Главная | Обратная связь

Нарушение целесообразности действий

Как уже отмечалось, произвольное управление тесно связано с лобными долями больших полушарий головного мозга. Поражение этих долей приводит к наруше­нию произвольного управления психической деятельностью и нарушению целе­сообразности поведения в целом, причем преимущественно это касается тех форм сознательной деятельности, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами [А. Р. Лурия]. Наряду с сохранением знаний и отдельных частных операций (умственных действий) наблюдается затруднение в их целесообразном использовании. Так, больной с тяжелым двусторонним поражением лобных до­лей, случайно дотянувшись до кнопки звонка, нажал на нее, но не смог сказать пришедшей сестре, зачем он ее вызвал. Другой больной с таким же поражением головного мозга, увидев дверь, открыл ее и вошел внутрь шкафа. Зачем он это сделал, больной объяснить не сумел. При обширном двустороннем поражении лобных долей больные не только не способны сами создать программу действий, но также не могут действовать в соответствии с готовой программой, данной им в инструкции. При менее грубых поражениях лобных долей сохраняется способ­ность к выполнению заданных программ, но больные не в силах сами составить программу своих действий. Неустойчивость программ поведения, их легкая сме­на, полная потеря программ типичны для таких больных.

Пенфилд и Эванс [Penfield, Evans, 1935] приводили пример поведения боль­ной, перенесшей операцию на лобных долях мозга. Внешне ее поведение казалось нормальным, но когда женщина должна была принять гостей, то гости, придя

232Глава 11. Патология воли

в назначенное ею время, обнаружили, что в доме полнейший беспорядок, хозяйка не одета и к приему гостей ничего не готово.

Нарушение программ поведения происходит вследствие сильной отвлекаемо-сти на посторонние раздражители, т. е. из-за слабости произвольного внимания.

Нарушения целесообразности действий приводят и к различным двигатель­ным расстройствам.

Расстройства произвольных двигательных

Действий

Нарушения произвольных движений связаны в первую очередь с поражением корковых отделов двигательных функциональных систем и называются апрак-сиями.

Они не сопровождаются элементарными двигательными расстройствами — параличами и парезами, грубыми нарушениями мышечного тонуса и тремором.

Имеется несколько классификаций апраксий. Первую классификацию пред­ложил в 1920 г. Г. Липманн. Он выделил три формы апраксий: идеаторную, свя­занную с распадом «идеи», или замысла движения; кинетическую, связанную с нарушением кинетических образов движения, и идеомоторную, связанную с труд­ностью передачи замысла, «идеи» о движении в исполнительные двигательные центры.

А. Р. Лурия выделил четыре формы апраксий: кинестетическую, простран­ственную, кинетическую и регуляторную.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов пост­центральной области коры больших полушарий, т. е. задних отделов коркового ядра двигательного анализатора. Она проявляется в нарушении проприорецептив-ной афферентации, что приводит к плохой управляемости движений при сохра­нении мышечной силы и отсутствии парезов. У больных нарушается правильное воспроизведение различных поз руки, они не могут сымитировать движение, т. е. показать без предмета, как совершается то или иное действие (как закуривают папиросу и т. п.). У таких больных нарушаются и движения письма. При усиле­нии зрительного контроля дефекты движений можно в определенной мере ком­пенсировать.

Пространственная апраксия возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры больших полушарий и характеризуется расстройством зрительно-двигательных связей, нарушением пространственных представлений («верх— низ», «правое—левое» и т. п.).

Усиление зрительного контроля таким больным не помогает: четкой разницы при выполнении движений с открытыми и закрытыми глазами у них нет.

Разновидностью пространственной апраксии является конструктивная апраксия — затрудненность конструирования целого из отдельных элементов. При левостороннем поражении теменно-затылочных отделов коры нередко возникает оптико-пространственная аграфия, выражающаяся в трудности пра­вильного написания букв, различно ориентированных в пространстве.

11.3. Расстройства произвольных двигательных действий 233

Кинетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий, т. е. передних отделов коркового ядра двига­тельного анализатора, и проявляется в виде распада «кинетической мелодии», т. е. в нарушении последовательности, временнуй организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, т. е. бесконтрольное продолжение начавшегося движения (особенно — серийно вы­полняемого). Кинетическая апраксия проявляется в нарушении рисования, пись­ма, предметных действий. Затруднена выработка навыков, т. е. автоматизирован­ных движений.

Регуляторная апраксия возникает при поражении конвекситальных (наруж­ных) отделов коры лобных долей мозга и ведет к нарушению программирования движений, отключению сознательного контроля за их выполнением, замене нуж­ных движений двигательными стереотипами, шаблонами, а при грубых пораже­ниях — к эхопраксии (подражательным движениям) и эхолалии (повторению услышанных слов).

