 |
|
Данные ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ исследований
Заканчивается этот раздел заключением, в котором не только констатируется факт того или иного отклонения от нормы, но и дается объяснение данного факта с точки зрения механизма возникновения и соответствия предполагаемому заболеванию.
Дифференциальный диагноз
Не требуется проводить дифференциальную диагностику на теоретическом уровне, т.е. объяснять, чем одно заболевание отличается от другого; необходимы рассуждения о диагнозе у курируемого больного, с учетом конкретной симптоматики и обстоятельств заболевания.
Окончательный диагноз и его обоснование
Формируется с указанием нозологической и клинической формы, тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Раздел обоснования диагноза состоит из трех подразделов:
1. использование эпиданамнеза (берется заключение);
2. дифференцированная выборка ведущих клинических синдромов, подтверждающих данное заболевание. Ведущие клинические синдромы описываются следующим образом, например: синдром лихорадки – повышение температуры до 380С, озноб, жар, потливость;
3. изменения лабораторных данных с указанием количества, например: гипербилирубинемия до 230 ммоль/л.
Заканчивается раздел обоснованием тяжести болезни и осложнений. Сопутствующие заболевания только отмечаются, но не обосновываются.
Лечение
Описание этого раздела болезни начинается с режима и диеты (указать № стола по Певзнеру). Затем перечисляются лекарственные препараты, необходимые для лечения данного курируемого больного в строгом соответствии с формой и тяжестью заболевания. Лекарственные препараты располагают в порядке значимости - согласно основным принципам лечения инфекционных больных, т.е. выделяют разделы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Препараты выписываются в форме рецепта. При выписке рецепта в сигнатуре указываются условия приема (до еды, после еды, во время еды) и длительность применения.
Прогноз
Основывается на характере заболевания, с учетом всех полученных данных, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, условий жизни и профессии. Необходимо дать конкретное обоснование прогноза для жизни, здоровья и труда, возможные исходы в данном случае.
Эпикриз
Список использованной дополнительной литературы.
Дата и подпись куратора.
Особенности написания истории болезни
На кафедре фтизиопульмонологии
Требования к написанию истории болезни совпадают с изложенными в базовой «Схеме истории болезни». Однако описание истории жизни больного дополняется описанием эпидемиологического анамнеза,позволяющего выяснить наличие контакта обследуемого с туберкулёзными больными (семейный, бытовой, производственный) и его длительность.
Особенности написания истории болезни
на кафедре дерматовенерологии
Паспортная часть
Оформляется по общепринятым принципам, но дополняется сведениями о семейном положении больного.