 |
|
Жедел В вирусты гепатиті
Жедел В вирусты гепатиті ДНҚ вирусымен (Дейн бөлшегі) тудырылатын жедел бауырдың қабынуы, адамнан адамға парентаральді немесе вертикальді жолмен жұғады. Ауру әдетте өзіндік сауығумен аяқталады, кейбір жағдайда ұзақ созылмалы вирус тасымалдаушылық пайда болады немесе созылмалы гепатит және гепатиттен кейін бауыр циррозы дамиды.
Этиологиясы.В гепатит вирусы (HBV) кішірек, шамамен 42 нм ДНҚ вирусы. Ол қабықшадан, нуклеокапсидтен тұрады. Вирустың қабықшасында беткейлік антиген (HBsAg) орналасқан; полимеразды альбумин үшін қосымша рецепторы (р.АR) бар; оның көмегімен HBsAg бауыр жасушасының ішіне енеді. Нуклеокапсидте В гепатит вирусының ядролық «сore» (HBсAg) және «е» (HBеAg) антигендері бар, қосымша құрамында ДНҚ- полимераза (қайталамалы транскриптаза), протеинкиназа және вирус ДНҚ-сы орналасқан.
В гепатит вирустың геномы құрамына екі жіпшелі ДНҚ кіреді және де минус жіпшенің ұзындығы орташа есеппен 3200 нуклеотидтер. 5' –толық емес минус жіпшенің соңына 5'-толық емес плюс-жіпше соңы айқасады. Сондықтан, ДНҚ молекуласы доңғалақ конфигурациялы болады.
В гепатит вирусының қабықшасы мен ядросы антигендерімен ажыратылады. Ауру кезінде вирустың осы бөліктеріне түрлі антиденелер түзіледі. HBV антигендерінің және түзілген антиденелердің диагностикалық тұрғыда және болжам жасауда маңызы зор.
Серологиялық маркерлер.
HBsAg. HBsAg қан сары суында клиникалық манифестация алдында пайда болып, аурудың өршуі кезінде максималды концентрациясына (деңгейіне) жетеді, реконвалесценция фазасында жойылады. Аурудың асқынбаған түрінде 2 ай аралығында элиминацияланады. HBsAg 12 аптадан аса сақталса, жедел В гепатиті созылмалы түріне айналады.
Кейбір науқастарда HBsAg аурудың клиникалық симптомдары көріне бастағаннан соң бірінші аптаның ішінде элиминацияға ұшырайды, сондықтан науқастардың 10% -да жедел В гепатиті анти-HВсIgM–ді анықтау арқылы ғана диагноз қоюға болады.
Сарысудың бір сынамасына сүйене отырып, гепатиттің жедел немесе созылмалы түрін нәтижелеуге болмайды.
HВеAg. HВеAg – HВсAg ыдырауынан пайда болатын өнім. Бұл маркер вирустың белсенді репликациясының және қанда көптеген вирустардың айналымының дәлелі. Осындай пациент өте контагиозды болып саналады. Жедел В гепатит кезінде HВеAg серологиялық зерттеулер арқылы бірнеше күн ішінде, кейде бірнеше аптада анықталады. HВеAg қан сарысуынан HВsAg-ге қарағанда тез элиминацияланады.
Қанда HВеAg-ді бір рет анықтағаннан гепатиттің жедел немесе созылмалы түрін нәтижелеуге болмайды.
HВсAg. HВсAg – В гепатиті вирустың ядролық антигені, перифириялық қанда анықталмайды, өйткені сыртынан белок қабығымен қапталған. Оны гепатоциттер ядроларында анықтауға болады.
Анти-HВs. Анти-HВs реконвалесценция кезінде қан сарысуында анықталады, реинфекцияға қарсы иммунитеттің пайда болғанының дәлелі.
В гепатитінен сауыққаннан кейін науқастарда анти-HВs және анти- HВс анықталады. Мұндай пациенттерден иммундық жолмен егілгендердің айырмашылығы, олар анти- HВs – оң және анти- HВс - теріс болады.
Анти-HВс. В гепатитімен ауырған барлық науқастарда ядролық антигенге қарсы антиденелер анықталады және өмір бойы сақталады. Бұл антиденелер жаңадан жұқтырылған жұқпаның немесе жаңа басталған қабынудың өте сезімтал маркері.
Анти-HВс IgM В гепатитінің жедел фазасында анықталады және жұқпадан кейін 6 ай немесе одан да ұзақ сақталады. Бұл маркер В гепатиті вирустың созылмалы тасымалдаушыларында аз мөлшерде табылады.
Осылайша, HВsAgэлиминациясынан кейін ауру кезінде «терезе» пайда болып, анти-HВs пайда болғаннан бұрын, анти-HВсIgM маркерімен толады.
Анти-HВе. Анти-HВе жедел В гепатитінен соң аурудың сарысуында кездеседі, сонымен қатар клиникалық белгілері жоқ вирустың тасымалдаушыларында анықталады. Сарысуда HВsAg - оң болғанда ғана HВеAg және анти-HВе анықтау нәтижелі.
ДНҚ-полимераза. ДНҚ-полимераза және HВеAg вирустың белсенді репликациясының маркері..
ДНҚ.ДНҚ - вирустың белсенді репликациясының маркері, HВеAg - оң және анти-HВеAg - оң пациенттерде, әсіресе созылмалы гепатитке ауысу қаупі туғанда анықталу керек.
В вирусты гепатитінің диагнозын 3 серологиялық тест қолдану арқылы қоюға болады: HВsAg, анти-HВс және анти-HВs. Клиникалық гепатологияда сарысу маркерлерінің негізгі 5 комбинациясы ескеріледі (№ 25 кесте). В гепатиті вирусы көптеген физикалық және химиялық факторларға төзімді.
№ 25 кесте
В гепатиті кезіндегі серологиялық көрсеткіштер
| HВsAg | Анти- HВс | Анти- HВs | түсініктеме |
| + | + | - | ВВГ белсенді жұқпасы |
| - | + | + | ВВГ-дан кейін реконвалесценция |
| - | - | + | Кеш реконвелесценция/вакцинация |
| - | + | - | Кеш реконвелесценция/ «терезе» фазасы |
| - | - | - | Жедел сырқаттың жоқтығы немесе анамнезінде ВВГ жоқ |
HВе Ag / анти- HВе жедел гепатит кезінде маңызы аз.
Эпидемиологиясы.В гепатитінің қоздырғышы науқастан немесе вирустасымалдаушыдан жыныстық, парентералдық және перинаталды жолдармен беріледі. «Сарысулық гепатит» қаупі сақталатын қанның мұқият тексерілетіндегінен өзекті емес. Басқа берілу жолдарының маңыздылығы керісінше артты.
Соңғы кезде В гепатиті көп жағдайда жыныстық жолмен таралатын ауыру есебінде, сонымен қатар нашақорлар арасында 75% жағдайда HAV- маркерлер анықталады. Ауру жұқтыру қаупі бар тобына кіретіндер: акушерлер, хирургтер, стоматологтар, қанмен жанасатын процедуралық мейірбикелер.
Ауру жұққан анасынан баласына жұқпа жұқтырылуы мүмкін. Жұғу көп жағдайда интранаталды өтеді (95%). Егер жүкті әйел жүктілігінің ІІІ- триместрінде В гепатитімен ауырса, сонымен қатар онда HвsAg - оң және HвеAg - оң болып шықса туылатын баласының ауру жұқтыруы заңды болады. Балаларда өмір бойы вирусқа персистенттілік пайда болады, нәтижесінде 20 жасқа қарай олар бауырдың қатерлі ісігінен немесе цирроздан өледі.
