 |
|
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Написание этого раздела проводится по общепринятым правилам, но имеет некоторые особенности.
При травме указываются: время повреждения, вид травматизма, причины травмы, характер травмирующего фактора, механизм травмы, обстоятельства, при которых получено повреждение, сохранение сознания или продолжительность потери сознания, ретроградная амнезия, поведение пострадавшего после травмирования; где, кто и как оказал первую помощь, каким транспортом доставлен; шина, наличие повязки, кровоостанавливающего жгута и время его наложения, введение противостолбнячной сыворотки.
При гнойной хирургической инфекции указываются: причина заболевания (истинная или предполагаемая), время появления, первые симптомы (боль, озноб, высокая температура, характер температурной кривой, отек, нарушение функции и др.), характер болей, динамика развития патологического процесса, применяемое лечение.
При трофических нарушениях, некрозах, сосудистых расстройствах и новообразованиях указваются: когда впервые заметил, динамика развития, степень нарушения функции и предпринимаемое лечение.
При длительно протекающих заболеваниях (так называемые хронические болезни), кроме того, выясняются: длительность болезни, частота обострений и причины их, продолжительность периода обострения, самочувствие больного в периоды ремиссий, динамика веса больного, состояние его аппетита и сна, трудоспособность в периоды улучшения состояния (восстанавливается, остается сниженной).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)
Общий осмотр, исследование органов дыхания и кровообращения исследуются и описываются по общим правилам.
Система органов пищеварения
Данный раздел описывается по общим правилам, но дополнительно отражаются следующие особенности.
ОСМОТР ЖИВОТА.
Дополнительно к объему исследований, указанных в базовой схеме проводится определение локальной болезненности в животе при помощи симптома «кашлевого толчка».
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА.
Общепринятый порядок обследования больного дополняется следующими моментами.
При наличии в брюшной полости опухолевидного образования требуется подробное описание его (локализация, размеры, характер поверхности, консистенция, болезненность, смещаемость)
При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокая пальпация начинается с той области живота, где менее выражена болезненность. Область локализации наибольшей болезненности исследуется в последнюю очередь. Определяется наличие и степень выраженности симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга, Воскресенского (рубашки), их локализация, распространенность и выраженность).
Мочевыделительная система, эндокринная система, нервная система и органы чувствописываются по общим правилам.