Главная | Обратная связь

Естественное движение населения Российской Федерации (на 1000 населения)

зуюшаяся естественной убылью населения. И главенствующий фактор данной тенденции — рост смертности населения.

Ведущим классом причин смерти являются болезни системы кровообращения (доля умерших в 1999 году — 55,0%). На втором месте причин смерти находятся злокачественные образования (доля умерших — 14,7 %}, а на третьем травмы и от­равления (доля умерших — 13,8 %), однако в 1993-1996 гг. травмы и отравления как причины смерти занимали второе место.

В 1999 г. вновь наблюдается рост смертности от стрессогенно-обусловленных причин, в том числе по причине гипертонической болезни в 1,7 раза, ишемической болезни сердца — на 8,5%. Смертность от транспортных происшествий выросла на 12,3%, самоубийств — на 10,5%, убийств — на 12,6%.'

Особую обеспокоенность вызывает рост смертности от туберкулеза. За период с 1990 по 2000 г. смертность о туберкулеза возросла с 7,9 до 20,0 на 100 тыс. населения.

Еще одним фактом российской действительности в 90-х гг. стал рост смертно­сти среди трудоспособного населения. За десять лет он (фактор) вырос более чем на 100 тыс. чел. и составляет свыше 520 тыс. чел. в год." Особое значение приобре­тает проблема сверхсмертности мужчин. Это сформировало беспрецедентный — более чем в 10 лет — разрыв в средней продолжительности жизни между мужчи­нами и женщинами.

Показатель младенческой смертности общепризнанный индикатором социаль­ного благополучия общества. Его значение в России в 2-4 раза выше, чем в эконо­мически развитых странах. Сохраняется высоким и уровень материнской смертно­сти. Ежегодно в результате осложнений беременности, родов и послеродового периода в России умирает 560-650 женщин. Показатели материнской смертности в стране в 5-10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира.

Одним из демографических показателей, характеризующих социально-эконо­мическое положение в стране, является показатель ожидаемой продолжительности жизни (рис.2).

Анализ демографической ситуации, сложившейся в России к концу 90-х гг. свидетельствует, что существование негативных тенденций в её развитии значимо влияет на систему российского здравоохранения.

Другой значимой показатель состояния общественного здоровья — заболевае­мость населения? За период 1992-1998 гг. общая заболеваемость взрослого насе­ления возросла на 11,1 %, подростков — на 38,7%, детей — на 23,9%.

В структуре общей заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания, затем системы кровообращения, нервной системы и органов чувств, ор­ганов пищеварения и костно-мышечной и соединительной ткани.

¹ Источник: Вяяков А.И., Щепин ВО.. Тищук Е.А., Проклова Т.Н. Лечебпо-профил акт чс скис учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности / Под ред. О 11. Щепина. — М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000., — с. 10-11

" Источник' доклад миннсгра здравоохранения Российской Федерации IO.A. Шевченко на расширенном заседании Коллегии Министерства чдравоохранения РФ «Об итогах чода реформ и задачах но развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года». Москва, 15 марта 2000 года. — с. 6.

^J Статистические данные но заболеваемости населения приводятся по кн. Вялков А.И., Ще-iuii ВО., ТищукЕ.А.. Проклова Т.Н. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчи­нения- анализ и оценка деятельности / Под ред О!!. Щецина. — М.; ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000., — с. 13-19.

Женщины

Мужчины

О ID 20 30 40 SO 60 70 80 □ 1998 П1999 Рисунок 2. Ожидаемая продолжительность жизни (лет)

 

 

72,2
72,9 L
1 :
59,8
I

Характеризуя заболеваемость, следует говорить о процессах хронизации, ком­плексности и сочетанности патологических состояний. С одной стороны, это след­ствие долговременных закономерностей, действующих на уровне естественнона­учных, неуправляемых тенденций, с соответствующей реструктуризацией заболеваний, а с другой — результат снижения обращаемости населения, прежде всего трудоспособного, за медицинской помощью с соответствующим развитием оставшихся без внимания медицинских работников патологических состояний. Такая реструктуризация патологии ведет к необходимости применения новых спе­циализированных средств и методов лечения и профилактики и, как следствие это­го, к повышению ресурсоем кости, стоимости лечебно-реабилитационных и других медицинских услуг. А это создает дополнительные трудности для функционирова­ния и финансирования системы лечебно-профилактической помощи.

В последние годы происходит существенный рост первичной заболеваемости населения инсулиннезависимым и инсулинезависимым диабетом, что ведет к вы­сокой степени накопления таких больных в популяции.

В целом распространенность-заболеваний свидетельствует о том, что в среднем хроническое заболевание имеет каждый взрослый житель страны, а каждый ребе­нок имеет 1,5 заболевания (в 1997 году на 100 тыс. взрослого населения приходи­лось 107498,3 заболеваний, а на 100 тыс. детей — 153127,1).

Особое внимание в последнее десятилетие привлекает распространение нарко­мании и токсикомании. Данный вид социальной девиации особо опасен из-за того, что находит широкое распространение среди подростков. Реальное распростране­ние наркомании среди населения России достаточно сильно отличается от факти­чески зарегистрированных данных.

В настоящее время имеется выраженная тенденция к росту общей заболевае ста среди подростков по всем классам болезней, особенно по заболеваниям ко но-мышечной системы, эндокринной системы, болезней крови и кроветворных < ганов, новообразований и врожденных аномалий развития.

С марта 1987 г., когда в России был выявлен первый больной СПИДом;! 1999 г. зарегистрировано уже 15936 случаев ВИЧ-инфекции, что в три раза ше, чем в!998г.

