 |
|
Метаболические олигофрении.
Фенилкетонурия.
Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения, бо-
лезнь Феллинга) — наследственное заболевание обмена, ха-
рактеризующееся преимущественным поражением централь-
ной нервной системы и прогрессирующим в первые 2 — 3 года
слабоумием. Фенилкетонурию впервые описал в 1934 г.
А. Foiling. Позднее был установлен аутосомно-рецессивный
тип наследования этого заболевания (I. Perirose, 1935;
G. А. Jervis, 1937). В 1953 г. G. А. Jervis обнаружил, что в
печени больных фенилкетонурией отсутствует фермент фе-
нилаланингидроксилаза или резко снижена его активность.
Н. Bickel, J. Gerrard и Е. М. Hickmans в 1953 г. предложили
лечить этих больных диетой с ограниченным содержанием
фенилаланина. В отечественной литературе заболевание опи-
сано С. А. Нейфахом и А. М. Шапошниковым,
Л. А. Булаховой, Б. В. Лебедевым и М. Г. Блюминой
и др.
Частота заболевания мальчиков и девочек одинакова и
составляет 1: 10000 новорожденных. Фенилкетонурия на-
следуется по аутосомно-рецессивному типу. Фенотипически
здоровые родители больного ребенка являются носителями
мутантного гена. Распространенность носителей гена фенил-
кетонурии в популяции составляет примерно 1:50. Для по-
явления заболевания определенное значение имеет кровное
родство родителей. Возникновение заболевания обусловлено
наследственной неполноценностью гена, контролирующего
синтез фермента фенилаланингидроксилазы, который обеспе-
чивает реакцию превращения поступающего в организм с пи-
щей фенилаланина в тирозин. В норме окисление фенилала-
нина в тирозин происходит в митохондриях печеночных кле-
ток. Фенилаланин является незаменимой аминокислотой для
построения белковой молекулы. Нарушение процессов пре-
вращения фенилаланина в тирозин приводит к резкому по-
вышению содержания фенилаланина в сыворотке крови и
спинномозговой жидкости (в норме содержание фенилала-
нина в сыворотке крови 1 — 2 мг%). Частично фенилаланин
подвергается дезаминированию и превращению в фенилпиро-
виноградную, фенилмолочную и фенилуксусную кислоты, ко-
торые наряду с фенилаланином в повышенной концентрации
выводятся с мочой и могут быть легко обнаружены реакцией
с 10% раствором полуторахлористого железа.
Дети, больные фенилкетонурией, рождаются с нор-
мально сформированным и функционально полноценным го-
ловным мозгом, так как биохимические процессы плода осу-
ществляются за счет обмена, происходящего в организме ма-
тери. Биохимические нарушения начинают развиваться сразу
после рождения. Повышение уровня фенилаланина и его
дериватов в сыворотке крови сопровождается снижением
уровня других незаменимых аминокислот, а также вторичным
нарушением углеводного, жирового и других видов обмена.
Чувствительность нервной ткани к токсическому влиянию
продуктов обмена фенилаланина, к дефициту гормонов и
медиаторов нервной системы, а также к другим нарушениям
обмена наиболее высока в раннем возрасте в связи с незре-
лостью центральной нервной системы и повышенной прони-
цаемостью гемато-энцефалического барьера. Патоморфологи-
ческие изменения при фенилкетонурии проявляются наруше-
нием процесса миелинизации, глиозом, признаками микроги-
уия и уменьшением массы мозга.
Признаки заболевания проявляются на 1-м году жизни.
У одних детей уже в период новорожденности отмечаются
вялость, сонливость, слабая реакция на окружающее или бес-
покойство, у других — в первые месяцы развитие происхо-
дит нормально и только в 4 — 6 месяцев постепенно снижается
реакция на окружающее, появляется повышенная раздражи-
тельность, пугливость, плаксивость. Дети становятся вялы-
ми, останавливаются в развитии. Нередко у одних и тех же
детей вялость и адинамия сменяются беспокойством и рез-
ким возбуждением. Довольно частым и ранним симптомом
является рвота. Нередко первые признаки заболевания со-
впадают с введением прикорма и интеркуррентными заболе-
ваниями, что иногда дает основание при ретроспективной
оценке состояния ошибочно расценивать его как следствие
перенесенных «стертых» менингитов и менингоэнцефалитов.
