 |
|
НА КАФЕДРЕ ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И Военно-полевой хирургии
При написании истории болезни ортопедического (травматологического) больного большое значение имеет местный статус (Status localis), а также методы инструментальной диагностики, необходимые для выявления повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Клиническое исследование ортопедического (травматологического) больного проводится в следующей последовательности:
1. Выяснение жалоб больного. 2. Расспрос больного и его близких. 3. Внешний осмотр. 4. Пальпация (ощупывание). 5. Аускультация(выслушивание). 6. Определение объема активных (производимых самим больным) и пассивных (производимых исследующим его врачом) движений в суставах. 7. Измерение. 8. Определение мышечной силы. 9. Определение функции.
В некоторых случаях нельзя решить вопрос о характере заболевания и степени функциональных нарушений при кратковременном осмотре (вынужденное положение, тяжелое состояние, беспокойство ребенка). Тогда оказывают большую помощь врачу наблюдение, которое является также одним из видов клинического исследования больного.
Исследование больного продолжается и во время операции. В ходе операции, кроме наблюдения за общим состоянием, необходимо изучить характер и распространенность патологического процесса, по поводу которого оперируется больной. Результаты этого исследования могут изменить ход операции и послеоперационное ведение больного. Это изучение обогащает клинический опыт врача.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Среди массы жалоб следует выделить основные. Учитывают, что больной предъявляет жалобы чаще на то, что ему причиняет болевые ощущения. Для ортопедических больных важно определение: локализации, характера боли, связь болевых ощущений с функциональной нагрузкой. Не принятие во внимание этого обстоятельства со стороны врача может привести к неприятным последствиям.
РАССПРОС
При соборе анамнеза следует стремиться получить полное представление о картине заболевания с начала его возникновения (начало заболевания – острое или хроническое, причина его возникновения, развитие болезни). Выясняют, какими ортопедическими изделиями и в течении какого срока больной ими пользуется, выполняют ли эти изделия (аппараты) свою роль.
ВНЕШНИЙ ОСМОТР
Осмотр требует от врача известных знаний, умения не только смотреть, но и видеть, обнаруживать малейшие отклонения от нормы, подмечать малые симптомы, за которыми могут скрываться большие изменения. Клинический осмотр позволяет выяснить множество надежных признаков ортопедических заболеваний.
Осмотр больного должен быть всегда сравнительным с симметричным здоровым отделом туловища и конечностей или с воображаемым нормальным строением человеческого тела, учитывая возрастные особенности больного. Поэтому врачу-ортопеду необходимо знать нормальные очертания человеческого тела и его вариации, не выходящие за границы нормы.
Органы опоры и движения – единая функциональная система, и отклонение в одной какой-нибудь части неизбежно связано с изменением в других отделах туловища и конечностей, компенсирующих дефект.
Изменения в туловище и конечностях оказывают известное влияние на внутренние органы. Поэтому нельзя ограничиваться исследованием лишь одного пораженного отдела. Больной для осмотра должен быть достаточно обнажен. Заболевание и повреждение верхних конечностей и плечевого пояса требуют обнажения всей верхней половины туловища. При жалобах на позвоночник, таз или нижние конечности необходимо полное обнажение больного. Исследовать плечевой пояс и верхние конечности удобнее всего в стоячем положении или посадить больного на твердый, устойчивый и ровный табурет.
Позвоночник, таз и нижние конечности нужно исследовать в стоячем положении больного, при необходимости, в положении лежа, но обязательно на твердой поверхности. При осмотре определяют физическое развитие и упитанность, наличие асимметрии туловища. Ее определяют по отклонению прямых линий, проходящих спереди от подбородка через яремную ямку и пупок к лонному сочленению, сбоку от наружного отверстия слухового прохода через акромион к вершине большого вертела и сзади от затылочного бугра через остистый отросток седьмого шейного позвонка к среднему крестцовому гребню.
При осмотре туловища в профиль определяют величину и форму физиологического лордоза (изгиб позвоночника вперед) и кифоза (изгиб назад), осанку больного. При правильной осанке больной, стоя у стены, касается ее пятками, ягодицами, спиной и затылком. Определяют форму горба (угловой, дугообразный), выявляют, нет ли натечников и свищей.
При ряде заболеваний и повреждений встречаются типичные позы, благодаря которым диагноз нередко становится ясным еще до полного обследования больного.
Различают положения:
1. Активное. 2. Пассивное. 3. Вынужденное.
Эти положения могут относиться ко всему телу больного или ограничиваться отдельными сегментами опорно-двигательного аппарата. Для диагностики наиболее важны два последних положения (пассивное и вынужденное).
Пассивное положение – всегда указывает на тяжесть заболевания или повреждения. Примером пассивного положения могут быть:
1. Паралич лучевого нерва (кисть свисает, устанавливаясь в положении ладонного сгибания, пальцы опущены. Движение пальцев возможны только в направлении дальнейшего сгибания).
2. Перелом шейки бедренной кости (нога лежит на горизонтальной поверхности в положении наружной ротации) и др.
