Главная | Обратная связь

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком.

Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальныелимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены.

Среднее средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.

Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

Пути распространения гнойно-воспалительного процесса. Способы дренирования.

Воспалительный процесс протекает чаще в виде разлитого воспаления — флегмоны и гораздо реже отграничивается в виде абсцесса. Быстрое распространение инфекции в клетчатке средостения часто приводит к острым септическим явлениям и тяжелому общему состоянию.

Пути дренирования: При задних медиастинитах в нижнем отделе средостения можно использовать чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных — Розанову. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят левую ее долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия (рис. 240 а, б). Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полной герметичности и условий, обеспечивающих последующее активное удаление патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируют. При выполнении этой операции следует избегать повреждения плеврального синуса в момент продвижения пальца или инструмента по средостению.

внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах.(рис.5) сохранила актуальность,хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5- 7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают

антисептическим раствором. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстерналь-ный или лапаротомный доступы. Выбор доступа должен преследовать цель дренирования гнойника через “самое отлогое место”, т.е. в максимально нижней точке. Дренирование заднего гнойного медиастинита шейным доступом не только нецелесообразно, но и гибельно для больных.

Многие хирурги рекомендуют проводить лечение острых

гнойных медиастинитов с помощью активной аспирации из очага воспаления через двухпросветные дренажи. Через тонкий канал дренажной трубки к очагу воспаления подводят раствор антисептиков (диоксидин, хлоргексидин и др.) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия и протеоли-тическими ферментами, а через толстый канал проводят аспирацию экссудата. Такое промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалять нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры.

Пути распространения: гнойные процессы в средостениираспространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясьсверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редкогнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Всвязи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием. Наиболее выражены околотрахеальное, околопищеводное и околоартальное пространства. Однако фасциальные перегородки, отделяющие органы средостения друг от друга, не представляют значительного препятствия для распространения в средостении гнойного воспалительного процесса. С клетчаточными пространствами шеи связаны и переднее, и заднее средостение. С передним средостением связана сосудистая щель и превисцеральное пространство шеи, с задним средостением — ретровисцеральное пространство шеи. Отсюда становится понятным возникновение вторичного гнойного медиастинита при распространении флегмон шеи per continuitatem. К развитию тяжелых задних медиастинитов часто приводят прободения пищевода инородными телами. Возможен прорыв гноя в клетчатку средостения при эмпиемах, абсцессах легких и гнойных перикардитах. Наконец, развитие медиастинита возможно пу­тем перехода воспалительного процесса на клетчатку средостения с позвоночника, грудины, ребер. Помимо контактного пути возникновения медиастинита, возможно развитие его метастатическим путем: лимфогенным или гематогенным, а иногда и тем и другим. Из гнойного очага в клетчатке средостения процесс может распространяться в разных на­правлениях. При переднем медиастените гной может проложить путь наружу путем расплавления тканей межреберных промежутков (чаще рядом с грудиной). В других случаях гной разрушает плевру или перикард, в результате чего развивается эмпиема или гнойный перикардит. При заднем медиастените распространение гноя возможно в направлении подплевральной клетчатки, так как клетчатка заднего средостения переходит с боков от позвоночника непосредственно в подплевральную клетчатку. Отсюда гной может перейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale diaphragmatis). На забрюшинную клетчатку гной может перейти и через пищеводное или аортальное отверстие диафрагмы.

 

Билет 2

1. Н.И. Пирогов, его роль в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.

Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и принесли ему мировую славу. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1. "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" (впервые напечатана в 1837 г. на немецком и латинском языках); 2. "Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая" (вышло всего несколько выпусков, посвященных конечностям, в 1843-1848 гт.); 3. "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (печаталась отдельными выпусками с объяснениями на латинском языке в течение 1851 — 1859 гг.) Гениальная идея Пирогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Так, например, он изменял положение конечностей, производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приведении в разных суставах. Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки — воздухом. Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях.

 

2. Возрастные особенности лобно—теменно—затылочной области.

Рациональные разрезы. Особенности распространения гематом, способы гемостаза.

Границы:Спереди- верхний край границы черепа; сзади- нар.зат.бугор и верх.выйная линия; сбоку-верхняя височная линия теменной кости

В лобно—теменно—затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно—апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей вены-эмиссарии. Анатомические особенности строения сухожильного шлема обусловливают различное распространение воспалительных процессов и гематом. Плотность сухожильного шлема сзади и фиксация его на надкостнице затылочной кости препятствуют гнойникам и скоплению крови прорываться наружу через мягкие ткани. Такие гнойники распространяются пластом под сухожильным шлемом. В переднем же отделе наблюдаются прорывы в область глазницы. Подапоневротическая клетчатка тесно связана с клетчаткой глазницы.

