Главная | Обратная связь

Поздний период болезни (более 7-10 дней)

Фаза деструктивных осложнений ОП (Схема)

Период асептических осложнений. Участки некроза остаются стерильными (стерильный панкреанекроз и перипанкреанекроз). В период асептических деструктивных осложнений чаще всего формируется панкреатогенный инфильтрат, ограничивающий один или несколько участков асептического некроза ткани ПЖ или забрюшинной клетчатки.В дальнейшем инфильтрат ожидает трансформация по трем возможным путям.

1. Постепенное рассасывание некроза и окружающего его инфильтрата под воздействием консервативной терапии и образование рубца.

2. Участки некроза паренхимы ПЖ и клетчатки (тканевые секвестры), связанные с дуктоацинарной системой, могут подвергаться асептическому расплавлению, резорбции, формируя вокруг себя соединительнотканную стенку толщиной от 2 до 15 мм. Содержимое такого образования становится жидким и получает наименование острой псевдокисты[20, 32](или острой ложной кисты),содержащей панкреатический сок. В границы псевдокисты могут быть включены и стенки соседних органов. Псевдокиста долго остается стерильной. Формирование псевдокисты продолжается 4 недели и более, до 2 лет, становясь проявлением хронического панкреатита [20]. Осумкованные, ограниченные участки некроза паренхимы ПЖ и забрюшинной клетчатки, образующие вокруг себя стенку из грануляций и соединительной ткани, в пересмотре Атланта 2012 получают название отграниченного панкреонекроза и перипанкреонекроза, который может быть стерильным или инфицированным [33]. В пересмотре Атланта 2012 нет термина «панкреатогенный абсцесс», широко принятый в многочисленных русскоязычных источниках последних 3-5 лет [5,6,9,10,13,16,17,21]. По-видимому, отграниченный панкреонекроз/перипанкреонекроз (англ.) и панкреатогенный абсцесс (рус.) соответствуют одному и тому же процессу, происходящему в одни и те же сроки болезни и имеющему идентичную УЗИ и КТ-картину. Мы не обнаружили в доступной литературе работ, однозначно трактующих этот вопрос, связанный с терминологией.

3.Третий путь эволюции панкреатогенного инфильтрата,– инфицирование зон панкреатогенной деструкции. Микробная контаминация происходит благодаря транслокации эндогенной интестинальной микрофлоры через стенку паретичной кишки в портальный кровоток, в свободную брюшную полость (сопутствующая острому тяжелому панкреатиту энтеральная недостаточность) [21, 22]. Так начинается второй период фазы деструкции - период гнойных деструктивных осложнений тяжелого ОП.

Гнойные деструктивные осложнения острого тяжелого панкреатита проявляются в виде - инфицированной псевдокисты, инфицированного панкреонекроза и перипанкреонекроза, ретроперитонеонекроза. При сниженных пластических свойствах тканей участок некроза не получает ограничения и распространяется за пределы паренхимы ПЖ и клетчатки, непосредственно к ней прилегающей. В процесс вовлекаются забрюшинные пространства - левый и правый параколон, паранефрон, корень мезоколон, брыжейка тощей кишки и другие квадранты забрюшинной клетчатки [21, 55].

Этот процесс наиболее разрушителен при контаминации кишечной микрофлорой. В таких случаях инфицированный панкреанекроз и \или инфицированный, перипанкреанекроз, ретроперитонеонекроз различной распространенности и локализации представляет собой диффузное гнойное пропитывание рыхлых тканей (рисунок 1). Оно не имеет тенденции к ограничению, безостановочно продвигается дистально, вплоть до тазовой клетчатки как слева, так и справа. Такое гнойное осложнение тяжелого ОП получило название у отечественных и русскоязычных хирургов стран СНГ – забрюшинной панкреатогенной флегмоны[21,32,55].Хотя в международной классификации ОП и в ее определениях отсутствует подобный термин, названный «допускающим неоднозначное толкование», наряду с термином «геморрагический некроз» [21], он неизменно присутствует практически во всех публикациях на русском языке последних 5 лет; и рекомендуемая авторами хирургическая тактика формируется исходя из наличия или отсутствия забрюшинной панкреатогенной флегмоны [5,6,9,10,13,16,17,21].

Рисунок 1. Патоморфологическая трансформация тяжелого острого панкреатита по H.J.Beger, (1997) с дополнениями. (Приводится из А. С. Ермолова с соавт., 2013)

Как правило, панкреатогенная флегмона образуется на 3-4 неделе ОП, но иногда, при неблагоприятном развитии, ОП минует асептическую фазу деструкции, и инфицирование происходит быстро, на 1-2 неделе заболевания [17, 18,19].