Зерттеулердің нәтижесі бойынша, HВsAg-тасымалдаушының жанұясында 5 жыл аралығында жұқпа тудыру қаупі көбейеді. Бұл HAV жұқтыруда тығыз жанасудың маңыздылығын көрсетеді (бәрі бір тіс щеткесімен, ұстарамен пайдаланса).
В гепатитінің маусымдылығы болмайды. В гепатитімен ауырған және HВsAg-ге антиденелері бар адамдар қайта ауырмайды.
Дүниежүзінде 1млрд. жұқпа жұқтырған және 300 млн. HAV–тасымалдаушылары бар. Олардың 25%-да ауыр түрдегі бауыр аурулары дамуы, цирроз бен гепатоцеллюларлы карциномадан өлімге душар болуы мүмкін.
Патогенезі. В гепатитінің патогенезінде айтарлықтай өзгешеліктер бар. Вирус гематогенді жолмен бауырға келеді. Вирус гепатоциттерді тікелей бұзбайды. Олардың цитолизі иммундық жауапқа байланысты, иммунитеттің жасушалық тізбегінің реакциясынан цитотоксикалық Т-лимфоциттерінің әсерінен туындайды.
В гепатиті кезінде HLA жүйесін белсендіретін гамма-интерферонның түзілуі артатыны белгілі. Осының әсерінен гистологиялық сәйкестігі жағынан 1-ші класқа жататын молекулалар мен пептидті антигендер гепатоциттердің мембранасына экспрессияланады да, цитотоксикалық Т-лимфоциттерімен танылады. Ал олардың өзі көбейіп, антиген-спецификалық киллерлерінің клонын түзеді де вируспен инфекцияланған гепатоциттерді зақымдайды. Гистологиялық сәйкестігі жағынан 2-ші класқа жататын молекулалардың экспрессиясы өте аз мөлшерде жүреді де 1-ші типтегі Т-хелперлердің пролиферациясын тудырады, ал оның өзі макрофагтардың бактериоцидтігі мен цитотоксикалығын белсендіреді. Макрофагтар некрозға ұшыраған интралабулярлы және перипорталды гепатоциттердің қалдықтарын қармап, жояды.
Иммунопатогенезде гумморалды иммунитеттің алатын орны аз, ол тек В гепатитінің вирусқа қарсы антидене түзілуімен көрінеді. Антиденелер антигенмен байланысып иммунды комплекс түзеді де вирустың қанда бос күйінде циркуляциясына кедергі жасайды. Гумморалды жүйенің маңыздылығы созылмалы гепатиттің генезіне қатысатын аутоиммунды процестердің дамуын арттырады.
Ересектерге В гепатиті 30-40% жағдайда клиникалық белгілермен, ал 60-70% латентті түрде кездеседі. Әдетте сәйкес иммунды жауапта, науқас айығады. Созылмалы гепатит жедел инфекцияны латентті немесе жеңіл түрде басынан өткізген ересек адамдарда 6-10% ғана кездеседі де, иммундық жүйенің мардымсыздығын көрсетеді.
Балалардың иммундық жүйесі әлі толық жетілмегендіктен, В гепатитінің вирусы «бөгде» деп танылмайды. Сондықтан В гепатиті балаларда көп жағдайда (90-95%) симптомсыз өтіп, бірақ (70-90%) көп жағдайда созылмалы HBV-тасымалдаушылыққа немесе (30-50%) созылмалы түрінің дамуына әкеледі.
Осыған байланысты, сәйкес иммунды жауап кезінде жедел В гепатиті дамып, циклді түрде өтіп, толық айығумен аяқталады. Бірақ жұқпалық үрдістің қалай аяқталатыны, қоздырғыштың биологиялық айналымына – активті вирус репликациясына да байланысты болады. Егер вирустың репликациясы активті жүріп, оған иммундық жүйе сәйкес жауап берсе, манифестті клиникасы бар жедел вирусты В гепатиті дамиды. Ал вирус репликациясы төмен болса, оған организмнің жауабы төмен болады да, В гепатиті жеңіл немесе белгілерсіз өтеді.
В гепатиті кезінде бауырдың зақымдануы цитолизге (гепатоциттердің зақымдануы, мембраналардың функционалдық-құрылыстық бүтіндігінің бұзылуы, жасуша органеллаларының ыдырауы), холестазға және мезенхималық-қабыну реакциясына (ретикулогистиоцитарлы жүйенің жасушалары мен строманың бұзылуы) байланысты болады. Цитолиз жасушаішілік метаболизмнің бұзылуына байланысты жүреді. Бұл кезде прооксидантты үрдістер активтенеді де, ал антиоксидантты жүйе керісінше тежеледі. Нәтижесінде, гепетоциттердің мембраналарында бос радикалдар жиналып, липидттің перекисті қышқылдануы артады, бұл оның өткізгіштік қабілетін жоғарылатып, калий иондарының жасушаішілік гепатоциттерінен (аминотрансферазалар және т. б.) шығуына әкеледі. Гепатоциттерге натрий мен кальций түседі, бұл сұйықтықтың іркіліп, жасушаның ісінуіне, РН өзгеруіне, биоэнергетикалық потенциалдың төмендеуімен қышқылдық фосфорлануына әкеледі.
Осының салдарынан детоксикалық, синтездеуші функциялар бұзылып, глюкозаның сіңірілуі, холестериннің эстерификациясы аминқышқылдарының дезаминдену және қайта аминдену процестері нашарлайды. Цитолитикалық синдромның ерте белгісі ретінде қан сарысуындағы жасушаішілік ферменттердің (АЛТ, АСТ) жоғарылауын атап айтсақ болады. Гепатоциттердің синтездеуші функциясының тежелуінен гипоальбуминемия дамиды, сонымен қатар қан ұю факторларының барлығы (протромбин, коагуляция мен фибринолиздің ингибиторлары) азаяды.
Гипербилирубинемия бауырдың пигменттік алмасу функциясының, детоксикациялық және секреторлық функцияларының бұзылғанын көрсетеді. Холестаз - өт бөлінудің бұзылуын дамытады. Қанда билирубиннің әртүрлі фракциялары, өт қышқылдары, холестерин, экскреторлы ферменттер (сілтілі фосфотаза, гамма-глутамилтранспептидаза - ГГТП және т.б.) жиналады. Сонымен қатар, кейбір микроэлементтер (мысалы, мыс) қанда көп мөлшерде анықталады.
Фульминантты гепатит гуморалды гипериммунды жауаптың нәтижесінде дамитын қарқынды бауыр некрозымен сипатталады. Кейбір ғалымдардың айтуынша, фульминантты гепатиттің дамуында В гепатиті вирусының мутантты штамдарының рөлі зор (HBVe - штамы).
Жедел бауыр жетіспеушілігі кезінде дамитын орталық нерв жүйесіндегі өзгерістер, бауырдың антитоксикалық барьерлік функцияларының нашарлауына байланысты. Қанда аммиактың, фенолдың, кейбір амин қышқылдарының, пирожүзім және сүт қышқылдарының, төмен молекулалы май қышқылдарының концентрациясының көбеюі өте үлкен рөль атқарады. Сонымен қатар, бауырдың аз тіндерінің ыдырау өнімдері де токсикалық әсер етеді.
Миға токсикалық әсер ететін заттардың әсерінен бас миының қыртысты қабатының жасушаларындағы зат алмасудың бұзылуы жүреді. Осының салдарынан, орталық нерв жүйесінің комаға дейінгі бұзылу белгілері орын алады.
Егер вирусты гепатитінің ағымы қолайлы болса, организм вирустан арылып, иммунитет қалыптасады.