Анализ статистических показателей, характеризующих заболеваемость населе­ния, позволяет утверждать, что к концу XX столетия Россия оказалась далеко в стороне от показателей здоровья населения, характерных для экономически разви­тых стран.

Влияние состояния санитарно-эпидемиологического благополучия населения обусловлено тем, что более двух третей населения России живет в условиях за­грязнения атмосферного воздуха, некачественной питьевой воды, необратимых процессов деградации природной среды. Налицо очевидное влияние неблагопри­ятных условий обитания на состояние здоровья большинства населения России. Такая ситуация усугубляет и без того достаточно напряженную обстановку, свя­занную с уровнем заболеваемости и смертности населения Российской Федерации.

Еще одним фактором, влияющим на состояние общественного здоровья, явля­ется состояние ресурсов здравоохранения — сети лечебных учреждений и их дея­тельность.

Первичная медицинская помощь оказывалась в 1998 г. 6250 самостоятельными амбул агор но-поли клин и чески ми учреждениями. Среди них — 1708 поликлиник (в том числе 591 детская), 4207 амбулаторий (из них 3986 в сельской местности), 54 хозрасчетных поликлиник и амбулаторий, 48 консультативно диагностических центров (в том числе 12 детских), 71 центр по профилактике и борьбе со СПИД; Стоматологическая помощь оказывается в 942 самостоятельных стоматологиче­ских поликлиниках (в том числе 32 хозрасчетных). Помимо этого, в структуру первичной медицинской помощи входят 3135 станций и отделений скорой меди­цинской помощи, 570 врачебных, 9264 фельдшерских здравпункта, 42669 фельд­шерско-акушерских пунктов.

Среднее число посещений на I жителя (включая обращения к врачам станций и отделений скорой медицинской помощи) в 1998 году составило 9,05 (в 1997г. — 9,1}.

В 1998 г. в системе Министерства здравоохранения функционировало 10450 больничных учреждения: 9350 больниц (из них 5696 — в сельской местности) и 1100 диспансеров, имеющих стационары. В указанных учреждениях было развер­нуто более 1,6 млн. коек. Обеспеченность больничными койками составляет 113,3 на 10 тысяч населения.

Подобные медико-демографические показатели ставят перед системой здраво­охранения России определенные проблемы. Схематично перечень проблем пред­ставлен на рис 3.

Медицинские проблемы:

• Смертность (Сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, травмы). Смертность в трудоспособных возрастах (Травмы, ССЗ, новообразования). Рост инфекционных заболеваний и смертности от них. Заболеваемость новорожденных (рост за 10 лет в 3,7 раза). Здоровье школьников (40% от числа осмотренных — с хроническими заболе­ваниями, 50% — с морфо-функциональными отклонениями (предболезнь), 10% — подростки, которых можно назвать здоровыми).

Школьницы-подростки (частота хронических заболеваний у школьниц в 60-е годы — 40%, в 80-е гг. — у 44%, в 90-е гг. у 75%). Рост средних показателей заболеваемости туберкулезом. Рост венерических заболеваний. Рост ВИЧ-инфекции.

 

1

Наркомания (каждый год рост наркомании на 50%, а среди подростков —

100%). Алкоголизм

Выравнивание расходов территорий при помощи субвенций на основе совме­стных договоров между Минздравом и властями субъектов Федераций на еле-дующих условиях:

- повышение доли расходов региональных бюджетов на здравоохранение;

- реструктуризация видов помощи.

ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Политические

Формирова­ние законода­тельной базы

 

	I
Финансово-экономические	Меди­цинские	Организационно-управленческие
Бюджет

Средства ОМС

Лоббирование

Среде [ваДМС

интересов здравоохране­ния в органах

влас гн н управления

Иные источники

Рисунок 3.

Организационно-хправденческие проблемы:

Определение объемов и способов финансирования бесплатной медицинской помощи.

Восстановление разумной вертикали управления системой здравоохранения. Формирование государственного заказа на предоставление гражданам опреде­ленных видов и объемов медицинской помощи.

Форматирование нормативно-прав о в ой базы здравоохранения. (Законы: «О национальном здравоохранении»; «О государственной системе здравоохране­ния»; «О частйой системе здравоохранения»; «О внесении изменений и допол­нений в Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»). Перемещение акцентов в оказании медицинской помощи со стационаров на ам бу л атор но-по л и кл и 11 и ч ее кое зв е Н о.

Разграничение полномочий между Федеральным центром и Субъектами Феде­рации.

Меры по поддержанию Федеральных медицинских центров. Меры государственного регулирования лекарственного обеспечения населе­ния:

- введение государственного регулирования цен на жизненно необходимые
лекарственные средства;

- централизованные закупки для медицинских учреждений и льготных ка­
тегорий согласно перечню;

- долевое финансирование бюджетами различных уровней и средствами
ОМС;

- персонификация учета потребления лекарственных средств;

2. Основные положения реформы здравоохранения (причины, цели, задачи, пути реализации)

Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершен­ствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здраво­охранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохране­ния, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.

Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования различных типов систем здравоохранения.

Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохране­ния- государственную, страховую, частную.¹ В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.

По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансиро­вания, предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его пе­риод законодательной базой.

История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытыва­ет на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяю­щейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возни­кают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех воз­можностей, которые имеются у общества для их разрешения. Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирования системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (эле-

' См.: Поляков И.В., Пег>хонЗ В.В., Андреева Е.Н- История вопроса: медицинское страхова­ние и обоснование выбора нугсй развитая здравоохранения в Ро«ии//Медииинекос страхование. — 1995.—№2.

ментов), четкой их организации, способов управления ими, максимального ресурсов и факторов внешней среды.

