть вертикальная резцовая дизокклюзия. Аппарат не следует также применять при наличии плоского неглубокого нёба и при ретрузии верхних резцов, поскольку в процессе лечения она становится более выраженной.
Несъемные балогные аппараты (рис. 18) применяют для перемещения зубов в мезиодистальном и вертикальном направлениях. Примером может служить аппарат для лечения диастемы, который представляет собой коронки или кольца на центральные резцы с припаянными к ним вертикальными балочками, заканчивающимися крючками. На крючки фиксируют резиновые кольца горизон-
Рис. 18. Несъемныйбалочный аппарат
тально или крестообразно. В качестве источника силы могут применяться различные пружинящие элементы.
Для дистального перемещения клыка на место удаленного первого премоляра аппарат конструируют следующим образом. Клык покрывают коронкой с вертикальной балочкой, заканчивающейся крючками. На моляры изготавливают металлическую или пластмассовую каппу с крючком, откры-
тым кзади для фиксации резиновой тяги. При применении аппаратов данной конструкции необходимо правильно рассчитать точку опоры, которая должна надежно противостоять силам, воздействующим на перемещаемый зуб. При неправильном соотношении точек опоры и приложении силы может быть смещение опорного зуба с ограничением места для перемещаемого зуба.
Э. Г. Энгль усовершенствовал предложенный им дуговой аппарат, введя в его конструкцию замковые приспособления (эджуай-зы), припаиваемые к кольцам на опорные и перемещаемые зубы. Предложенные Энглем замковые приспособления представляют собой вертикальные трубки с прямоугольной прорезью, в которые вставляют четырехгранную (кантовую) дугу и запирают ее штифтом. Зубы совершают корпусное перемещение вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению. В дальнейшем эта конструкция постоянно совершенствовалась. Так, Бегг предложил использовать систему тонких легких круглых проволочных дуг небольшого диаметра (0,41-0,64 мм) высокого качества. Особенностью конструкции применяемых дуг является наличие множества вертикальных петель, завитков и изгибов, которые позволяют оказывать на зубы продолжительное, но очень слабое воздействие. Новые предложения по усовершенствованию замковых приспособлений для фиксации дуг, используемых в технике Бегга, были объединены под названием "лайт-уаер-техника".
Совершенствование техники Энгля привело к появлению и другой разновидности несъемной аппаратуры, которая была предложена Джонсоном и в дальнейшем получила название "твин-арч-тех-ника". Она отличается применением сдвоенных дуг, изготовленных изтонкой и упругой проволоки диаметром 0,28 мм и новой системой замковых приспособлений для крепления этих дуг и их концов.
Рис. 19. Брекет-система
Основной частью современных ортодонтических аппаратов, разработанных на основе эджуайз-техники, являются замковые приспособления - брекеты (рис. 19), в пазах которых с помощью лигатурной проволоки фиксируют ортодонтические дуги, пружины, ретракторы и другие элементы. Брекеты могут быть металлические, керамические или пластмассовые (с металлическими вкладышами). Крепление брекетов к зубам осуществляют различными способами: с помощью пайки к металлическим штампованным коронкам или к стандартным кольцам, а также непосредственно к эмали зуба с помощью композиционных материалов. В настоящее время выпускаются стандартные наборы колец для верхней и нижней челюсти, отдельно для правой и левой сторон.
Современные аппараты позволяют перемещать зубы не только наклонно, но и корпусно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, однако, как отмечают авторы современных несъемных конструкций, для расширения зубных рядов целесообразно использовать съемные аппараты.
В настоящее время наиболее широкое применение получили аппараты с фиксацией брекетов непосредственно к эмали коронок зубов при помощи композиционных материалов. Для этих целей выпускают наборы брекетов, имеющих рифленую опорную площадку, изогнутую по форме вестибулярной поверхности коронки зуба. Для правильной ориентации брекетов относительно жевательной поверхности или режущего края зубов применяют специальное приспособление - позиционер. В используемые современной эд-
жуайз-технике дуги имеют различное сечение: круглое, квадратное, прямоугольное. Дуга может быть монолитной или скрученной из 3-6 нитей (флекс-дуга). Диаметр применяемых дуг различный: от 0,41 мм и выше. Перемещение зубов по дугам осуществляется с помощью эластичных резиновых тяг или пружин, которые могут работать на сжатие или расширение.
В качестве опоры используют первые постоянные моляры. Для предупреждения мезиального сдвига опорных зубов на ортодонти-ческой дуге устанавливают стопоры или изгибают Ω-петлю (омега-петля). В первое посещение врач-ортодонт фиксирует коронки на опорные зубы и приклеивает брекеты к зубам, подгоняет дугу и укрепляет ее в пазах брекетов. Активные элементы (пружины, рет-ракторы, эластичные цепочки) фиксируются в следующие посещения. Активируют элементы, заменяют эластичные тяги по мере исправления аномалии.
В настоящее время наибольшее применение получили следующие системы эджуайз-техники: стандартная, Александера, Эндрюса, Хозунда, Риккетса, Рота, Твида, которые отличаются конструктивными особенностями брекетов и их расположением в зависимости от угла наклона. Кроме обычных, широкое распространение имеют дуги с памятью формы изникелид-титановой проволоки, которые обладают способностью восстанавливать заданную (до фиксации) правильную форму и пространственное положение, благодаря чему обеспечивается воздействие на зубы устойчивыми малыми силами по данным параметрам на протяжение всего периода активного ор-тодонтического лечения. Аппараты не нуждаются в многократных активациях и заменах в процессе лечения, позволяют провести его в более короткие сроки при минимальном количестве посещений больного.