Клиникасы.Аурудың ағымының сипатына, клиникалық белгілердің көріністеріне, вирустың фазасына, морфофункционалдық өзгерістердің тереңдігіне, асқынулары мен аурудың нәтижесіне байланысты В гепатитінің бірнеше түрелері мен оның клиникалық-морфологиялық варианттарын ажыратады.
I. Ағым циклдігіне байланысты:
А – циклді (өзі жазылатын) жедел түрлері
● Цитолитикалық компоненті басым болатын жедел вирусты гепатиті;
● Холестаздық белгілері басым болатын жедел вирусты гепатиті;
● В гепатитінің ұзақ мерзімді түрі;
● Холестаздық вирусты В гепатиті.
Б – ациклді түрлері
1) жедел асқынатын фульминантты В гепатиті;
2) созылмалы В гепатиті.
Процестің белсенділік дәрежесі:
- минималды белсенділікпен өтетін (созылмалы вирустасымалдаушылық және созылмалы персистирлеуші В гепатиті);
- белсенділігі төмен;
- белсенділігі орташа;
- вирусты жұқпаның белсенділігі жоғары: репликациялық, интеграциялық.
Басты синдромдар:
- Цитолитикалық;
- Холестатикалық.
II. Симптомдарының көріну дәрежесіне қарай:
субклиникалық, айқын емес, сарғыштанусыз, сарғыштанумен жүретін.
III. Ауырлық дәрежесіне қарай:
жеңіл, ауырлығы орташа, ауыр түрлерге бөлінеді.
IV. Асқынуларына қарай:
●Арнайы асқынулар:
- жедел бауыр жетіспеушілігі;
- геморрагиялық синдром;
- порталды гипертензия;
- ісіну-асциттік синдром;
- В гепатитінің өршуі мен қайталанулары;
●Арнайы емес асқынулар:
- суперинфекция (вирусты және бактериалды);
- эндогенді инфекцияның белсенділігінің артуы (вирусты–бактериалды- саңырауқұлақтық ассоциация);
- қосымша ауруларының қозуы.
V. Аурудың аяқталуына байланысты:
● айығу:
- толық айығу;
- қалдықты белгілерімен.
●өлім (жедел бауыр жетіспеушілігінің, бауыр циррозының, гепатоцеллюлярлы карциноманың нәтижесінен болған).
Жедел (циклды) түрі, манифестті түрлерінің ішінде ең жиі кездесетіні. Оның ағымының төрт кезеңі бар: инкубациялық, продромалды (сарғаю алды), өршу (сарғаю кезеңі) және реконвалесценция.
Инкубациялық кезеңі В гепатиті кезінде 42 күннен 180 күнге созылады, орташа 60-120 күн.
Продромалды кезеңі 7-14 күнге дейін созылады, кейде ол уақыт ұзарады немесе қысқарады. Бұл кезде астеновегетативті, диспепсиялық, артралгиялық және аралас синдромдар кездеседі. 50-55% жағдайда аралас түрдегі белгілерден басталып, дене қызуы сәл көтерілуі мүмкін. Улану белгілері мен диспепсиялық белгілер өте айқын болмайды. Диагностикалық шағымдары - аузындағы жағымсыз дәмінің болуы, қозғалу кезінде оң жақ қабырға астындағы ауырсыну сезімі сияқты белгілер. Аурулардың 30-35% артралгиялық белгілер: кешке және таңертең үлкен буындардың ауруы кездеседі. Ал 10-12% жағдайда теріде уртикарлы бөртпелер пайда болып, 1-2 күннен кейін жоғалады да, қандағы эозинофилиямен көрінеді. Осы кезеңнің соңында бауыры мен көкбауыры ұлғаяды, холурия, терінің қышуы, нәжісінің түссізденуі сияқты белгілер пайда бола бастайды.
Лабораториялық зерттеулер жүргізген кезде зәрде уробилиноген анықталады. Қанда АЛТ-ң белсенділігі жоғарылап, HВsAg, HВeAg және анти HBc IgM табылады.
Сарғаю кезеңі көбіне 3-4 аптаға созылады да клиникалық белгілердің тұрақтылығымен сипатталады. Сарғаю кезеңінің өзінде клиникалық белгілердің айқындалуы, максималды дамуы және бәсеңдеуі болады.
Сарғаю ең алғаш ауыздың шырышты қабатында (таңдайда, тілдің астында) және көздің ағында байқалады да, кейіннен бетіне, денесіне және аяқ - қолына тез жайылады. Сарғаюдың басталуымен холурия және нәжіс ахолиясы үдей түседі.
В гепатиті кезінде, А гепатитінен айырмашылығы, сарғаю кезеңінде улану белгілері: әлсіздік, енжарлық, тәбетінің төмендеуі, басының ауыруы, ұйқысының бұзылуы, жүрегі айну, құсу сияқтылар өрши түседі. Бауыр ұлғайған, беті тегіс, пальпациялағанда аздап ауырады, консистенциясы жұмсақ. Аурулардың 1/3 бөлігінде көк бауыры ұлғайған болады.
Жүрек және қан тамырлар жүйесі жағынан артериалды гипотензия, брадикардия, жүрек үнінің бәсеңдеуі, систоликалық шу байқалады. Бұл өт қышқылдарының ваготоникалық әсеріне байланысты дамиды.
Нерв жүйесінің зақымдалуы бас аурумен, күндізгі ұйқышылдықпен, түнде ұйқысыздықпен, эйфориямен, ашуланғыштықпен көрінеді.
Сарғаюдың басылу кезеңінде улану белгілерінің азаюы байқалады. Жазылу кезеңі 2-12 айға созылады да, клиникалық белгілердің біртіндеп жойылуымен жүреді. Кейде бауырлық тесттердің жоғарылауы, астения белгілері, вегетативті бұзылыстар, оң жақ қабырға астындағы жағымсыз сезімнің ұзаққа созылуы мүмкін.
Қанда лейкопения, лимфо-моноцитоз анықталады. ЭТЖ 2-4 мм/сағ дейін төмендейді, жазылу кезеңінде 18-24 мм/сағ дейін көтеріліп, кейін қалпына келеді.
Гипербилирубинемия А гепатитімен салыстырғанда әсіресе сарғаюдың 2-3-і аптасында жоғары және тұрақты болады. АЛТ-ң белсенділігі тұрақты түрде жоғары болады. Ал тимол сынамасының жоғарылауы сирек кездеседі.
Клиникалық-функционалды өзгерістердің дәрежесі аурудың ауырлық дәрежесімен сәйкес келеді.
В гепатитінің жеңіл түрінде улану белгілерінің көрінуі ұзақ емес, сарғаю қысқа (1-2 апта) болады да, АЛТ белсенділігі аздап көтеріліп, аздаған диспротеинемия байқалады, билирубиннің мөлшері 85-100 мкмоль/л.
Орташа түрінде улану белгілері айқындала түседі, сарғаю айқын білініп, ұзағырақ созылады (билирубинемия 200-250 мкмоль/л) бауырдың функционалды проборларының жоғары болуы байқалады.
Ауыр түрдегі гепатит кезінде бауырлық улану белгілері айқын болады да әлсіздікпен, адинамиямен, тамаққа зауқы соқпай тамақтың иісінен жүрегінің айнуымен, құсумен сипатталады.
Науқастар ашуланғыш болып келеді, кейде еске сақтау қабілеті төмендейді. Гепатиттің ауыр түрде өтіп жатқанының белгісі – геморрагиялық синдром. Көбіне мұрыннан қан кетумен, теріде петехиялардың пайда болуымен, инъекция жасаған жерлердегі қан құюлулармен сипатталады. Кей жағдайларда асқазан-ішек жолдарынан, әйелдерде - метрорагия дамуы мүмкін.