Основным принципом построения любой системы здравоохранения являете сохранение равновесия трех главных составляющих: населения — потенциально?, потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков оказанную медицинскую помощь.

Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно с формулировать! как оказание населению доступной, качественно!! медицинской помощи, улучшел ние состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельпо\ сти.

Государственная система здравоохранения с жестким административно экономическим управлением государственной собственностью на основные ресур­сы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и ка­чества медицинской помощи, патерналиста ческой моделью взаимоотношений ра­ботников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов.

Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских уч­реждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с за­работной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы ме­дицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным иенам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансиро­вание позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего насе­ления) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при за­тратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась к поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.

Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мо­тивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего ме­дицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью, что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере» .

А.Ф. Финченко и В.И, Денисов, не отрицая достижений существовавшей сис­темы (преемственности, общедоступности и профилактической направленности медицинской помощи), пришли к выводу, что «созданная на путях экстенсивного развития система здравоохранения становится все более затратной и менее эф­фективной»¹

По мнению Н.А. Кравченко и К.К. Кузьмина, несовершенство системы рас­пределения общественных фондов потребления, недостаточность средств на ох­рану здоровья и их несбалансированность с потребностью в медицинской помощи

¹ Пискунов В.А О смене иарадш м в медицине и эдравоохраненин/Ддравоохранение Россий­ской Федерации. — 1994 — № 1.

^!См.: Финченко А.Ф.. Денисов В И. Обязательное медицинское страхование в системе нацио­нал buoii) здравоохранения Росс и ^/Здравоохранение Российской Федерации, № 10. 1993.

_в райках общей несбалансированности финансового и товарного обращения, при­вело к появлению и прогрессированию теневого рынка медицинских услуг. Объем нелегально предоставляемых медицинских услуг исчисляется двумя миллиардами рублей в год (данные 1991-1992 гг.), что вызывало стихийное перераспределение значительных денежных сумм.

В.З. Кучеренко характеризует систему отечественного здравоохранения совет­ского периода как моносистему, трудно корректируемую, .малодинамичную, не­чувствительную к изменяющимся условиям и потребностям пациентов.

Основные причины дезинтеграции системы таковы:

• остаточный принцип финансирования;

• нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудор
вание); *

• недостаток современных медицинских технологий: '

• многообразие номенклатуры лечебных учреждений;

• снижение квалификации медицинского персонала догоспитального >тапа;

• сохранение тата тенденций развития здравоохранения как специализация
(особенно в амбулаторно-ппликлиническап службе) и централизация;

• снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому
повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;

• падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских
работников.'

Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья насе­ления России. Рост или снижение заболеваемости населения — главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.

Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.

Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранени­ем в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого каче­ства при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.

Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно за­труднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет вусловиях переходного периода.

Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли соци­ально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использо­вать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры

¹ Кравченко НА., Кузьмин К.К. Социальная защита личности в условиях формирования но­вых экономических отношекий//3;ц>авоо>;ранение Российской Федерации, № П, 1993

" Кучеренко В.З., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование — В 2 т. — Новосибирск: Наука. Сибирская издатель екая фирма РАН, 1995. Т. I.

¹ См.: Финченко Л.Ф , Денисов П.И. Обязательное медицинское страхование в системе нацио­нального здравоохранения Россик/Ддраяоохралепие Российской Федерации, .№ 10. 1993.

т

для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление. Это д_Вя. зано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.

Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформи­рования здравоохранения:

• создание новой законодательной базы здравоохранения;

• разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых
условиях;

• приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с
экономикой страны;

• разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;

• разработка и внедрение организационных принципов функционирования уч­
реждений здравоохранения в новых условиях.

Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска но­вых экономических условий существования российского здравоохранения из не­скольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохра­нения модель медицинского страхования.

Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер струк-турно-функционааыюй реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохра­нения имеет целью — организатор оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований Фи­нансировании, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресур­сов (в том числе и финансовых средств населенияI, преобразовании правовых основ отрасли, направленных на демократишиию управления, внедрение совре­менных медииинскш технологий, развитие конкуреииии, основанной на свободном выборе паииентомлечебно-профилактического учреждения и врача.

3. Медицинское страхование — сущность, законодательная база, экономико-социальные аспекты

Итак, в России на рубеже 90-Х гг. в качестве реформаторской идеи возобладала идея перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования. Эта идея родилась не На пустом месте. Существовали объективные предпосылки для реализации подобного подхода. По мнению группы инспекторов Всемирной организации здравоохранения, эти предпосылки следующие;

• недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество
финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в

шей степени сокращается качество и объем медицинской помощи);

• «бесплатная» или бюджетная медицина на 60% увеличивает обращаемость :
сравнению с необходимой обращаемостью;

• параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований \
стоимость медицинских услуг;

бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект должна отказаться .

отчего-либо.

Медицинское страхование — вид социального страхования, форма социальной _заШИты интересов населения в охране здоровья. (Ст. 1 Закона «О медицинском ггоаховании граждан в РФ»).

Как и любой страховой процесс, медицинское страхование имеет свою цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение меди­цинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и доб­ровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответ­ствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с за­тратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхо­вания выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающе­го населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ин­дивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для нерабо­тающего населения органы государственной власти и местного управления.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие граж­данской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые медицинские организации — юридиче-ские лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государствен­ное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе МС являются имеющие лицензии ле­чебные учреждения, различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.

Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего обще­ства за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ре­сурсов страхования, так и объемов, и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского-страхования подразумевает ответст­венность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на №о персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип преду­сматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату

 

страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению ■ к начисленной оплате труда "по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса составляет 3,6% фонда оплаты труда.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основные принципы медицинского страхования таковы:

• два источника финансирования — государственный бюджет и страхов
взносы;

• сохранение порядка управления, модернизация системы управления;

• обязательный принцип страхования;

• заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные азн
которые не должны ухудшать материального положения граждан;

• страховые организации защищают интересы застрахованных.

Основные характеристики:

• децентрализованное финансирование;

• свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования;

• конкуренция фондоц финансирования, которые и осуществляют контроль ка­
чества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств;

• разделение государственного финансирования органов управления и постав-,
щи ко в медицинских услуг;

• широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиента!
(больных и потенциальных больных).

Существуют и некоторые серьезные проблемы, присущие медицинскому стрв хованию:

• недостаточное географическое и социальное равенство в получении медици>
ской помощи;

• дороговизна медицинской помощи;

• недостаточный контроль за кадрами:

• отсутствие долгосрочного планирования:

• отсутствие возможности достаточного развития общественного здравоохране­
ния, профилактической медицины, санитарного просвещения;

• пренебрежительное отношение к больным группы повышенного риска и Tpe-t
бующим длительного пребывания в стационаре, к тем, кто не охвачен систе-i
мой страхования;

• высокие административные расходы на содержание персонала страховых ор-1
ганизаций.

Идея медицинского страхования возникла и преложена канцлером Германии Отто фон Шонхаузеном Бисмарком в 80-х гг. XIX в. Именно тогда была разрабо­тана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бис-1 марка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в! России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли)

широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах. Во многих странах Европы (Португалия, Испания, Бельгия и др.) принципы медицинского страхования применяются наряду с другими системами организации оказания ме­дицинской помощи.

Попытки изменить механизмы управления в рамках прежнего правового про­странства предпринимались на отраслевом уровне Министерством здравоохране­ния СССР.

Примером Функциональной реорган и тки и отрасли и изменения управления явилось введение всеобщей диспансеризации — полного охвата профилактиче­ским медицинским наблюдением всего населения страны. Коренным образом из­менялись принципы деятельности медицинских учреждений в сторону усиления амбулаторного сектора. По данным некоторых авторов это мероприятие нанесло ущерб здравоохранению порядка 40 млрд. руб.

Попыткой структурной реорганизации системы здравоохранения, ее финанси­рования и управления является внедрение нового хозяйственного механизма (принципов хозяйственного расчета). На территории трех областей Российской Федерации (Ленинградская, Кемеровская, Куйбышевская) был организован экспе­римент по его внедрению¹. В результате эксперимента выявлены немало положи­тельных сторон деятельности медицинских учреждений: возможность дифферен­цированной оплаты труда в зависимости от трудового вклада, более высокий уровень организации лечебного учреждения в виде территориального медицинско­го объединения, новые возможности управления, разработка клинико-статистичес-ких групп и медико-экономических стандартов).

Отрицательными результатами эксперимента признано произошел некоторый перекос отраслевых внутриэ ко комических отношений при сохранении прежних принципов финансирования отрасли, не исчезло жесткое государственное влияние на отрасль, отсутствовали альтернативные варианты деятельности, возникли труд­ности управления деятельностью лечебных учреждении, связанные с отсутствием механизма правового регулирования.

Возникла необходимость набрать стратегию реорганизации отрасли и законо­дательно обеспечить новые экономические механизмы ее деятельности, отрегули­ровать механизмы управления. Начало этому процессу положено в 199i г. когда принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

К настоящему времени существует целая система законодательно-нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России. Это: 1) Закон РФ № i499 — 1 от 28 июня 1991 г. «Омедицинском страховании граж­дан в Российской Федерации», (данный документ был изменен: Законом РФ №4741 — I от 2 апреля 1993 г., Указам Президента РФ № 2288 от 24 декабря 1993 г., Федеральным законом № 9-ФЗ от 1 июля 1994 г.).

¹ Поляков ИВ., Пегухова В В., Андреева Е.Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России // Медицинское страхование. — 1995. — J4»2. — е. 3-S.

- Поляков И.В., Петухова В.В., Андреева E.R История вопроса: медицинское страхование н "босиоваиис ньгбора путей развитая здравоохранения в России // Медицинское страхование. — 19У5, — №2. — C.3-S.

 

2) Постановление ВС РСФСР № 1500-1 от 28 июня 1991 г. «О порядке введения
в действие Закона РСФСР.» «О медицинском страховании граждан
РСФСР».

3) Постановление Правительства РФ № 41 от 23 января 1992 г. «О мерах по вы­
полнению закона РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РСФСР»
(данный документ изменен постановлением СМ-Правительства РФ № 1018 от
11 ноября 1993 г.).

4) Постановление ВС РФ № 2821-1от 22 мая 1992 г. «О досрочном введении _в
действие Закона РСФСР и в О медицинском страховании граждан в РСФСР и.

5) Письмо Госналогслужбы РФ № ЮУ — 4 — 1039 от 10 июля 1992 г. «О дос­
рочном введении в действие Закона РСФСР «О медицинском страховании
граждан в РСФСР».

б). Пачожение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. (Утверждено: Постановлением ВС РФ №4543-1 от 24 февраля 1993 г.).

7) Постановление СМ- Правительства РФ № 1018 от 11 октября 1993 г. «Омерса
по выполнению Закона Российской Федерации «О внесении изменений и допоч-
нений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

8) Примерные правила добровольного медицинского страхования. (Утверждены
Распоряжением Росстрахнадзора №02-03-44 от 12 октября 1993 г.).

