Главная | Обратная связь

Родовой травматизм матери

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружныхчюловых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошед­шие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Причинами травм чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным и переношенным плодом, бы­стрые и стремительные роды, затяжное их течение, непра­вильное вставление головки, узкий таз и др.

Разрывы промежности. Это наиболее частая форма ро­дового травматизма матери. Нередко они возникают у пер­вородящих, особенно у первородящих старше 30 лет, при высокой и ригидной промежности, крупном плоде, быстрых и стремительных родах, а также на месте рубцов после раз­рывов при предыдущих родах.

Рис. 59. Разрыв промежности Рис. 60. Разрыв промежности

I степени: II степени:

1 - передняя стенка влагалища; 1 - передняя стенка влагалища; 2 ~ верхние

2 - задняя' стенка влагалища; края разрыва задней стенки влагалища; 3 - зад-

3 - край разорванной задней няя стенка влагалища; 4 - края разорванной спайки; 4 - кожа промежности задней спайки; 5 - кожа промежности;

6 - разорванные мышцы тазового дна

Рис. 61. Разрыв промежности III степени: 1 — задняя стенка влагалища; 2 - верхние концы разрыва задней стенки влагалища; 3 - края разо­рванной задней спайки; 4 - слизистая оболочка прямой кишки; 5 - концы разорванного сфинк­тера прямой кишки; 6 - анус; 7 - разорванные мышцы тазового дна

Различают три степе­ни разрыва промежности. При разрыве промежно­сти I степени (рис. 59} нарушается целость зад­ней спайки и стенки вла­галища без повреждения мышц тазового дна. При разрыве промежности II степени (рис. 60} на­рушается целость стенки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна. При разрыве IIIстепени (рис. 61) нарушается це­лость слизистой оболоч­ки влагалища, кожи про­межности, мышц и фас­ций тазового дна, наруж­ного жома заднепроход­ного отверстия и слизи­стой оболочки прямой кишки. Разрыв промеж­ности III степени является тяжелой формой родового трав­матизма матери.

При правильном оказании акушерской помощи число разрывов промежности минимальное. Если травма промеж­ности неизбежна и возникают явления угрожающего разры­ва промежности (отек, цианоз или побледнение кожи про­межности), следует произвести ее рассечение (эпизиотомию или перинеотомию), не допустить разрыва. Резаная рана лучше заживает.

Разрывы влагалища. Возникают чаще у женщин с недо­развитым узким и коротким влагалищем, а также при опера­тивных методах родоразрешения (наложение акушерских щип­цов, при плодоразрушающих операциях). Разрывы влагалища обычно сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Лечение состоит в ушивании разрыва.

Рис. 62. Разрыв шейки матки Рис. 63. Полный разрыв матки

Разрывы шейки матки (рис. 62). При плохой растяжи­мости шейки матки у первородящих старше 30 лет при ро­дах крупным плодом, стремительных родах, оперативных методах родоразрешения происходят разрывы шейки матки. Они возникают вследствие погрешности в технике выполне­ния операции наложения акушерских щипцов, извлечения головки во время родов при тазовом предлежании плода, производстве плодоразрушающих операций.

Различают три степени разрывов щейки матки. Разрыв шейки матки I степени может быть одно- или двухсторон­ним, длиной не менее 1-2 см. Разрыв шейки маткй II степе­ни превышает в длину 2 см, но не доходит до сводов влага­лища. Разрыв шейки матки III степени доходит до свода влагалища и может переходить на него. Разрывы шейки мат­ки почти всегда сопровождаются кровотечением различной степени выраженности. Диагноз устанавливают при осмотре шейки матки при помощи зеркал. Лечение состоит в заши­вании разрыва.

Разрыв матки. Разрыв матки является тяжелой формой родового травматизма матери (рис. 63). В ряде случаев даже при своевременном лечении разрыва матки наступает гибель плода и женщины. Чаще всего разрывы матки возникают в родах, реже - во время беременности. К возникновению раз-

рыва матки предрасполагают патологические изменения стенки матки после аборта, воспалительных заболеваний матки, наличие неполноценных рубцов на матке после ранее перенесенной операции кесарева сечения или консерватив­ной миомэктомии.

Причинами разрыва матки в родах являются несоответ­ствие размеров головки плода и таза роженицы, крупный ллод, разгибательное предлежание головки плода, попереч­ное или косое положение плода. Различают угрожающий начавшийся и свершившийся разрывы матки. Клиника угрожающего разрыва матки чаще всего весьма очевидна. Особенно выраженной бывает клиническая картина при не­соответствии между размерами головки плода и таза роже­ницы или при поперечном положении плода. При этом бур­ные схватки следуют одна за другой, вне схватки матка поч­ти не расслабляется. Нижний маточный сегмент резко рас­тянут, истончен, вследствие этого контракционное кольцо стоит высоко и имеет косое направление. В результате чрез­мерного растяжения нижнего сегмента матка по форме на­поминает песочные часы. Круглые маточные связки резко натянуты, пальпация нижнего маточного сегмента болезнен­на. Поведение роженицы беспокойное, она кричит, мечется от нестерпимой боли, хватается руками за низ живота. Сердцебиение плода прослушивается, однако отмечаются признаки его гипоксии: сердцебиение учащено, приглушено, аритмично.

Мочеиспускание роженицы затруднено, нередко мочу не­возможно выпустить катетером вследствие прижатия моче­вого пузыря предлежащей частью плода.