Бауырдың қызметін көрсететін зерттеулердің нәтижелері өте қатты өзгереді (билирубинемия, диспротеинемия мен ферментемия дәрежелері жоғарылайды), қан ұйыту факторларының деңгейі төмендейді.
Холестаздық синдроммен жүретін. В гепатиті кезінде гепатоциттердің белсенді цитолизімен қатар (аминотрансферазалардың белсенділігінің жоғарылығы, диспротеинемия, тимол сынамасының оң болуы, протромбинді индекстің төмен болуы) сарғаю кезеңінде холестаз белгілері пайда болады (қарқынды және тұрақты сарғаю, көбіне жасылданған түсті, терісінің қышуы, айқын гипербилирубинемия, сілтілі фосфотазаның белсенділігінің артуы, қандағы өт қышқылдарының, фосфолипидтердің, бета-липопротеидтердің, холестериннің көбеюі). Сарғаюмен жүретін науқастардың 5-10%-де В гепатиті холестаз белгілері кездеседі.
В гепатитінің ұзақ мерзімді түрлерінде (прогредиентті ағым), өршу кезеңінің және кері даму кезеңдерінің клиникалық-биохимиялық көріністері 3-тен 6 айға дейін созылады да, вирустың репликациясының сақталуымен сипатталады. Олар созылмалы түрлердің алды болуы мүмкін.
Клиникасы айқын емес сарғаюмен жүретін түрі.Сарғаю айқын емес, кейде көздің ағының аздап сарғыштануымен көрінуі мүмкін. Зәрі қоңыр түске айналып, нәжісі ағарады. Улану белгілері тіпті болмауы мүмкін, науқастың жағдайы нашарламайды. Бұл түрдің клиникалық белгілері сарғаюсыз жүретін түрлерге жақын.
Сарғаюсыз өтетін түрлері. Науқастарда әлсіздік, енжарлық, тез шаршағыштық дамып, тәбеті төмендеп, оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі пайда болады. Бауыры аздап ұлғайған. Лабораторлық АЛТ жоғарылап, HBV- маркерлері: HВsAg, HВeAg, анти-HВс IgM анықталады.
Субклиникалық түрі. Клиникалық белгілері жоқ, бірақ биохимиялық анализдер жоғарылап, В гепатитінің маркерлері анықталады.
Инаппарантты түрлерге клиникалық және биохимиялық көрсеткіштері қалыпты, тек В гепатитінің маркерлері анықталады.
Фульминантты түрі- бұрын сау болған адамдарда кенеттен дамитын және бауырдың ауыр өзгерістеріне әкелетін клиникалық синдром болып табылады. Ол энцефалопатиямен, коагулопатиямен, метаболикалық бұзылыстармен, мультиағзалық жетіспеушілікпен сипатталатын жағдай. Даму уақытына байланысты, фульминантты гепатиттің мынандай түрлерін ажыратады:
- өте жедел – 0-7 тәулікке созылады (сарғаю пайда болғаннан бастап);
- жедел – 8 тәуліктен 28 тәулікке дейін;
- жеделдеу – 4 аптадан 12 аптаға дейін.
Фульминантты (некроздық) гепатиті кезінде макроскопиялық бауыр, әсіресе оның сол бөлігі кішірейіп, былжыр консистенцияда болады, капсуласы әжімденіп, ұштары үшкірленеді. Морфологиялық зерттегенде бауыр паренхимасының мультилабулярлы некрозы анықталады. Бірақ бұл кезде некроздың көлемі маңызды емес, гепатоциттердің регенерациялық қабілетінің жоғалуы маңызды болады. Осының салдарынан некроз үдей түседі.
Клиникалық белгілері тез арада бауырдың кішіреюімен («бауырдың еруі» немесе қабырға астының босау симптомы) сипатталады. Бауыр консистенциясы былжыр, қамыр сияқты болады да, төменгі қыры қолға сезілмейді, перкуссиялағанда бауырдың тұйық дыбысының көлемі кішірейеді немесе мүлдем жоғалады. Сонымен қатар науқастың аузынан бауырлық иіс шығады (тәттілеу иіс, белоктардың қарқынды ыдырауынан және патологиялық метаболиттердің түзілуінен болады).
Бауыр некрозының қарқынды түрде өтіп жатқанының тағы да бірнеше жанама белгілері бар. Олар, бауырдың өздігінен немесе пальпациялағанда өте қатты ауыруы (бұл бауыр капсуласының бауырдың ісінуі немесе қанға толуы салдарынан созылуына және әсіресе қарқынды аутолитикалық процестердің жүруіне байланысты), тахикардияның болуы, кенеттен дене қызуының көтерілуі (Т 38-390С), нейтрофилды лейкоцитоздың байқалуы, ЭТЖ-ның жоғарылауы. Осы белгілер, әдетте, бауырдың кішіреюінің және бауырлық иістің пайда болуының алдында жүреді де, прекомаға сәйкес келеді. Сондықтан олар В гепатитінің фульминантты түрлерінің дамығанын ерте танып білуге мүмкіндік береді. Протромбинді индекс өте қатты төмендеп кетеді.
Жедел бауыр жетіспеушілігінің клиникасы жедел бауыр энцефалопатиясымен көрінеді. Жедел бауыр жетіспеушілігінің үш дәрежесін ажыратады: I-II-прекома, III –кома.
ЖБЭ (жедел бауыр энцефалопатиясы)-ң I-ші дәрежесі – психика мен естің аздап бұзылуымен сипатталады. Астения мен адинамия белгілері үдеп, көңіл күйі өзгергіш болады, апатия тез арада эйфорияға ауысады. Науқастар көп жағдайда ашуланғыш болып, көңілін бір кірбің шалады, мазасызданады, басы төсекте жатқанда да айланады. Аузынан «бауыр иісі» байқалады. Науқас қайта-қайта есінеп, бірнеше рет құсады. I- прекоманың басты белгісі – күндізгі кезде көп ұйықтау. Бұл белгілер терінің сарғаю дәрежесінің артуымен, бауыр көлемінің кішіреюімен, геморрагиялық белгілермен, лабораториялық көрсеткіштердің нашарлауымен жүреді.
В гепатитінің ауыр түрінде бауыр энцефалопатиясының дамығанын көрсететін ең алғашқы белгілер – протромбинді индекстің төмендеуі, психикалық жағдайының нашарлауы.
ЖБЭ-II-ші дәрежесінде қозу белгілері сопорозды жағдайға ауысады. Науқастың есі есеңгіреген, уақыт пен кеңістікті дұрыс айырмайды. Бірақ жұту және көз рефлекстері сақталған. Бұлшық еттердің құрысулары, әсіресе құстың қанатының қағысына ұқсас «шапалақтаушы» қол ұштарының дірілі байқалады. Брадикардия тахикардиямен ауысады. Кейде дене қызуы жоғарылайды. Кейбір науқастарда қан кету белгілері «кофе тәрізді құсық массалары», қара түсті нәжіс байқалады. Сопорозды жағдай біртіндеп комаға айналады. Электроэнцефаллограммада (ЭЭГ) альфа-ритмнің төмендеу көрінісінде тета-толқындар анықталады.
ЖБЭ-ң III-ші дәрежесінде науқас сұрақтарға жауап бермейді, ауру сезіміне адекватты жауап қайтармайды.
Патологиялық рефлекстер анықталады (Бабинский, аяқ ұшының клонусы және т.б.), оральды автоматизим белгілері (хобаттың, Маринеску-Радовичи және т.б.) көрінеді. Дефекациямен зәр шығару өздігінен жүреді.