9). Типовые правила обязательного медицинского страхования. (Утверждены Фе-1

деральным фондом ОМС 1 декабря 1993 г.)

10) Постановление Правительства РФ № 251 от 29 марта 1994 г.. «Об утвержде­нии правил лицензирования деятельности страховых медицинских организа­ций, осуществляющих обязательное медицинское страхование». Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском кодексе РФ, Основах законо­дательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».

На повестку дня были поставлены и требовали ответа и другие, не менее важ­ные вопросы.

1. Как «вписываются» проводимые мероприятия по реорганизации здравоохра­
нения в систему рыночной экономики, создаваемой в стране?

2. Являются ли предложенные принципы медицинского страхования, внедряе­
мые в России рыночными отношениями в здравоохранении?

3. Адаптирует ли медицинское страхование систему российского здравоохра­
нения к условиям и создающейся инфраструктуре рыночной экономики страны?

Условия России переходного периода ставят перед здравоохранением принци­пиально новые проблемы, опыта решения которых не имеет ни одна страна. Эти проблемы связаны с изменением экономики и политики, условий и образа жизь страны в целом, отдельных социальных групп, семьи, личности.

Среди них выделяется проблема адаптации системы здравоохранения к новь_ условиям, приобретающая особое значение и с точки зрения выбора механизмов, I с точки зрения управления процессом адаптации.

Филиппов Ф.Р. Адаптация / Энциклопедический социологический словарь; Общ. ред Осип ваГ.В./ИС11И РАН. — Zimmcrmann BCS Stones GmbH, 1995, — с. 939.

Под адаптацией будем понимать «приспособление самоорганизующихся сио тем к изменяющимся условиям среды»'

Мировой опыт свидетельствует, что медицинское страхование один из спосо­бов адаптации здравоохранения к рыночным отношениям в обществе (Германия, франция, Нидерланды, Португалия и др.). Практика применения медицинского страхования в других странах показывает, что принципы, на которых оно основано практически полностью совпадают с принципами, провозглашаемыми рыночной экономикой и при корректном их использовании не нарушают социальной сущно­сти отрасли. Корректность закчючается в точном законодательном определении ичателыцика за оказание медицинской помощи.

Суть рыночных отношений в здравоохранении — в сочетании причинна обгие-лпетупности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на шпор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, выполняе­мых за плату субъектами с разными формами собственности.

Принятая в России модель медицинского страхования предполагает реализа­цию социального назначения здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (как формы социального страхования).

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) ямяетея возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицин-скоп помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Существующие федеральная и разработанные на ее основе территориальные профаммы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, ди­агностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного меди­цинского страхования. Этот перечень включает в себя большинство из сущест­вующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законода­тельно предусмотрены сферы медицины (психиатрия, оказание противотуберку­лезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятель­ность, работа станций переливания крови и другие), которые финансируются за счет средств бюджетов различного уровня.

Система добровольного медицинского страхования реализует коммерческие принципы оказания медицинской помощи, используя принцип накопительного страхования медицинская помощь застрахованному может быть оказана на сумму, превышающую внесенный страховой взнос.

В процессе перехода к рыночным отношениям в здравоохранении, возникает несколько групп проблем, сопровождающих этот процесс' Ведущими в этом ряду являются проблемы, связанные с основными экономическими особенностями ус-^;|уг здравоохранения.

Первая особенность обусловлена спецификой проявления результата профес­сиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении. Лечебный эффект лю­бого медицинского воздействия, как правило, проявляется не сразу, а при хрониче­ских болезнях и вовсе трудно определяем с общепринятых позиций трактования "редоставленной услуги. Кроме того, услуга носит как социальный, так и индиви­дуальный характер и не может быть не только массовой, но и серийной.

1"алкин ЕЕ. Здравоохранение и социальное воспроизводство. // Социологические исследова-, 1995.

Результат, несмотря на свою индивидуальность, может быть разного объема ■— ^от услуги одного врача только одному больному (специально прикрепленный к

одному больному врач), до услуги одного врача группам больных (различных щ численности, специфике заболевания и т.д.). Примером здесь может служить дея. тельность участкового терапевта, семейного врача, врач а-инфекциониста, врача-фтизиатра. Результат труда будет в этом случае распространяться на всю группу.

Вторая особенность связана с выражением количественных характеристик стоимости услуг. Величина стоимости услуги может иметь несколько вариантов, при выборе которых врач неизбежно сталкивается с необходимостью решения комплексной клинико-экономической задачи (выбор между дешевизной и дорого­визной услуги в сочетании со степенью ее эффективности).

Третья особенность взаимосвязана с процессом оказания (производства) услуг и определения доли участия в нем специалистов различного профиля и квалифи­кации. Процесс оказания услуги может быть разным по длите лености. В целом ме­дицинская услуга охватывает всю жизнь человека, и в ее оказании потенциально могут участвовать многие врачи.

Наиболее актуальной задачей для российского здравоохранения является адап­тация понятия «рыночные отношения» к деятельности медицинских учреждений.

Многочисленные исследования организаторов здравоохранения И экономистов в последние годы касаются различных отдельных аспектов данной проблемы'. Вот перечень некоторых из них:

• отношения собственности в здравоохранении:

• методология исследования стоимости и цены медицинских услуг;

• сущность рыночной конкуренции в медицине;

• разработка вариантов подхода к оценке стоимости медицинской помощи в
стационарах с учетом квалификации персонала и тяжести состояния больных;

• определение, с позиций актуальности, значимости конкуренции и прибыльно­
сти в функционировании здравоохранения в условиях рынка

Для российского общества эти аспекты приобрели особую социальную значи­мость из-за сложившегося в последние десятилетия ложного представления о здравоохранении как о бесплатной сфере услуг.

