Здавалка
Главная | Обратная связь

Лечение неотграниченного инфицированного панкреонекроза, перипанкреонекроза, ретроперитонеонекроза - панкреатогенной забрюшинной флегмоны



Панкреатогенная забрюшинная флегмона – одно из самых тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии, это осложнение ОТП с летальностью до 80%, в том случае, если оно сопровождается другими деструктивными осложнениями [32], если же оно протекает изолированно, летальность - до 30% [32, 108, 109]. Поэтому важен выбор хирургической тактики для предупреждения развития таких осложнений как аррозивное кровотечение, тонко- и толстокишечные свищи, распространенный гнойный перитонит, поздняя ПОН, септический шок [9, 10, 16, 17, 18, 91]. Наименьшая послеоперационная летальность около (30%) наблюдается при вмешательстве на 3 неделе заболевания [32]. При диагнозе панкреатогенной забрюшинной флегмоны показания для хирургического вмешательства абсолютные. Этот тезис ни у кого не вызывает сомнений. Вопросы и сомнения стали возникать со времени появления минимально инвазивных вмешательств. И многие из них не разрешены [16, 18].

Часть авторов публикаций последних 5 лет считает, что минимально инвазивные методы, как самостоятельный метод лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны не может быть рекомендован [32] из-за необходимости все-таки выполнять открытое вмешательство в более поздние сроки. Летальность при этом сохраняется неоправданно высокой [32]. Другие авторы добились значительного снижения послеоперационной летальности именно благодаря отказу от стопроцентного выполнения открытых вмешательств и обращению к дифференцированному подходу в определении показаний к тому или иному виду доступов к забрюшинной флегмоне. Такие минимально инвазивные доступы как видеоэндоскопические, пункционно-дренирующие под лучевым наведением с разными целями (см. таблицы 3 и 4) и используемые в определенных клинических ситуациях в руках авторов демонстрируют значительное снижение послеоперационной летальности[16, 18, 40, 101, 102, 115, 117, 121.

Очевидно, что разнообразие клинико-морфологических форм гнойно-деструктивных осложнений острого тяжелого панкреатита и их многочисленных сочетаний с одной стороны, отсутствие стандартных методик, инструментов, приборов и дренирующих материалов для минимально инвазивных вмешательств с другой и обусловливает подобный разброс мнений о современной стратегии лечения забрюшинной панкреатогенной флегмоны [110] . Именно это заставляет многих хирургов оставаться на позициях приверженности к стандартным открытым хирургическим методам лечения ОТП. Это не может не приводить к сохранению высокой послеоперационной летальности [32].

В определении локализации забрюшинной флегмоны оказывают помощь лучевые методы диагностики (КТ). Визуализация «размытых, с нечеткими контурами образований, которые имеют различные размеры и локализуются по боковым фланкам. Чередование гипо- и анэхогенных зон (жидкость) с гиперэхогенными компонентами (секвестры) [124]. При тотальном гнойном расплавлении – наличие бесформенной объёмной структуры с неоднородным содержимым [110].

Несколько вариантов стратегии лечения гнойно-деструктивных осложнений ОТП в поздней фазе. Ф.Г. Галимзянов и М. И. Прудков (2011) определяют зависимость хирургической тактики от клинической формы инфицированного панкреонекроза. 1. Инфицированный панкреатогенный инфильтрат без явных признаков абсцедирования и жидкостных образований по данным УЗИ, КТ, МРТ предполагает консервативное лечение. 2. Панкреатогенная забрюшинная флегмона, возникающая на 3 неделе от начала заболевания и сопровождающаяся развитием тяжелого абдоминального сепсиса, прогрессированием ПОН. При этом визуализируются множественные жидкостные образования в забрюшинном пространстве и брюшной полости, диффузное увеличение поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ (МРТ). Лечение хирургическое, предпочтительнее наружное дренирование через люмботомические мини-разрезы с формированием единого пространства и последующие программные санации гнойных полостей, захватывающие все пространство пораженной забрюшинной клетчатки. 3. Панкреатогенный абсцесс: срок 3 -4 неделя от начала заболевания. Отграниченное жидкостное образование по данным УЗИ, КТ (МРТ). Лечение хирургическое (пункция под навигацией, пункционное дренирование, дренирование из мини-доступа). П.Г.Кондратенко, М.В. Конькова (2013) [68,84] рекомендуют: «В позднюю фазу ОТП (позже второй недели от начала заболевания) при отсутствии инфицирования продолжать консервативное лечение. При подтверждении инфицирования проводить оперативное лечение после 21–25-го дня с момента заболевания. Выбор вмешательства и его срок определяются индивидуально. Эта тактика позволила авторам снизить послеоперационную летальность — с 22,1 до 14,7 %».

Ширшов И. В. (2014), отмечает, что применение лапаротомии сопровождается наибольшей летальностью — 34,9 %. При пункционно-дренирующих операциях под контролем УЗИ летальность достигает 16,7 %. Однако в данном исследовании такие вмешательства оказались эффективными лишь у трети пациентов. Подавляющему числу больных была произведена открытая люмботомия. Летальность после открытой люмботомии составила 13,3 %.[10].

Красильников Д. М.,(2013), напротив, сообщает, что открытые операции, без применения малоинвазивных методов были выполнены лишь 10% пациентов из 344 оперированных больных ОТП [128] .

В то же время Ширшов И. В. делает вывод, о том, что вскрытие забрюшинной клетчатки из минидоступов (люмботомия, секвестрэктомия, дренирование забрюшинной клетчатки) является наиболее целесообразным вмешательством панкреатогенной забрюшинной флегмоне. Однако одного вскрытия флегмоны забрюшинной клетчатки бывает недостаточно. У большинства пациентов необходимы этапные санации. Пункционно-дренирующие операции под УЗ-контролем целесообразны при абсцессах ПЖ и/или сальниковой сумки, а открытую лапаротомию, секвестрэктомию и оментобурсостомию — для удаления достаточно крупных секвестров в области головки и тела поджелудочной железы [10].

Мизгирёв Д. В. (2014) информирует о 1124 миниивазивных вмешательствах, выполненных при ОТП за 5 лет у 167 больных с абсцессами, флегмонами и инфицированными псевдокистами. Минимально инвазивные методы лечения инфицированного панкреонекроза, по его мнению «демонстрируют низкую летальность» (8,4%) [9].

Следует также отметить, что значительное число авторов считают некоторые методы вмешательств устаревшими. К ним относится абдоменизация поджелудочной железы (рассечение париетальной брюшины над ПЖ), бурсооментопексия, а также вскрытие забрюшинной флегмоны в области параколон абдоминальным доступом путем рассечения париетальной брюшины боковых каналов. Для этого необходимо использовать люмботомические доступы. Другие авторы применяют рассечение париетальной брюшины боковых каналов с целью «нарушить герметичность забрюшинного пространства» [134]. При этом вопрос предпочтения открытых или минимально инвазивных способов остается открытым и дискутабельным.

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.