Почти у всех детей наблюдается задержка физического
развития: они отстают в росте, череп с признаками умерен-
ной микроцефалии. Нередко отмечаются диспластические
признаки (высокое небо, эпикант, деформация ушных рако-
вин и др.). Около 80 — 90% больных - блондины со светлой, ли-
шенной пигмента кожей и голубыми глазами. Примерно у
1/3 детей отмечаются дерматиты и экзема, возникновение которых нередко совпадает с прикормом и неправильно расценивается как проявление экссудативного диатеза
(Б. В. Лебедев, М. Г. Блюмина). У большинства детей
отмечается повышенная потливость с характерным неприят-
ным запахом пота. В неврологическом статусе чаще обнару-
живается мышечная гипертония, повышение сухожильных
рефлексов, гиперкинезы, тремор пальцев, рук, атаксия. Наблюдается также недостаточность моторики, коорди-
нации и дифференциации тонких движений.
Психопатологические нарушения при фенилкетонурии
сложны и полиморфны. Степень интеллектуального дефекта
колеблется от нормы до глубокой идиотии. Имбецильность и
идиотия отмечаются примерно у 90% и дебильность — у 10%
нелеченных больных. Особенностью психического недоразви-
тия является фаза прогредиентной динамики в первые 2—
3 года жизни. Затем процесс стабилизируется и постепенно
появляются признаки эволютивной динамики. Структура ин-
теллектуального дефекта имеет ряд особенностей, выявляе-
мых в относительно редких случаях менее глубокой умствен-
ной отсталости: мышление инертно и недостаточно целена-
правлено, отмечаются недостаточность сосредоточения и пе-
реключения внимания, плохая способность к активному
запоминанию, большее недоразвитие гностических функций,
основанных на анализе и синтезе пространственных представ-
лений, при нередко несколько более сохранной формальной
способности к обобщениям.
У большей части больных имеется глубокое недоразвитие
речи и дефекты произношения, коррелирующие с глубиной
интеллектуальной недостаточности. В большей степени стра-
дает моторная функция речи. Отмечается склонность к эхо-
лалии, персеверациям. При фенилкетонурии характерны на-
рушения в эмоционально-волевой сфере. Дети эмоционально
однообразны, маловыразительны, не стремятся к эмоциональ-
ному общению с родителями и сверстниками. Их деятель-
ность отличается недостаточной целенаправленностью, сла-
бостью побуждений и интересов, однообразием при быстрой
физической и психической истощаемости. Характерны нару-
шения контакта с близкими и сверстниками, безразличие к
окружающему. У больных нередко отмечаются периоды пси-
хомоторного возбуждения, носящие психотический ха-
рактер: с импульсивностью, стереотипными вычурными
движениями, манерностью, гримасами, эхопраксией и эхо-
лалией.
В структуре психического недоразвития большой удель-
ный вес занимают также астенические и неврозоподобные
нарушения: повышенная чувствительность и ранимость, исто-
щаемость и утомляемость, расстройства настроения типа ди-
стимий, страхи, заикание, энурез и др.
Диагностика фенилкетонурии проводится исходя из кли-
нической картины и биохимических исследований. Предва-
рительный диагноз устанавливается при помощи качествен-
ных проб на содержание в моче фенилпировиноградной кис-
лоты, которая обычно появляется на 2 — 3-м месяце жизни
больного ребенка, в отдельных случаях — несколько позже.
Для окончательной диагностики необходимо количественное
определение содержания фенилаланина в сыворотке крови.
Больным фенилкетонурией можно считать ребенка, у кото-
рого при положительной реакции мочи на фенилпировиноградную кислоту в крови содержится не менее 15 — 20 мг%
фенилаланина. Наиболее доступным методом является проба
Феллинга: к 2 — 5 мл мочи прибавляют 1 — 1,5 мл 10% рас-
твора полуторохлористого железа и несколько ка-
пель 5% раствора соляной кислоты. Проба считается поло-
жительной при появлении сине-зеленого или серо-зеленого
окрашивания, нередко с выпадением осадка. На этой же ре-
акции основан метод использования индикаторных бумажек.