В процессе ада'птации здравоохранения к рыночным условиям, независимо от внедряемой системы здравоохранения, следует признать существование рынка ме­дицинских услуг.

Целесообразно классифицировать рынок медицинских услуг. Приведем клас­сификацию Н.Г. Малаховой, отвечающей всем необходимым требованиям". Рынок медицинских услуг классифицируется:

• по экономическому назначению объектов рыночных отношений: - рынок медицинских услуг;

См.: Закирова С.А. Отношения соосгаенвости в здравоохранении II Здравоохранение Рос­сийской Федерации, № 3, 1994. Она же К методологии исследования стоимости и иены медицин­ских услуг// 3;фаво(Мраненис Российской Федерации, № 3, 1995, Она же К сущности рыночной конкуренции к медицине // Здравоохранение Российской Федерации, № 2, 1996. Мартьянов И.11 Здравоохранение r условиях рыночных отношений // Здравоохранение Российской Федерации-№ 6, 1993. Григорьев ф.Г. Актуальные вопросы функционировании здравоохранения в условия* рынка //Здравоохранение Российской Федерации, № 6, 1993.

- См.: Малахова Н.Г. Рынок услуг здравоохранения // Социологические исследования, № 12. 1995.

J20

 

- рынок лекарственных препаратов;

- рынок медицинского оборудования и техники;

- рынок научно-медицинских разработок;

- рынок труда медицинского персонала;

- рынок ценных бумаг, используемых здравоохранением;

• по степени ограничения конкуренции:

- монополистический;

- свободный.

• по отношению к закону:

- легальный;

- нелегальный.

• по территориальному признаку:

- местный;

- региональный;

- общенациональный;

- международный.

• по характеру оказываемых услуг (отраслевой):

- стоматологический;

- хирургический и т.д.

Функционирование рынка медицинских услуг (как и любого другого рынка) предполагает наличие производителя услуги и ее потребителя.

В настоящее время сложилась парадоксальная ситуация, когда учреждения здравоохранения (производители медицинских услуг) совсем недавно приобрели статус самостоятельного юридического лица и вышли из разряда подзаконных организационно-правовых форм хозяйствования в виде «учреждения». Сущест­вующее правовое пространство, регулирующее отношения субъектов рынка, в принципе ограничивают подобную форму хозяйствования. Именно поэтому «ме­дицинское учреждение должно стремиться приобрести черты предприятия, что делает его положение в рыночных структурах юридически более определен­ным» .

Юридическая определенность в условиях рыночной экономики тесно связана с формой собственности, определяющей организационно-правовую форму предпри­ятия. Действующая законодательная база закладывают правовую основу демоно­полизации государственной системы здравоохранения и предопределяет возмож­ность формирования и функционирования, наряду с государственной, муници­пальной и частной систем здравоохранения. Но окончательная реализация предос­тавленных возможностей далека от завершения.

Для лечебных учреждений любой формы собственности остаются актуальными следующие проблемы:

• получение лицензии на медицинскую деятельность и отдельные ее виды;

• выбор организационно-правовой формы хозяйствования;

• возможность образования юридического лица;

См.: Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы эконо­мической деятельности учреждений здравоохранения. — Спб.: СП «Дельфа Р. А., 1994.

• необходимое для деятельности финансовое обеспечение из строго определен
ных источников {могут применяться различные, предусмотренные законе
механизмы);

• участие в регулировании цен на медицинские услуги;

' • возможность оспаривать в суде установленные без его участия цены на оказь ваемые данным лечебным учреждением услуги;

• принятие решений по структурной реорганизации внутри учреждения, напра
ленной на эффективное оказание медицинской помощи и повышающее
конкурентоспособность. ,

Еще более далек от совершенства механизм реализации прав потребителей м<| дицинских услуг. Действующее законодательство хотя и предусматривает защи пациентов медицинскими страховыми компаниями, но не в качестве полнопра ных потребителей, а Закон «О защите прав потребителей в РФ» регулирует инь аспекты.

Для пациента, обратившегося за медицинской помощью, не важны ни форл« собственности лечебного учреждения, в которое он обратился, ни организационно правовые основы его деятельности, ни схемы финансирования. Для него важга насколько качественная и доступная медицинская помощь ему будет оказана, должен ли он за это платить из собственного кармана. При этом пациент долже иметь:

• право получить или отказаться от медицинской помощи;

• иметь информацию о состоянии своего здоровья;

• право и возможность выбора где, в каком объеме, в какое время (удобное .
него) получить медицинскую помощь;

• право и возможность выбора дополнительных (сервисных) услуг;

• гарантии (строго определенные) по реализации своих прав;

• должен быть защищен (юридически, экономически, морально) от деятель)-
сти отдельных врачей, лечебного учреждения в целом, страховых медищ
с кнх орган иззци и.

4. Некоторые итоги реализации принципов медицинского страхования и дальнейшее развитие реформ

Проблемы становления российского федерализма, проявившиеся в конце XX в., не могли не сказаться на реформах здравоохранения. При отсутствии четко выработанной единой модели организации медицинского страхования, органы власти субъектов Федерации стали реализовывать те организационно-финансовые модели ОМС, которые не противоречили бы региональным условиям.

На начало 1997 г. выделены следующие организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования : • страховая модель ОМС;

' Лебедев Л.А. Маркепшговые основы управления, организации н финансирования нацио­нальной системы охраны здоровья. Автореферат дне... л-ра медицинских наукУОГМА. Оренбург. 19%.

ф смешанная модель ОМС;

• «фондовая модель» ОМС;

ф «условная» wiu «нулевая»модель ОМС.