Эти расстройства произвольной регуляции движений проявляются главным образом в различных формах нарушения их речевой регуляции (Е. Д. Хомская [1987]):

а) медленное, после нескольких повторений инструкции, включение в задание
(например, «поднимите руку» или «сожмите руку в кулак»);

б) частая потеря программы при выполнении серийных движений (например,
«на один стук — поднимите руку; на два — не поднимайте»); для правиль­
ного выполнения серийных заданий требуется постоянное «речевое под­
крепление»;

в) патологическая легкость образования двигательных стереотипов при вы­
полнении различных двигательных программ (например, если больному 2–
3 раза повторить сочетание положительного и отрицательного сигналов, то
затем он будет независимо от сигналов чередовать поднимание и опускание
руки);

г) отсутствие компенсирующего эффекта от присоединения к двигательным
реакциям громкой речи (например, «надо нажимать — не надо»), который
наблюдается у больных с другой локализацией поражения мозга;

д) отсутствие компенсирующего эффекта при предъявлении «обратной аффе-
рентации» от движений (например, при сопровождении движений звуко­
вым сигналом);

е) невозможность выполнения двигательных реакций в конфликтных ситуа­
циях (например, «когда будет два удара, поднимите руку один раз, а когда
будет один удар — два раза»), быстрое появление в движениях имитации
характеристик стимулов — количества, интенсивности, длительности и т. п.
вследствие высокой полезависимости;

ж) замена относительно сложных (например, асимметричных) двигательных
программ простыми (например, симметричными) и т. д.

У таких больных наблюдается персеверация (повторное выполнение) одного и того же действия [А. Р. Лурия], затруднение в переключении с одного двигатель-

234Глава 11. Патология воли

ного задания на другое. Например, постукивая карандашом по столу в определен­ном ритме, эти больные не могут переключиться на другой ритм и продолжают стереотипно отстукивать ритм, который первым предъявили для повторения. То же наблюдается и при воспроизведении порядка слогов.

Джексон наблюдал больного, который мог высунуть язык, чтобы смочить пе­ресохшие губы, но не способен был сделать то же действие по предложению вра­ча. Гейльдброннер описал больного, который во время еды пользовался ложкой и стаканом так же, как и здоровые люди, но утрачивал эти умения, как только попадал в непривычную ситуацию. По свидетельству Гольдштейна, его больной не мог по предложению врача закрыть глаза, но когда ему предлагали лечь спать и он ложился, то глаза его закрывались. Все это связано с характерным для ап-раксии нарушением способности оперировать понятиями и формулировать от­влеченную мысль. Такое нарушение лишало больного возможности предварить свое действие отвлеченной целью и планом ее достижения, т. е. мотивом. Ука­занные действия осуществлялись больными, очевидно, по механизму динами­ческого стереотипа, а воспроизвести их на основании своего решения больные были не в состоянии. По данным Г. Хэда и других авторов, для этих больных не было ничего более обременительного, чем свобода поступать по собственной воле, когда задачу можно решить различными способами. Именно в этом случае из-за расстройства абстрактного мышления задача оказывалась совершенно не­разрешимой. Это еще раз подтверждает, что воля в широком понимании (как произвольное управление) тесно связана со второй сигнальной системой, т. е. с мышлением и речью.

Нарушения произвольного управления движениями четко проявляются в сложных двигательных актах — рисовании и письме. При попытках нарисовать замкнутую геометрическую фигуру такие больные вместо одной линии проводят по одному и тому же месту несколько штрихов (по механизму простых двигатель­ных персевераций) или вместо требуемой фигуры (например, квадрата) рисуют другую (например, треугольник), ту, которую они только что рисовали (по меха­низму системных двигательных персевераций). При написании слов, особенно тех, где имеются однородные элементы (например, «машина», «тишина»), боль­ные пишут лишние буквы (например, «машинина»), в чем также проявляется пер­северация.

Отмечу еще одно нарушение волевой регуляции, связанное с двигательной сферой человека. В норме человек может выполнять произвольные действия каж­дой рукой порознь. Однако при определенных врожденных дефектах головного мозга, касающихся двигательных центров, у взрослых наблюдаются расстройства тормозящей функции воли при межполушарном взаимодействии. Это приводит к возникновению так называемых сочетанных движений конечностей, проявляю­щихся в том, что произвольное сгибание, например, правой руки приводит к не­произвольному сгибанию и левой руки; произвольное разжимание пальцев левой руки приводит к непроизвольному разжиманию пальцев правой руки и т. д. В од­ной работе описан с некоторой долей юмора случай, когда горничная, страдавшая этим недугом, перебила много посуды именно из-за того, что, держа посуду в од­ной руке, разжимала пальцы другой руки.

11.4. Моторные нарушения речи 235