Кома дами келе (ЖБЭ-ң IV-ші дәрежесінде) науқастардың барлық тітіркендіргіштерге жауап беруі тоқталады. Арефлексия дамиды. «Көз алмасының жүзу белгілері» дамып, «шапалактаушы тремор» жоғалады. Көз қарашықтары кеңейеді, жарыққа әсері болмайды. Қанның биохимиялық анализінде және коагулограммадағы өзгерістер өте айқын болады.
Шартты түрде команы ерте және кеш деп бөледі. Ерте алғашқы 10-14 күн, ал кеш 14 күннен кейін дамиды. В гепатитінің өліммен аяқталуы 0,5-2% болады.
Жедел В гепатитінің нәтижелері.Жедел В гепатитімен ауыратын науқастардың 90-95%-тінде HBV элиминацияланып, сауығу басталады; қалған 5-10%-тінде процесс созылмалы түрге айналып созылмалы В гепатит, кейіннен өлімге әкеп соғатын бауыр циррозы мен біріншілік қатерлі ісігі дамиды.
Диагностикасы. Жедел В гепатиттің диагнозы анамнездік, клиникалық-биохимиялық мәліметтерге, вирустың серологиялық маркерлерін зерттеу нәтижелеріне негізделеді.
Егер ауру басталуынан 45-180 күн бұрын науқасқа қан препараттары құйылған болса, операциялық, акушерлік-гинекологиялық, стоматологиялық шаралар, эндоскопиялық зерттеулер жасалынса, көптеген инъекциялар (соның ішінде, есірткілер) енізілсе, егер В гепатитімен ауыратын науқаспен жыныстық немесе басқа тығыз қатынас болса В гепатитті болжауға болады.
Манифесттік жедел В гепатитке бірте-бірте басталу; полиартралгиямен, кейде терідегі аллергиялық бөртпелермен өтетін ұзақ сарғаю алдындағы кезең; сарғаю кезеңінде науқас жағдайының жақсармауы немесе нашарлауы, ұзақ сарғаю кезеңі; реконвалесценция кезеңінде ауру симптомдарының баяу жоғалуы тән.
Диагнозды ерте дәлелдеу критериі – қанда HВsAg, HВеAg,
anti-HВc IgM және HBV-ДНҚ-ның анықталуы болып табылады.
Гепатиттің қолайлы циклдік ағымына HBеAg тез жоғалып анти-HBе пайда болуы, HBV-ДНҚ-ның жоғалуы, HBsAg жоғалып, анти-HBs антиденелерінің пайда болуы сай. Ерте пайда болатын анти-HBc IgM кеш пайда болатын HBc IgG антиденелерімен ауысады.
Қанда HВеAg, HBV-ДНҚ, aнти-HВс IgM және HBsAg-нің ұзақ уақыт (3 айдан көп) жоғары титрде болса, жұқпалы процестің созылыңқы ағымы туралы және созылмалы түрге айналу мүмкіндігінің жоғары болуы туралы айтады.
Егер қанда 6 айдан астам HBsAg тұрақты титрде анықталса созылмалы гепатиттің дамуы туралы, активті вирусты репликация маркёрлері (HBеAg;
anti-HВcIgM, HBV-ДНҚ), клиникалық көріністер және биохимиялық көрсеткіштердің өзгеруі болмаса да, ойлау керек.
Салыстырмалы диагностикасы.Салыстырмалы диагностикасы А гепатитпен салыстыратын аурулармен жүргізіледі. Кей жағдайларда созылмалы В гепатитінен де ажырату керек болуы мүмкін.
Емі. Емдік шаралар А гепатиті кезіндегідей. В гепатиттің жедел циклдік ағымы кезінде вирусқа қарсы дәрілер көрсетілмеген. Оларды созылыңқы (прогредиентті) ағымы кезінде қолданған дұрыс.
Қазіргі кезде В гепатитте қолданылатын негізгі вирусқа қарсы препарат – альфа-интерферон; нақты айтқанда, оның рекомбинантты (интрон А, роферон А, реальдирон) және нативті (вэллферон, адамның лейкоцитарлы интерфероны) препараттары. Альфа-интерферон 3-5 млн. МЕ аптасына 3 рет тері астына немесе бұлшық етке 1-3 айға тағайындалады. Емнің осындай курсын өткізгенде процестің созылмалы түрге айналу мүмкіндігі 5 есе азайады.
Сонымен қатар этиотропты еміне химиопрепараттар жатады, мысалы
- синтетикалық нуклеозидтер: фамцикловир (фамвир) – 750 мг/тәулігіне; ламивудин (эпивир) – 150-300 мг/тәулігіне; зидовудин (ретровит, азидотимидин, тимозид) – 500-600 мг/тәулігіне; диданозин (видекс) – 300 мг/тәулігіне; рибавирин 1000-1200 мг/тәулігіне;
-протеаза ингибиторлары:саквинавир (инвираза) – 600 мгх3 рет/тәулігіне, индинавир (криксиван) – 800 мг х 3 рет тәулігіне;
- интерферон индукторлары: неовир (циклоферон) 250-500 мг бұлшық етке, 1 күн ара, амиксин 125 мг-нан тамақтан соң, бірінші 2 күні тәулігіне 2 рет, кейіннен бір күн ара;
- иммуномодуляторлар: лейкинферон – 1 ампуладан бұлшық етке – 1 күн ара; интерлейкин–1 (беталейкин) – 15 нг/кг көк тамырға тамшылатып күн сайын – 5 күн; интерлейкин–2 (ронколейкин) 0,5-2 мг көк тамырға тамшылатып – 2-3 күн ара; тимус препараттары (тималин, тимоген, Т-активин) 1 мл-ден бұлшық етке күн сайын 5-10 күн.
В гепатиттің ауыр түрінде және жедел бауыр жетіспеушілігінің белгілері пайда болған да интенсивті терапия жүргізіледі. Науқастарды бақылау және олардың күтімі өте маңызды. Психомоторлы қозу нaтрий оксибутиратымен (20%-тік ерітіндісі көк тамырға 10-20 мл, баяу түрде) тежеледі; сонымен бірге бұлшық етке седуксен (0,5%-тік -2,0 мл) енгізуге болады. Нaтрий оксибутиратын еңгізе отырып, гипокалиемияны коррекциялау қажет (энтералды жолмен түспеген жағдайда көк тамырға тамшылатып 6 г/тәулігіне еңгізу). Аутоинтоксикацияны азайту үшін асқазан жуу (назогастралды зонд аркылы) және биік немесе сифонды клизмалар жасау керек. Аутоинтоксикацияны азайту мақсатымен антибиотиктер, энтеросорбенттер де қолданылады. Науқасқа парентералды қоректендірумен қатар бөлшектік энтералды тамақтандыру жүргізеді. Сопор немесе кома жағдайындағы науқастарды назогастралды зонд арқылы қоректендіреді. Бұл кезде майсызданған белоксыз энпиттер, балалар тағамын қолдануға болады.
Глюкокортикостероидтар (преднизолон-тәулігіне 180-240 мг) көк тамырға еңгізіледі.
Инфузиялық емге инсулин қосылған глюкоза-калий ерітінділері, альбумин, амин қышқылының қосындылары, протеин жатады. Инфузияларды жасай отырып, сұйықтықтың тәуліктік теңгерімін (баланс) мұқият бақылау керек. Протромбин индексі төмендеген жағдайда (50%-тен төмен) жаңадан мұздатылған плазма қолданылады. Геморрагиялық синдром дамыған кезде протеолиз және фибринолиз ингибиторлар енгізіледі (эпсилон-аминокапрон қышқылының 5%-тік ерітіндісі 200 мл-ден тәулігіне 2 рет, контрикал 100-200 мың ЕД немесе гордокс 800-1200 ЕД әр 3-4 сағат сайын).