Вынужденные положения – могут распространяется на все туловище (общая скованность при хроническом анкилозирующем спондило-артрите, при тяжелых формах церебрального детского паралича) или ограничиваться отдельными сегментами.
Вынужденное положение может быть вызвано:
1. болевыми ощущениями – щадящая установка. Больной принимает положение, при котором испытывает наименьшую боль. Примером вынужденного положения может служить поза больного с туберкулезным спондилезом шейного отдела – больной удерживает голову руками, пытаясь умерить толчки и уменьшить давление головы на пораженные позвонки.
2. При нарушении взаимно расположенных сегментов в суставных концах также наблюдается вынужденное положение (вывихи, анкилозы, контрактуры в различных суставах).
3. К третьей группе вынужденных положений относятся патологические установки, которые являются проявлением компенсации и часто отмечаются вдали от пораженного участка. Так, при укорочении конечности наблюдается наклонение таза. Приведенное положение бедра сопровождается отведением голени и приведением переднего отдела стопы.
Затем при осмотре определяют грубые изменения. К ним относятся:
1. Патологические установки в суставах – различные контрактуры, анкилозы, ригидность.
2. Изменения нормальной оси конечностей появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза. Нормальная ось нижней конечности: а) по В.О. Марксу проходит через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец, представляя прямую линию; б) по В.Д. Чаклину ось проходит через переднюю верхнюю ость, середину надколенника и первый межпальцевый промежуток.
Соединение этих точек конечности не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости. В норме ось конечности остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных в тазобедренном и коленном суставах конечностях.
Ось верхней конечности составляет линию, проходящую через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головку луча и головку локтевой кости. Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья.
а. При искривлениях конечности в области коленного сустава различают отклонения сустава кнутри: (genu valgum) или кнаружи (genu varum). Причина деформации может быть самая различная (повреждение мыщелка, недоразвитие эпифиза и его отставание в росте, рахит и др.).
б. Искривление отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов.
Нарушение взаимного расположения суставных концов наблюдается при вывихах и подвывихах. Название вывихи и подвывихи получают по периферической части скелета (вывих бедра, предплечья и т.д.).
Исключение составляют вывихи позвонков и ключицы, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. (Б. К. Бабич).
Вывихи и подвывихи могут быть врожденными и приобретенными. Последние подразделяются по причине их возникновения на травматические, патологические и паралитические.
Нетравматические вывихи и подвывихи возникают в результате воспалительных изменений. Кроме того, причиной патологического вывиха может явиться неравномерный рост костей в длину на двух костных сегментах конечностей (голень, предплечье).
После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и нижележащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и тому подобное. Затем уже определяют отношение пораженной конечности к тазовому или плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдельных участках туловища и конечностей. Устанавливается характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.
ПАЛЬПАЦИЯ
Важно представлять, что может быть обнаружено этим методом исследования. Пальпация применяется для общего исследования больного (органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы, развитие мышц и мышечный тонус и т.д.) и для изучения местного поражения. При ощупывании места поражения важно одновременно контролировать осмотром пораженной области; результаты пальпации, сопоставлять с данными рентгенограммы.
Ощупыванием определяется изменение местной температуры, подвижность кожных покровов, толщина кожной складки, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. При ощупывании области суставов определяются изменения капсулы суставов, утолщение заворотов и складок синовиальной оболочки, скопление жидкости в полости суставов, наличие свободных внутрисуставных тел (суставных мышей). Сравнительное ощупывание симметричных суставов позволяет обнаружить различие в характере трения сочленяющихся поверхностей в здоровом и больном суставах.
При переломах этим методом можно определить крепитацию костных отломков, патологическую подвижность, подкожную эмфизему (при переломах рёбер), пульсирующую гематому (при повреждении магистральной артерии). Важно помнить, что исследование должно проводиться щадяще, чтобы не причинять болевые ощущения и не вызвать дополнительные повреждения костными отломками.
ВЫСЛУШИВАНИЕ
Метод аускультации при исследовании органов опоры и движения имеет ограничение в применении. Известные разнообразные шумы, возникающие при движениях патологически измененных суставов не являются характерными для того или иного заболевания.
Очень трудно бывает описать характер возникающих шумов в суставах и дифференцировать внутрисуставные шумы от внесуставных, возникающих при движениях. Например, при хондропатии коленного сустава удается прослушать равномерный, более или менее продолжительный скрип, то усиливающийся, то ослабевающий в зависимости от положения сустава. Выслушивание при диафизарных переломах позволяет иногда контролировать сращение перелома (Арьев, Вайнштейн, Тихонов и др.).
К костному выступу одного из костных отломков прикладывается фонендоскоп, по другому отломку кости производится перкуссия. Отсутствие передачи звуков через область перелома указывает на несращение перелома. Наличие звука разной силы свидетельствует о степени костного сращения. Ценные указания дает выслушивание костных опухолей. Костные опухоли беззвучны. Исключением является бурно растущая остеогенная саркома, которая в некоторых случаях позволяет обнаружить при выслушивании отчетливые пульсирующие шумы широко развитой сосудистой сети новообразования.