Страховая модель наиболее соответствует Закону «О медицинском страхова­нии...», имеет схему, при которой на страховом пространстве работают страховые медицинские организации.

Они получают финансовые средства от территориальных фондов ОМС на основе договорных отношений и непосредственно организуют свою работу с застрахован­ным населением, контролируя объем и качество оказываемой медицинской помощи it медицинскими учреждениями, входящими в ОМС, производя расчеты с ними.

Этой модели отдавали предпочтение 18 территориям, охватывая более 30% на­селения страны.

По смешанной модели ОМС работали 36 территорий России с численностью населения 66,9 млн. чел., что составляет 44,8%. Отличительная черта этой модели — в качестве страховщиков выступают как страховые медицинские организации, гак и филиалы территориальных фондов ОМС.

Приверженцами «фондовой» модели являлись 16 субъектов Федерации с чис­лом жителей 22,4 млн. чел. или 14% населения страны. При данной модели ОМС на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функ­ции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Оставшиеся 18 субъектов Федерации применяют так называемую «условную» или «нулевую» модель организации ОМС. Эта модель охватывала 11% населения. Условность страхования при этой модели определяется тем, что выполняется только функция сбора страховых взносов, которые передаются в органы управле­ния здравоохранением.

Такая ситуация не столь важна для лечебных учреждений и жителей, не выез­жающих за пределы своего региона. Но как только человек попадает на террито­рию, где реализуется иная модель ОМС, он начинает испытывать непреодолимые трудности при возникающей потребности в медицинской помощи. Между боль­шинством субъектов Российской Федерации не существует совместимости меха­низмов оплаты медицинской помощи застрахованному, что влечет за собой без­действие страхового полиса и невозможность получить медицинскую помощь в полном объеме.

Поэтому и возникает проблема обеспечения государственных гарантий — воз­можность получения каждым жителем страны необходимой ему медицинской по­мощи вне зависимости от места проживания или временного пребывания. Госу­дарственное регулирование заключается в том, что государство должно не только определить гарантированный объем медицинской помощи, но и добиться его реа­лизации для каждого, нуждающегося пациента, вне зависимости от места его на­хождения в момент, когда возникает необходимость в медицинской помощи.

Медицинское страхование предусматривает схему оказания медицинской по­мощи не по территориальному принципу распределения пациентов, а по принципу «семейного врача)'. Только данная концепция организации оказания медицинской помощи позволяет реализовать право выбора пациентом врача и страховой меди­цинской организации.

Необходима подготовка специалистов семейной медицины, время для органи­зации взаимодействия между семейным врачом и существующими лечебными уч-

 

реждениями. Основой такого взаимодействия могли бы стать договоры между хо­зяйствующими субъектами здравоохранения.

Договорные начала должны использоваться и при решении вопросов финанси­рования: любой медицинский хозяйствующий субъект должен заключать договоры о финансовом взаимодействии и с органами власти (бюджетное финансирование) и со страховыми медицинскими организациями (финансирование по программам ОМС и ДМС). Это позволит:

• обеспечить право выбора пациентом врача, тем самым создавать условия кон­
куренции среди лечебных учреждений всех форм собственности;

• обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой ме­
дицинской организации, создавая конкуренцию среди страховых медицинских
организаций;

• обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не толь­
ко всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здра­
воохранения.

• создать и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собствен­
ности.

Особую социальную значимость в процессе адаптации здравоохранения к ус­ловиям рыночной экономики приобретает тот факт, что «медицина», оставаясь нравственной категорией, приобретает экономические черты. А это требует дос­тижения баланса между деятельностью по оказанию доступной медицинской по­мощи и деятельностью, направленной на получение прибыли за оказание меди­цинских услуг.

Трудно не поддержать мнение организаторов здравоохранения и экономистов (В.В. Петуховой, И.В. Полякова, Н.Г. Шамшуриной)¹, что частичная коммерциа­лизация здравоохранения (а условиях рыночной экономики) является условием вы­живаемости отрасли в условиях рыночных отношений, а организационно-правовые формы в медицине должны соответствовать нормам Конституции РФ и Гражданского кодекса РФ. В ином случае отрасль полностью выпадает из эко­номических процессов, происходящих в России на современном этапе.

Формирование подобного восприятия медицины — трудный процесс, затраги­вающий не только врачей, руководителей учреждений здравоохранения, но и орга­ны власти всех уровней, руководителей хозяйствующих субъектов, все население.

С точки зрения управления практическим здравоохранением, необходимо оп­ределиться с:

• организационно-правовым статусом лечебных учреждений,

• формами их самостоятельного хозяйствования и предпринимательства,

• разработкой технологии придания лечебным учреждениям статуса юридиче­
ского лица,

• принципами налогообложения лечебных учреждений,

• организационно-правовые основами и способами приватизации в здравоохра­
нении.

Поляков И.О., 11ет>\ова В.В , Андреева t-.H. История вопроса, медицинское страхование И обоснование выбора путей ра)вития здравоохранения в России // Медицинское страхование № 2, 1995, Шамшурина Н.Г. Социально-экономические проблемы предприятий медико-промышлен­ного комплекса .// Социологические исследования, № 12, 199э.

I

Интерес для структур здравоохранения представляет роль и использование пенных бумаг (акции, облигации, векселя, и другие) и значение рынка ценных бу­маг для медицинских работников.

Адаптация здравоохранения к рыночным отношениям в российском обществе находятся в начальной стадии. Существует много неразрешенных вопросов и про­блем в концептуальном подходе к здравоохранению, как неотъемлемой составной части рыночной экономики.