Мидың гипоксиясын және ісініп-домбығуын алдын алу үшін мұрын катетрлері арқылы 5 л/сағ. жылдамдығымен ылғалданған оттегі үнемі ингаляцияланады. Оксигенобаротерапия көрсетілген. Бұл шараны ерте қолданған жағдайда (тәулігіне 2-3 сеанс) команың дамуын алдын алуға болады.
Болжамы.В гепатит реконвалесценттерінің ауруханадан шығару көрсеткіштері А гепатит кезіндегідей. Диспансерлік бақылау 12 ай жүргізіледі. Әр 3 ай сайын зерттеу өткізіледі – клиникалық қарап тексеру, лабораторлық зерттеулер (билирубин, АЛТ, тимол сынамасы, вирусты гепатит маркерлері).
Созылмалы гепатит болмаса және HВsAg анықталмаған жағдайда В гепатитімен ауырған науқастар есептен шығарылады. Әйелдерге ауруханадан шыққаннан кейін 1 жыл жүкті болмаған дұрыс.
Гепатиттен кейінгі синдромдар арасында өт шығару жолдарының дискинезиясы, олардың қабынуы жиі кездеседі. Созылмалы гепатит 10-15% жағдайда түзіледі.
Гепатиттен кейінгі HВsAg «тасымалдаушылыққа» ерекше назар бөлу керек. Жедел В гепатиттің циклдік ағымынында антигенемия ұзақтығы әдетте 3-6 айдан аспайды. Қанда HВsAg-нің ұзақ уақыт (3 айдан көп) жоғары концентрацияда анықталуы (клиникалық белгілерінсіз, цитолизсіз, активті вирустық репликация маркерлерінсіз) аурудың созылыңқы (прогредиентті) ағымының жанама белгісі болып табылады.
HВsAg қанда 6 айдан көп тұрақты титрде анықталуы (клиникалық-лабораторлық көрсеткіштері қалыпты болса да) процестің созылмалы түріне өткені туралы айтады.
Алдын алу шаралары. Алдын алу шаралары жұқпа көздерін активті анықтауға, таралудың табиғи және жасанды жолдарының үзілуіне, қауіп топтарында вакцинацияны жүргізуге бағытталған.
1996 ж. Қазақстанда В гепатитіне қарсы вакцинация профилактикалық егулер күн тізбесіне енгізіліп, «Смит Кляйн Бичем» фирмасымен өндірілген «Энджерикс-В» гендік-инженерлік вакцинасымен жүргізіледі.
В гепатитімен залалдану қаупі жоғары топқа жататын адамдар вакцинацияланады: медицина қызметкерлері, медициналық мекемелердің студенттері, қайталамалы гемотрансфузияларды қабылдайтын немесе гемодиализдегі науқастар, В гепатитімен ауырған науқастың туыстары, нашақорлар. Егер вакцина жеткілікті болса, тұрғындардың барлығы вакцинацияланған дұрыс. Ересек адамдар иммунизациясының кестесі 3 егуден тұрады: екі егу 1 ай аралықпен еңгізіледі, үшінші – 6 айдан соң жасалынады. Ревакцинация 7 жылдан кейін өтеді.
Балаларда вакцинопрофилактика сатылы түрде жүргізіледі.
●Бірінші орында HВsAg бар және жүктіліктің III триместрінде В гепатитпен ауырған әйелдерден туылған нәрестелер вакцинацияланады. Оларға 4 егу жасалынады: үш егу 1 ай аралықпен, төртінші – 12 айда. Бірінші егу нәресте өмірінің 24 сағат ішінде енгізіледі.
●Одан кейін HВsAg «тасымалдаушылық» 5%-тен жоғары аймақтарда туылған нәрестелер;
●HВsAg «тасымалдаушы» немесе созылмалы В гепатитпен ауырған науқас бар жанұяларда туылған нәрестелер;
●Балалар үйлеріндегі және интернаттардағы балалар;
●Қан немесе қан препараттарын жиі қабылдайтын және гемодиализдегі балалар вакцинацияланады.
Вакцинацияның екінші сатысы – егулер күн тізбесіне сай балаларды вакцинациялау.
Үшінші сатыда, жасөспірімдер арасындағы В гепатитпен аурушылдықтың жоғарылауын ескере отырып, 11 жастағы балаларды вакцинациялау керек.
Қандағы антиденелер 10 ХБ (халықаралық бірлік)-тен жоғары деңгейі иммунизацияның толық курсын өткен адамдардың 85-95%-де дамиды. Екі егуден кейін антиденелер 50-60%-те пайда болады.
Шұғыл көрсеткіштер бойынша иммунопрофилактика қоздырғышпен қатынасы болған адамдарға жүргізіледі. Вакцинамен бірге құрамында В гепатит вирусына қарсы антиденелер бар арнайы иммуноглобулинмен енгізілсе, иммунопрофилактиканың нәтижелігі жоғары болады.
С вирусты гепатиті
С гепатиті этиологиялық белгілері жағынан В гепатитке ұқсас болып келеді. Бірақ сарғыштанумен жүретін түрлері жеңілірек өтіп, клиникалық белгілері тез жоғалады.
С гепатиті көп жағдайда сарғыштану белгілерісіз, субклиникалық және инаппарантты түрде өтеді. Алайда бұл аурудың 80-90% созылмалы түрге ауысса, 20-30% бауыр циррозын тудырады.
Этиологиясы.С гепатитінің вирусы (HCV) флавивирустар (Flaviviridae) тұқымдастығына жататын РНҚ-лы вирус болып табылады. Оның диаметрі 50 нм-дей болады және майда еритін қабықшасы бар. HCV геномы құрамдық (С, Е1; Е2 /NS1) және құрамдық емес белоктардың (NS2; NS3; NS4; NS5) кодын сақтайды. Құрамдық белоктарға: ядролық (С-ядроның, core protein) және екі қабықшалық (Е1, Е2 – envelope protein) гликопротеин жатады, ал құрамдық емес белоктар вирус репликациясына қатысатын төрт түрлі ферменттен тұрады. Олар NS3 - протеаза / геликаза, NS5 –РНҚ-полимераза. Жоғарыда айтылған белоктардың барлығына қарсы антиденелер түзіледі де, қан айналымына түседі. Олардың мөлшерінің ауыспалығы әртүрлі серотиптердің болуына байланысты. Сондықтан, бұл антиденелердің вирус нейтралдаушы қасиеті, әсіресе созылмалы С гепатитімен ауыратындарда болмайды.
С гепатиті қоздырғышының ең басты ерекшелігі, оның генетикалық әртектілігінде. Вирустың алты генотипі (1-6) бар, ал олардың өздері субтипке бөлінеді. Қазіргі кезде вирусты С гепатитінің 50-ден астам субтиптері бар. Оларды әріптермен белгілейді. HCV-ң мынандай генотиптерін ажыратады: 1а; 1в; 2 а; 2в және 3а.
Вирус 50°С-ға дейінгі температураға төзімді болады, бірақ (хлороформ) сияқты липидтерді ерітетін еріткіштердің және ультракүлгін сәулелерінің әсеріне өте сезімтал болып келеді. Қоршаған ортада тұрақсыз қасиет көрсетеді.
Эпидемиологиясы. Эпидемиологиялық белгілері бірдей болғандықтан С гепатитінің таралуы В гепатитінің таралуымен сәйкес келеді.
