 |
|
Лечение инфицированного панкреатогенного инфильтрата
Инфицирование инфильтрата должно быть установлено объективно, и наиболее достоверной при этом является диагностическая ТИП под лучевой навигацией с бактериологическим исследованием [16, 17, 89, 90, 108, 106, 110]. Однако имеются указания и на другие критерии инфекции в инфильтрате - лучевые, лабораторные и клинические:
- Наличие пузырьков газа при КТ в области инфильтрата;
- Нарастание уровня прокальцитонина в плазме крови ;
- Увеличение уровня С-реактивного белка;
- Появление клинических и лабораторных признаков ССВР (гипертермия, лейкоцитоз и пр.);
- Появление клинических и лабораторных в признаков «поздней» ПОН.
При открытом оперативном вмешательстве на инфицированном панкреатогенном инфильтрате Ф. В. Галимзянов (2011) описывает плотный инфильтрат различной локализации и распространенности [16, 17, 18]. Он содержит множество микроабсцессов, в которые трансформировались мелкие участки некроза при попадании в них инфекции. Они чередуются с участками неинфицированного некроза. Плотные сращения между соседними органами и тканями. Это крупные и мелкие сосуды, сальник, жировые подвески. В инфильтрате могут участвовать тонкая и/или толстая кишка, желудок, печень, печеночно-двенадцатиперстная связка большой сальник и т.д. Попытка разделения приводит к повреждению сосудов, полых органов. Дренирование такого инфильтрата практически неосуществимо [16, 17, 18, 32, 40]. Лечение инфицированного панкреатогенного инфильтрата консервативное, по мнению большинства авторов. Антибактериальная терапия чаще всего приводит к его резорбции. [32, 84, 121].
Принципы лечения инфицированного панкреатогенного инфильтрата:
1. Устранение болевого синдрома. [32, 68].
2. Подавление внешней секреции ПЖ и интерлейкинов воспаления [32, 61].
3. Миотропные спазмолитики [32].
4. Интенсивная гидратация [32, 63].
5. Антиферментная терапия [32].
Стартовая антибактериальная терапия носит эмпирический характер, при получении результатов ТИП проводится этиотропная терапия [90]:
При назначении интенсивной антибактериальной терапии пациентам с инфицированным панкреатогенным инфильтратом необходимо учитывать результаты рандомизированных Российских и зарубежных исследований, в которых приводятся данные о выделенных у пациентов с ОТП возбудителях, их таксономических характеристиках, чувствительности к антибактериальным препаратам, способности к продукции β-лактамаз и β-лактамаз расширенного спектра. Большинство исследователей [90, 122] указывают, что анализ видового состава микроорганизмов, выделенных из некротического материала у пациентов с ОТП, выявляет грамотрицательные микроорганизмы (до 68% случаев). Грамположительные микроорганизмы присутствуют реже (до 30% случаев) [90]. Наиболее часто встречается семейство Enterobacteriacae: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescen, а также Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii [90, 122]. Поэтому для стартовой терапии при инфицированном панкреатогенном инфильтрате лучше использовать карбапенемы. Полученные данные бактериологического исследования, как правило, показывают возможность применения цефалоспоринов III-IV поколения вместе с метронидазолом, а также использование аминогликозидов. Однако амикацин слабо проникает в ПЖ. Поэтому аминогликозиды применяются ограниченно [90]. Ванкомицин используется при выявлении MRSA. Возможно использование фторхинолонов 2 поколения вместе с метронидазолом. При выявлении Pseudomonas aeruginosa применяется ингибиторзащищенный цефоперазон/сульбактам –сульперазон.
При определении показаний к хирургическому вмешательству при панкреатогенном инфильтрате используют методы лучевой диагностики, указывающие на абсцедирование панкреатогенного инфильтрата, формирование забрюшинной флегмоны, их локализацию, и распространенность. Немаловажная роль принадлежит клиническому ухудшению (поздняя ПОН, признаки ССВР, изменение лабораторных тестов - прокальцитонин, С-реактивный белок, средние молекулы), оценку следует проводить по интегральным шкалам (АРАНЕ-II, SOFA)