 |
|
Нервно-психический статус
В беседе с пациентом выясняется, считает он себя спокойным, уравновешенным или повышенно возбудимым, вспыльчивым, раздражительным, впечатлительным и т.п. Обладает ли способностью сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение: кратковременная или длительная. Взаимоотношения больного с окружающими на работе и в быту. Общая работоспособность (хорошая, пониженная).
Характеристика сна: как быстро засыпает больной, среднесуточная продолжительность сна и его глубина (чуткий, тревожный сон, часто просыпается), бывают ли сновидения (кошмарные сны). Пробуждение от сна: быстрое, медленное. Самочувствие после сна: бодрое, вялое, заторможенное.
Память: хорошая, снижена, потеря памяти. Головные боли: локализация, интенсивность, продолжительность
Объективные данные. Дермографизм: красный, белый, смешанный; нестойкий, стойкий, вялый, разлитой. Устойчивость в позе Ромберга.
Специальный статус
(характеристика кожных высыпаний)
1. Локализация высыпаний (по областям кожного покрова) с указанием избирательности: сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, складки и т.д.
2. Симметричность высыпаний: полная, относительная, отсутствует.
3. Характер высыпаний: очаговый, очагово-сливной, диффузный, мономорфный, полиморфный (истинный или ложный).
4. Число очагов (элементов сыпи) учитывается, если количество их до 50, свыше 50 достаточно указать «большое количество».
5. Высыпания представлены следующими морфологическими элементами:
а) подробно описываются первичные морфологические элементы: размеры, цвет, очертания (правильные – округлые или овальные) или неправильные (полигональные), границы (четкие, нечеткие), форма (полушаровидная, коническая, трапециевидная), поверхность (гладкая, бородавчатая, бугристая, с западением в центре), консистенция (плотная, плотно-эластическая, мягкая, тестоватая), степень выраженности инфильтрации, склонность элементов к периферическому росту и группировке, окружающий (перифокальный) фон кожи (неизмененный, воспалительный, гипер- или гипопигментированный, атрофия кожи и т.д.).
б) описание вторичных морфологических элементов: вторичные пятна, чешуйки, корки – количество, размеры, толщина, цвет, степень прилегания к коже, интенсивность и характер шелушения: отрубевидное, мелкопластинчатое, крупнопластинчатое; язвы, эрозии, экскориации – размер, форма, цвет, степень мокнутия и характер экссудата, консистенция дна и краев, окружающие фон; трещины – глубина, размеры; рубцы – поверхность, консистенция, цвет; лихенификация – цвет, степень инфильтрации, шелушение, подчеркнутость кожного рисунка и др.
6. Результаты специальных дерматологических тестов: феномены псориатической триады, симптом Никольского, симптом Бенье - Мещерского, проба Бальзера, Ядассона, диаскопия, постановка кожно - аллергических проб и др.
7. Субъективные ощущения: зуд, жжение, чувство стягивания кожи, болезненность и др. (беспокоят постоянно, периодически, усиливаются в ночное время, выражены слабо, умеренно, значительно, резко).
Предварительный диагноз(без обоснования)
План обследования больного
В этом разделе указываются все возможные лабораторные и инструментальные исследования, известные студенту из учебного курса и которые целесообразны в данном конкретном случае.
1. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, ИФА на антитела к ВИЧ и австралийский антиген, исследование кала на яйца глист.
Биохимический анализ крови на глюкозу, печеночные пробы (билирубин, АсТ, АлТ, щелочную фосфатазу), общий белок и фракции, СРБ, сиаловые кислоты, холестерин, b-липопротеиды, мочевину, креатинин, остаточный азот, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов и др., иммунограмма, определение LE-клеток.
Анализ мазков-отпечатков с поверхности эрозий на клетки Тцанка, цитоз, флору. Определение чувствительности флоры к антибиотикам. Анализ чешуек, волос и ногтей на грибы. Люминесцентная диагностика. Обнаружение бледной трепонемы. Определение чесоточного клеща. Исследование кала на дисбактериоз, скрытую кровь, цисты лямблий.
2. Инструментальные исследования. ФЛГ, УЗИ, ФГС, взятие биопсии кожи, пункция лимфатического узла и др.
3. Консультации специалистов (терапевта, невролога, гинеколога и др.)
Результаты дополнительного обследования больного с обязательным указанием даты каждого исследования.
Кроме того, справа от лабораторных анализов крови, мочи и кала следует отметить их показатели в норме.
Дифференциальный диагноз, окончательный клинический диагноз, сопутствующий диагноз, лечение оформляются по общим требованиям.
Дневники
Записываются 1 раз в 2-3 дня, в течение пребывания студента на цикле по дерматовенерологии. Всего должно быть 2-3 дневника.
Эпикриз
В заключение даются рекомендации по гигиене, соблюдению диеты, проведению профилактических противорецидивных курсов терапии, диспансерному наблюдению.
ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
НА КАФЕДРЕ ПСИХИАТРИИ
Написание истории болезни является неотъемлемой частью изучения психиатрии. Подобная работа позволяет создать интегративное, непосредственно приближенное к больному понимание психиатрии как науки, соединить в единое целое все полученные знания. Учебная история болезни является возможностью понять специфику ведения пациента, особенности диагностики, лечения и течения психических заболеваний. Только работа у постели больного позволяет студенту, а в последствии и врачу научиться клинически мыслить, применить свои теоретические познания в психиатрии, соотносить их с проявлениями реальной болезни у реального больного.
Исследование состояния больного в условиях психиатрического стационара имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать. Но это не означает, что существует жесткая схема, на которую нужно нанизывать полученные факты. Гибкая тактика, учитывающая индивидуальные особенности личностей врача и пациента, как и специфику проявления конкретного расстройства психической деятельности будет наиболее предпочтительна.
Далее мы остановимся на общих правилах расспроса душевнобольного, установлении взаимного доверия. Затем, перейдем к правилам написания клинической истории болезни. Таким образом, мы в общих чертах представим путь работы психиатра, его логику с первого взгляда на больного до последней точки в истории болезни.