С гепатитінің көзі тек қана ауру адам немесе вирус тасымалдаушы ғана бола алады.
Берілу механизмі – парентералды. Инфекция мынандай жолдармен таралуы мүмкін: стерильді емес инелермен инъекция жасағанда, гемодиализ кезінде, татуаж жасағанда, қан немесе оның препараттарын құйғанда, акупунктура кезінде, құлақ тескенде, жыныстық қатынас кезінде, сонымен қатар сілекей арқылы және анадан балаға – перинаталды жұғады. Осыған байланысты қауіп-қатер тобына төмендегілерді жатқызуға болады: нашақорлар, гемодиализ бөлімшесінің пациенттері, медицина қызметкерлері, себебі олар инелермен, қанмен жұмыс істейді. Сонымен қатар, бұл топқа донор қанының реципиенттері де кіреді.
В гепатитімен салыстырғанда, С гепатитінің ауру шақырушы дозасы анағұрлым көбірек болады. Сондықтан С гепатитінің табиғи жолмен таралуы сирек кездеседі, мысалы, тұрмыстық жолмен жұғу, жыныстық қатынас кезінде және ауру анадан, босану кезінде балаға берілу аз орын алады.
С гепатиті «нашақорлардың» гепатиті деп аталады, себебі HCV-инфекциясы бар аурулардың әрбір екіншісі көктамырына есірткі заттарды енгізгендер.
HCV геномының ауыспалылығына байланысты, С гепатитімен ауырған адамдарда спецификалық иммунитет пайда болмайды да, адамда қоздырғыштың әртүрлі субтиптерімен генотиптері ауру тудыруы мүмкін.
Патогенезі.Вирус гепатоциттерге еніп, сонда репликацияланады. В гепатитінің вирусы сияқты HCV–ның да бауырдан тыс репликациясы дәлелденген. Ол әсіресе қанның мононуклеарларында жиі жүзеге асады. В гепатитінен айырмашылығы, С гепатиті кезінде вирустың инфекцияланған гепатоциттердің геномымен интеграциясы жүрмейді, себебі HCV-ң өмірлік циклында аралық ДНҚ кездеспейді. В гепатитінен тағы бір айырмашылығы, С гепатитінің вирусы тікелей цитопатиялық әсер етеді. Оның иммуногендігі әлсіз болғандықтан, гепатоциттердің қоздырғыштан тазаруы тез арада жүзеге аспайды. Вирус үнемі өзінің антигендік құрылысын өзгертіп отыратындықтан, иммундық жүйе бейімделіп үлгермейді де, вирус иммундық бақылаудан тыс қалады. Осының салдарынан өте өзгергіш штамдардың мөлшері көбейіп, активті репликацияланады. Мутациялардың жылдамдығы репликацияның жылдамдығынан басым болады. Сондықтан, жұқпа көптеген жылдар бойы персистенцияланып жүреді. Ең жиі өзгеретін қабықша антигендері. Олар HCV геномының Е1, Е2 / NS1 аймақтарында кодталады да иммундық жауаптың негізгі нысанасы болады.
Сонымен қатар, С гепатитінің вирусы Т-лимфоциттер рецепторларының функционалды антагонисті болып табылатын пептидтерді ынталандыратыны дәлелденген. Осының салдарынан дамитын «Т-жасушаларының –анергиясы» хелперлік және цитотоксикалық белсенділікті тежейді де, жұқпалық процестің созылмалы түрге ауысына әкеледі. Мүмкін, иммундық жауаптың жасуша тізбегінің тежелуінде вирусты спецификалық Т-жасушаларының апоптозы да белгілі бір рөл атқаратын болар.
С гепатиті кезінде антиденелердің түзілуі баяу жүретіндіктен, гуморалды иммундық жауап В гепатитімен салыстырғанда әлсіздеу болады. Сонымен қатар, анти-HCV-ң вирусты нейтралдау қабілеті өте мардымсыз.
Соңғы кездері, жедел С гепатитінің реконвалесценттерінде 1-ші топтағы (интерлейкин-2, гамма-интерферон) Т-хелперлер цитокиндерінің синтезі басым болатындығы дәлелденген. Ал олардың өздері иммундық жүйенің клеткалық звеносын активтейді. Ал С гепатиті созылмалы түрге ауысқанда 2-ші топтағы Т-хелперлерінің цитокиндері көбейеді (интерлейкин-4, 5, 10), ал олар гуморалды иммунитетті белсендіреді.
Клиникасы.Инкубациялық кезеңі 20 күннен 150 күнге дейін, орташа 40-50 күн. Жедел С гепатиті көп жағдайда анықталмайды, себебі организмдегі патологиялық процесс жасырын (латентті) түрде өтеді (субклиникалық, инаппарантты). Диагнозды АЛТ мөлшерінің жоғарылауына, HCV РНҚ-н анықтау арқылы, кейде анти-HCV IgM, IgG анықталуына қарап қояды. Бұл кезде құрамдық емес NS4 белокқа қарсы антиденелер түзіліп үлгермейді, олар тек процесс созылмалы түрге ауысқанда ғана түзіліп үлгереді.
Астеновегетативті және диспепсиялық синдромдар сарғыштанумен өтетін (өте сирек кездеседі) С гепатитінің бастапқы кезеңінде және сарғыштанусыз өтетін түрінде кездеседі. Клиникалық белгілері өте мардымсыз. Науқастар әлсіздіктің, енжарлықтың, тез шаршағыштықтың, тәбетсіздіктің орын алғанына шағымданады. Сонымен қатар, олардың тәбеті төмендеп, оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі пайда болады. Кейбір науқастардың дене қызуы көтеріледі.
Сарғыштану кезеңінде жалпы улану белгілері айқын емес. Сарғаюдың айқындылығы төмен болады да, көздің, таңдайдың аздап сарғаюымен, терінің білінер-білінбес сарғыштануымен, холурия және ахолия белгілерінің бір-екі рет байқалуымен сипатталады. Кейде бауыры аздап үлкейеді, пальпациялағанда жұмсақ болады. Көкбауыры үлкеймейді.
Манифестті С гепатитінің клиникалық ағымы көбінесе (75-85%) жеңіл, ал сирек жағдайда орташа түрде өтеді. Жедел бауыр жетіспеушілігі (энцефалопатия) өте сирек дамиды.
Диагностикасы және салыстырмалы диагностикасы.
С гепатитінің эпиданамнезі В гепатитіндегідей, бірақ парентералды жолы басымырақ. Жедел гепатит симптомсыз өтеді де тез созылмалы түрге ауысады. Диагнозды дәлелдеу үшін қанда (ПТР- әдісімен) HCV РНҚ-н анықтау қаннан кей жағдайда анти HCV-IgM және IgG анықтау арқылы да дәлелдейді. Созылмалы С гепатитінің диагнозын жоққа шығару үшін, гепатобиоптаттардағы өзгерістердің минималдығын, фиброздың жоқ екенін және де қанда анти NS4-анықталмайтындығын дәлелдеу қажет.
Емі. Емдеу принциптері В және А гепатиттеріндегідей. Созылмалы түрге өте жиі ауысатындықтан, вируске қарсы емді жедел С гепатитінің кез келген түрінде жүргізу керек. Осы кезде созылмалы түрге ауысу жиілігі 3 есе азаяды.
Болжамы.Ауруханадан шығару және диспансерлік бақылау ережелері В гепатитіндегідей. Жедел HCV–жұқпасының 85-90% созылмалы түрге ауысады, ал 10-15%-ғана айығады.
Алдын алу шаралары.В гепатитіндегідей. Қазіргі кезге дейін вакцинасы жоқ.