Съемные аппараты
Пластинка с ретракционной (вестибулярной) дугой (рис. 20) применяется для орального перемещения фронтальных зубов ("ретро" - кзади, "тракцио" - перемещать). В некоторых случаях ретракционная дуга используется с целью улучшения фиксации съемного аппарата. Дуга может иметь простые или полукруглые, Г-образные и М-образные, а также дополнительные изгибы для фиксации межчелюстной тяги. Пластинка с Г-образными изгибами дуги применяется для дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров, пластинка с М-образными изгибами дуги - для исправления вестибулярного положения клыков. Активацию дуги с полукруглыми изгибами производят крампонными
Рис. 20. Пластинка с ретракционной дугой
щипцами путем уменьшения величины угла между горизонтальной частью дуги и восходящей частью полукруглого изгиба. Это приводит к уменьшению длины горизонтальной части дуги и усилению ее давления на фронтальные зубы. Не рекомендуется сжимать сам изгиб, так как это изменяет положение той части дуги, которая расположена за клыками, что приводит к ухудшению фиксации аппарата.
Одновременно с активацией дуги необходимо следить за тем, чтобы между базисом аппарата и оральной поверхностью фронтальных зубов имелась небольшая щель. При отсутствии ее перемещение зубов не будет происходить, больного могут беспокоить боли в зубах.
Не рекомендуется при этом сошлифовывать большое количество пластмассы, так как при наличии широкой щели слизистая дес-невого края ущемляется, гипертрофируется и воспаляется.
Пластинка с протрагирующими пружинами применяется для перемещения фронтального зуба или фронтальных зубов (рис. 21) в вестибулярном направлении при их нёбном положении. Сила действия пружины и направление перемещения зуба зависят от количества изгибов. При нечетном количестве изгибов имеет место поступательный и вращательный вектор силы, при четном количестве - только поступательный, так как силы, действующие враща-тельно, уравновешиваются. Чаще применяют пружину с двумя изгибами. Делать больше трех изгибов нецелесообразно, так как рабочая часть становится длинной, чрезмерно эластичной и легко соскальзывает с зубов. Для предупреждения соскальзывания пру-
Рис. 21. Пластинка с протрагирующими пружинами и ретракционной дугой
жины с нёбной поверхности зуба на него можно предварительно изготовить коронку или кольцо с небольшим выступом (например, припаянным отрезком ортодонтической проволоки). С целью разобщения прикуса в конструкцию ортодонтического аппарата включают разобщающие прикус площадки.
Разобщающие прикус площадки на боковых зубах должны иметь такую толщину, чтобы достигать разобщения резцов. Это является необходимым условием для эффективного действия аппарата. Следует учитывать, что разобщающие прикус площадки оказывают на жевательные зубы внедряющее действие, поэтому аппарат применяется только в тех случаях, когда нёбное положение не осложнено глубоким резцовым перекрытием.
Пластинка с рукообразными пружинами применяется для перемещения зубов в мезиодистальном направлении (исправление диа-стемы, дистальное перемещение клыка на место удаленного первого премоляра и т. д.). Пружина состоит изсвободного конца, двух полукруглых изгибов (большого и малого) и отростка (рис. 22).
Необходимо иметь в виду, что наряду с медиальным перемещением под влиянием этой пружины зуб часто незначительно смещается вестибулярно и поворачивается, поэтому лучше эти пружины сочетать с ретракционной дугой.
Пластинка с пружинящим рычагом служит для исправления положения зубов. Пружина действует в результате раскручивания завитка, который по форме напоминает булавочный зажим. Завиток должен быть направлен в сторону, противоположную направлению смещения зуба (рис. 23).
Пластинка с ортодонтигеским замком (винтом) применяется для расширения и удлинения зубных рядов (рис. 24). Для более эф-
Рис. 22. Пластинка с рукообразными пружинами
Рис. 23. Пластинка с пружинящим рычагом
Рис. 24. Пластинка с винтом для расширения зубного ряда
Рис. 25. Пластинка с винтом для удлинения зубного ряда
фективного расширения необходимо обязательное разобщение зубных рядов окклюзионными накладками на жевательные зубы. Если винт устанавливается перпендикулярно срединному шву, происходит симметричное расширение зубного ряда. При расположении винта параллельно шву происходит удлинение зубного ряда. Аппарат такой конструкции может применяться для дистального перемещения боковых зубов (рис. 25), а также для перемещения фронтальных зубов в вестибулярном направлении.
Активацию винтовых аппаратов производят специальным ключом, который вставляют в отверстия, находящиеся на барабане винта (он имеет 4 отверстия, расположенных на равном расстоянии). Поворот производят в направлении цветной точки на корпусе винта. При повороте на 1/4 оборота активацию производят 1 раз в 4-5 дней, при повороте на 1/2 оборота - 1 разв 10 дней.
В зависимости от конкретной клинической картины аномалии в одном съемном аппарате могут сочетаться различные механические элементы. Следует иметь в виду, что с увеличением количества активно действующих элементов фиксация аппарата ухудшается.