При установлении диагноза угрожающего разрыва матки необходимо немедленно исключить родовую деятельность с целью предотвращения перехода угрожающего разрыва мат­ки в свершившийся. Медицинской сестре необходимо сроч­но вызвать акушера-гинеколога и анестезиолога. Роженице, не перекладывая ее на каталку, дают наркоз и, добившись ослабления родовой деятельности, транспортируют в опера-цибнную для экстренного производства кесарева сечения. При мертвом плоде и симптомах угрожающего разрыва мат­ки в условиях глубокого наркоза производят плодоразру-

шающую операцию. Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна, помощь ей оказывается на месте.

При свершившемся разрыве матки поведение и состояние роженицы меняется. Она становится апатичной, кожные по­кровы и слизистые оболочки бледны, лицо покрыто холод­ным потом, появляются тошнота и рвота. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление снижа­ется. Форма матки резко меняется, родовая деятельность прекращается. Под рукой в брюшной полости пальпируются части плода. Сердцебиение плода не прослушивается. Плод из матки изгоняется в брюшную полость и погибает; из крупных сосудов матки, нарушенных при разрыве, в брюш­ную полость изливается кровь.

Медицинская сестра должна вызвать врача акушера-гинеколога и анестезиолога, операционную сестру. Необхо­димо быстро оперировать роженицу. После чревосечения зашивают разрыв или удаляют матку в зависимости от ха­рактера разрыва и состояния женщины.

Профилактика разрыва матки состоит в правильной ор­ганизации родовспоможения. Большое значение имеет пра­вильный учет и тщательное наблюдение за беременными, составляющими группу высокого риска по возможности раз­рыва матки. В эту группу входят беременные с узким тазом, переношенной беременностью, крупным плодом, неправиль­ным положением плода, беременные, имеющие рубец на матке после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки при аборте, после операции по поводу трубной беременности.

темные кровянистые выделения из половых путей, иногда дегтеобразного характера. К кровянистым выделениям при­мешиваются"обрывки распадающейся слизистой оболочки матки (децидуальной оболочки), в ряде случаев оболочка выделяется целиком в виде слепка, имеющего треугольную форму полости матки. Больную с подозрением на внематочную беременность необходимо немедленно госпитализировать в гинекологическое отделение больницы с круглосуточным де­журством врача акушера-гинеколога, произвести УЗИ, пунк­цию брюшной полости через задний свод влагалища.

Лечение..Лечение больных внематочной беременностью всегда хирургическое: производят чревосечение и удаление маточной трубы вместе с плодным яйцом. Если прерывание трубной беременности произошло по типу разрыва трубы и больная находится в состоянии постгеморрагического кол­лапса, производят нижнесрединное чревосечение, технически более простое и в то же время позволяющее быстро осущест­вить ревизию органов брюшной полости. Вскрыв брюшную тюлость, накладывают зажимы с целью остановки кровотечения и приступают к реинфузии жидкой крови из брюшной полости.

Медицинская сестра должна предвидеть возможность ре­инфузии и подготовить перед операцией все йеобходимое для ее осуществления: марлю, смоченную раствором натрия цитрата или гепарином, стерильную колбу (кружку) с тем же раствором. Кровь из брюшной полости собирают, прово­дят пробу на гемолиз, процеживают через 8 слоев марли, смоченной раствором натрия цитрата или гепарина, сме­шивают с таким же раствором (10 мл натрия цитрата на каждые 100 мл крови) и переливают в вену. Реинфузия кро­ви позволяет быстро и эффективно оказать помощь больной, находящейся в тяжелом состоянии в связи с большой кро-вопотерей. Одновременно сестра-анестезист помогает про­вести реанимационные мероприятия: под контролем врача определяет группу крови, резус-принадлежность, проводит пробу на совместимость крови донора и больной, помогает врачу-анестезиологу при проведении наркоза, осуществляет инфузию донорской крови.

Если прерывание беременности произошло по типу труб­ного аборта, то кровопотеря бывает, как правило, небольшой

и проведение реанимационных мероприятий не требуется. Для хирургического лечения создаются еще более благопри­ятные условия, если диагноз установлен в стадии прогресси­рующей трубной беременности, когда кровотечение в брюш­ную полость еще не произошло.

Уход.Уход за больной в послеоперационном периоде, осо­бенно после массивной кровопотери, должен быть тщательным.

Необходимо часто проветривать палату, где находится больная. Больным после массивной кровопотери в течение первых суток после операции следует проводить ингаляцию кислорода. Медицинская сестра поддерживает гигиену со-, держание полости рта больной, области наружных половых органов, обращает внимание на состояние повязки на перед­ней брюшной стенке (см. уход за больными после абдоми­нального рбдоразрешения). Женщины, перенесшие опера­цию по поводу внематочной беременности, в дальнейшем страдают нередко вторичным бесплодием, почти у трети больных возникает повторная трубная беременность. С це­лью предупреждения этих осложнений в современных усло­виях проводится медицинская реабилитация - восстанови­тельное лечение с целью устранения изменений в оставшей­ся маточной трубе. Оно включает физиотерапевтическое и курортное лечение.

Профилактика кровотечений в первой половине беремен­ности состоит в предупреждении родового инфантилизма, воспалительных заболеваний внутренних половых органов кенщины, абортов, в разработке эффективных методов кон-рацепции.