Д вирусты гепатиті
Д вирусты гепатиті – антропонозды, парентералды жолмен жұғатын жұқпалы ауру.
Этиологиясы.Д гепатитінің вирусын (HDV) ең алғаш рет 1977 ж. М.Rizetto ашқан. HDV диаметрі 35-37 нм болатын сфералық бөлшектер. Д гепатитінің вирусы өзінің РНҚ-нан, ішкі антигеннен (HDAg) және сыртқы HBsAg–нен тұрады.
HDV-ң ерекшелігі, оның өмірлік циклінде көмекші HВV-ң орын алуы мүмкін. Сондықтан Д гепатиті тек қана В гепатитімен инфекцияланған адамдарда ғана болады.
HDV-ң құрамында өзіндік полимераза ферменті болмайды, сондықтан оның функциясын HВV-ң РНҚ полимеразасы атқарады.
Вирус геномы 1700 нуклеотидтерден құралған бір тізбекті сақиналы негативті жалғыз РНҚ молекуласынан тұрады. HDV көбінесе гепатоциттердің ядроларында және өте сирек жағдайда цитоплазмасында орналасады.
HDV температураға тұрақты, оның белсенділігі ультракүлгін сәулелерінің әсерінен де жойылмайды.
HDV-ң үш негізгі генотипі белгілі. I-ші генотипі Солтүстік Америкада, Европада, Оңтүстік-Тынық мұхит аймағында, Шығыста кездеседі де, екі субтипке бөлінеді: 1а (азиялық) және 1в (Европалық немесе Солтүстік Америкалық). II-ші генотип Жапондықтар мен Солтүстік аймақтағы Тайваньдықтарға тән. III-ші генотип Оңтүстік Америкада жиі кездеседі.
Адамға бір уақытта екі инфекция қатарынан жұғу мүмкін HВV/HDV, бұл кездегі жағдайды ко-инфекция деп атайды (В+Д микст-гепатиті) және HВV инфекциясы бар науқастарға Д гепатиті жұқса HDV/HВV - суперинфекциясы дамиды.
Эпидемиологиясы.Д гепатитінің таралуы әр түрлі аймақтарда әр түрлі болады да, HBsAg таралу жиілігімен сай келеді. Бақылай келе HDV инфекциясының таралуы HВV-инфекциясының 0,1%-тен 20-30%-ке дейінгі жиілікте кездесетіні анықталды. Инфекция көзі мен таралу механизмі В гепатитіндегідей, бірақ ауру тудыратын мөлшері анағұрлым төмен болады. Д гепатитінің берілу жолдары В гепатитіндегідей болғанымен, ауру анадан баласына перинаталды жолмен берілуі өте сирек кездеседі. Сондықтан Д гепатитіне балалар сирек шалдығады.
Соңғы кезде дамыған елдерде активті В гепатитіне қарсы вакцинация жақсы жолға қойылғандықтан, Д гепатитінің де азаюы байқалуда және ол өте жиі нашақорларда кездеседі.
В гепатитімен ауыратын немесе HBsAg тасымалдаушысы болатын адам Д гепатитімен ауруы мүмкін.
Патогенезі. Д гепатиттің ең басты патогенезіндегі ерекшелігі микст гепатиттің дамуы болып келеді. Сондықтан гепатоциттер бір вирустың емес, екі – HDV және HВV – вирустарының әсерінен зақымдалады. Бұл жерде зақымдаушы әсері HDV–да басымырақ болады. Бірден HDV/HВV – коинфекциясы кезінде HDV-ң белсенді репликациясы жүреді де, ол HВV-ң репродукциясын тежейді. Осының әсерінен HВV-ДНҚ-ң мөлшері қанда азаяды немесе тіпті жойылады, HBеAg циркуляция тоқтайды да HBsAg мөлшері азаяды немесе 2-10% ауруларда тіпті жоғалады. Көбінесе HВV-ң репликациясының тежелуі уақытша, бірақ кейде тұрақты түрде де тежелуі мүмкін. Екінші жағдайда HВV мен бірге HDV –инфекциясы да жойылады.
HDV/HВV – суперинфекциясы кезінде, аурудың ауыр түрде фульминантты ағыммен немесе бауыр циррозымен өтуі де Д гепатитінің вирусына байланысты.
Д гепатиті кезінде, В гепатитінен ерекшелігі, вирустың тікелей цитопатиялық әсері болады. Мұны А гепатитіне ұқсас болып келетін қысқа инкубациялық кезеңінен және цитолитикалық белгілердің ерте айқындалуынан көруге болады. Алайда иммундық жауаптың алатын орны да өте зор, себебі HDV инфекциясы алуан түрде – латенттіден бастап манифестті өте ауыр түрлеріне дейін өтеді.
Д гепатитінің В гепатитімен салыстырғанда айтарлықтай патоморфологиялық ерекшелігі болмайды.
Клиникасы. Жоғарыда айтып кеткендей, HDV-инфекциясының ағымы алуан түрлі болып келеді – субклиникалық және манифестті, жеңіл және өте ауыр, жедел және созылмалы оның өзі әртүрлі факторларға байланысты болып келеді, мысалы: HDV/HВV –коинфекциясының немесе суперинфекциясының дамуына, әр вирустың репликациялық белсенділігіне, инфекцияның дозасына, процесстің ұзақтығына, иммундық жауаптың толықтылығына және т.б.
Жедел микст HDV/HВV гепатиті. Көбінесе коинфекция түрінде дамиды. Клиникалық көріністері жағынан жедел В гепатитіне ұқсас өтеді де, дұрыс диагноз қоюды қиындатады. Инкубациялық кезеңі – 20-40 күн. Продромалды кезеңнің ерекшелігі, ауру жедел басталып, жоғары қызбамен өтеді, бұл белгілері В гепатитіне емес, А гепатитіне ұқсас болады. Сонымен қатар, В гепатитіндегідей ірі буындардың ауруы байқалады. Сарғаю пайда болғанда, науқастардың жағдайы жақсармайды, керісінше улану белгілері айқындалады. Көп жағдайда сарғаю кезеңінде субфебрильді температура сақталады. Микст-гепатитінің ерекшелігі, аурудың басталғанына 2-3 апта болғанда клиникалық белгілердің қайта өршуі немесе АЛТ-ң жоғарылауы болады. Лабораториялық тексерулер кезінде тимол сынағының жоғарылағанын байқаймыз, ол В гепатитіне онша тән емес. Аурудың ағымы орташа ауырлықта, циклды өтіп, айығумен аяқталады. Ауру өздігінен жазылып кетуі де мүмкін. Аурудың созылмалы түрге ауысуының жиілігі В гепатитіндегімен сәйкес келеді.
HDV/HВV – суперинфекция түрінде жүрсе, жедел гепатиттің манифестті түрлері коинфекциямен салыстырғанда сирек кездеседі. Бірақ кездессе ауыр немесе фульминантты түрде өтеді. Д гепатитінің тағы да ерекшеліктерінің бірі, ол инкубациялық және сарғаю алды кезеңінің қысқа болуы, сонымен қатар продромында жоғары қызбаның болуы, құсу, оң жақ қабырға астындағы ауыру сезімінің орын алуы, бауырының ғана емес көк- бауырының да ұлғаюы. Бұл науқастарда сарғаю айқын түрде өтіп, улану белгілері өршиді. Ауру қайта-қайта өршіп, улану белгілері мен клиникалық көріністері алғашқыдан да күштірек байқалуы мүмкін. Кей жағдайларда өршу кезінде тек аминотрансферазалардың активтілігі жоғарылауы мүмкін, ал клиникалық көріністері өзгермейді. Диагноз тек қан сарысуында В жә