И не виной, а бедой медицинского страхования в современной России является то, что его принципы внедряются со значительными «перекосами», в нарушение принятых законодательных актов, без должного управления этими процессами, а иногда и при полном его отсутствии.

Однако несмотря на определенные трудности и имеющиеся недостатки, следу­ет признать, что реорганизация жизненно необходима для отрасли, ибо в ином случае нарастание кризиса здравоохранения и развал отрасли неминуем.

Для эффективного управления процессом перехода здравоохранения к меди­цинскому страхованию необходимо:

• во-первых, привести в соответствие все принятые законодательные акты к
нормам действующей Конституции;

• во-вторых, внести изменения в Основы законодательства РФ «Об охране здо­
ровья граждан РФ»;

• в-третьих, принять: законы «О правах пациента», «О профессиональной ме­
дицинской деятельности».

13 проекте Основных направлений социально-экономической политики Прави­тельства Российской Федерации на долгосрочную перспективу, представленном в качестве программного документа, в том числе и по реформированию системы здравоохранения, предложено формирование системы меди ко-социального стра­хования, которая, по мнению разработчиков проекта, позволит:

• создать действенные механизмы контроля за выплатой пособий по временной
нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и ока­
занной лечебной помощи;

• обеспечить тесную взаимосвязь между предоставлением лечебных и санатор­
но-курортных услуг путем частичной передачи специализированным санатор­
но-курортным организациям лечебно-оздоровительных функций по отдель­
ным видам заболеваний;

• существенно снизить издержки в объединенной системе МСС.

В функции единой системы меди ко-социально го страхования будет входить:

• функции ОМС, установленные действующим законодательством;

• обеспечение выплаты пособий, финансируемых в настоящее время из средств
Фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их
выплаты через работодателей;

• осуществление контроля за обоснованностью выплат пособий по временной
нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и ока­
занной лечебной помощи;

• финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслужива­
ния участников Великой Отечественной войны.

Предполагается реформирование системы финансирования здравоохранения и социального страхования, основные направления которого включают в себя:

• реализацию подушевого принципа финансирования здравоохранения (форми­
рование, распределение и расходование финансовых ресурсов);

• утверждение на всех уровнях подушевых нормативов в зависимости от показа­
телей потребности в медицинской помощи для реализации программы госу­
дарственных гарантий;

• разработку и внедрение механизмов выравнивания финансовых условий реа­
лизации программы государственных гарантий между субъектами РФ, и меж­
ду муниципальными образованиями в рамках каждого субъекта РФ;

• финансирование лечебно-оздоровительных услуг, предоставляемых санатор­
но-курортными организациями должно быть учтено в базовой программе МСС
и оплачиваться через систему медико-социального страхования (МСС) на тех
же принципах, что и другие лечебные услуги;

• развитие форм добровольного медицинского страхования, не только допол­
няющих, но и включающих медицинские услуги и лекарственное обеспечение,
предусмотренное программой МСС;

• поступление подавляющей части государственных средств, предназначен­
ных для оплаты медицинской помощи, в медицинское учреждение из одного
источника — системы МСС. Бюджетные средства, используемые ныне
для оплаты медицинской помощи, предусмотренные базовой программой
МСС, должны направляться исключительно в систему МСС в качестве пла­
тежей на страхование неработающего населения. Для этого необходимо за­
конодательно установить порядок использования бюджетных средств для
оплаты медицинской помощи, включенной в программу МСС, только через
систему МСС;

• охват основной части видов и объемов медицинской помощи базовой иро-i
граммой МСС. Из средств бюджета продолжают покрываться расходы на уз-1
кий круг социально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоя-1
щего оборудования, новое строительство — преимущественно на программ-1
ной основе; ,

• поэтапное включение а программу МСС страхования лекарственного обеспе-|
чения и проведение профилактики заболеваний;

• в перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны!
стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья;

• из федерального бюджета должно быть продолжено финансирование допол­
нительных лечебных услуг для ряда категорий лиц, нуждающихся в специали­
зированном лечении по профессиональным и иным основаниям;

• постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к
оплате планируемых отдельных видов медицинской помощи, определяемых на
основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно
осуществляться страховщиком на основе показателей программы государст­
венных гарантий и согласованного с медицинскими организациями плана пре­
доставления медицинской помощи застрахованным;

• реализация принципа селективных договорных отношений — заключение до-|
говоров только с теми лечебными учреждениями, которые способны обеспе­
чить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в

программу государственных гарантий целевые показатели эффекта в ности ис­пользования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на оказание плановых объемов медицинской помощи.

Эффективность любой социальной деятельности возможна исключительно в рамках социального института — относительно устойчивого типа и формы соци­альной политики, посредством которых организуется общественная жизнь, обес­печивается устойчивость связей и отношений в рамках социальной организации общества. Содержательной стороной данной деятельности является набор целесо­образно ориентированных стандартов поведения конкретных лиц в типичных си­туациях, закрепленных нормами права и иными социальными нормами. Не являет­ся исключением и здравоохранение.

Регулирование деятельности системы здравоохранения в странах с развитым гражданским обществом предполагает не только соблюдение принятых обществом социальных норм, но и внятную открытую государственную политику в здраво­охранении, цель которой создание условий для наиболее полной реализации воз­можностей по обеспечению прав граждан на сохранение собственного здоровья. Достижение этой цели возможно только при решении нескольких групп задач, в том числе политических, экономических и социальных. Для каждой страны в оп­ределенный период её развития эти задачи должны быть не только четко сформу­лированы, но и быть принятыми и поддержанными обществом. Подобно другим службам социального профиля, система здравоохранения является «зеркалом», от­ражающим глубоко укоренившиеся социальные и культурные