Поверхность скуловой кости прикрыта межапоневротической клетчаткой и поверхностной пластинкой височной фасции на различном протяжении: больше - у детей и меньше - у взрослых (на 0.5-1 см от задне-верхнего края скуловой кости). Этот факт объясняет возможность распространения воспалительного процесса при остеомиелитах скуловой кости (зигоматитах) только вверх - в межапоневротическую клетчатку височной области.

При эпидуральных и субдуральных гематомах показана экстренная операция — костнопластическая или декомпрессивная трепанация черепа с удалении

ем содержимого гематомы и перевязкой кровоточащего сосуда.

Техника удаления эпидуральных гематом. Для выполнения операции могут быть использованы прямой разрез мягких тканей в передних отделах височной области и резекция чешуи височной кости путем расширения фрезевого отверстия. Если до операции расположение и размер гематомы определены с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, предпочтительна костно-пластическая трепанация подковообразным разрезом мягких тканей. Удаление самой гематомы не представляет труда: сгустки аспирируются отсосом, удаляются пинцетом, отмываются изотоническим раствором хлорида натрия. Важно обнаружить источник кровотечения. Поврежденная оболочечная артерия коагулируется или перевязывается путем прошивания твердой мозговой оболочки в месте прохождения артерии. Кровотечение из синуса останавливается описанным ранее способом (см. раздел 9.2). При кровотечении из диплоических вен края костных отломков промазываются воском. После удаления гематомы, объем которой чаще достигает 70—100 мл, мозг расправляется, появляется его пульсация. При костно-пластической трепанации после остановки кровотечения кость укладывается на место и рана послойно зашивается.

У новорожденных отсутствует Diploe кости и эти вены получают развитие с 2-5 лет

Гемостаз: тампонада, наложение швов, коагуляция.

Разрезы: подковообразные???

3. Пороки развития диафрагмы и их оперативное лечение. Диафрагмальная грыжаэто выпячивание в грудную клетку органов брюшной полости. Локализуется она в пяти участках диафрагмы:

• на месте пищеводного отверстия;

• щель Богдалека на месте заднелатерального отдела (врожденный дефект);

• передний отдел диафрагмы в области грудины;

• сочетание эмбриональной грыжи пупочного канатика с дефектом в диа­фрагме и перикарде приводит к грыжевому выпячиванию в перикард;

• истончение мышечной или сухожильной частей, аплазия диафрагмы.

В пренатальном пе­риоде кишечник может выпячи­ваться в грудную клетку и может находиться в брюшной полости

Хирургическое лечение проводят поперечным разрезом в эпигастральной области. После извлечения органов брюшной полости из грудной клетки, уши­вают дефект нерассасывающимися швами, а в грудную полость ставят дренаж. Брюшную стенку растягивают, чтобы увеличить объем или формируют искус­ственную грыжу.

Релаксация или эвентрация диафрагмы обусловлена нейрогенными причинами или повреждением диафрагмального нерва при операциях на шее и в средостении. Наблюдается и врожденная релаксация диафрагмы небольшого ее участка или всей грудобрюшной преграды чаще слева, однако описано и двустороннее поражение. Во время вдоха отрицательное внутриторокальное давление приводит к парадоксальному увеличению грыжевого выпячивания и смещению средостения в противоположную сторону. Клинически это проявля­ется респираторным дистрессом и пневмонией. Высокое стояние диафрагмы, выявленное при рентгенографии, подтверждает диагноз. На УЗИ можно уви­деть парадоксальные движения во время вдоха и выдоха.

Лечение - хирургическая коррекция. Доступ - торокотомический в 7 межреберье. Диафрагму гофрируют в складки широкими швами нерассасы­вающимся материалом.

 

 

Билет 3

1. Роль В.Н. Шевкуненко и его школы в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.

Научная деятельность В. Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека. Практическим результатом учения В. Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам, разработанных им и его учениками с учетом типовых, половых и возрастных топографо- анатомических особенностей человека. Он установил существование крайних форм в строении органов и объяснил их происхождение с эволюционных позиций. В. Н. Шевкуненко и его ученики внесли большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем. Известны его работы по иннервации органов пищеварительной системы, ортопедии. Сталинскую премию первой степени получил за «Атлас периферической нервной и венозной систем».

 

2. Особенности перелома костей свода черепа. Остановка кровотечения из костных вен черепа и синусов твердой мозговой оболочки.

Патогномоничным симптомом перелома костей свода черепа является гематома мягких тканей головы.

Переломы свода черепа бывают полными, т. е. распространяются на всю толщину черепной кости. Различают трещины, оскольчатые переломы со свободными или связанными с мягкими тканями костными отломками, дырчатые или окончатые переломы.
По механизму различают прямые и непрямые переломы. Первые образуются на месте приложения повреждающей силы и характеризуются прогибанием костей черепа внутрь, причем первой ломается внутренняя пластинка черепной кости. При непрямых переломах действие удара не ограничивается местом приложения силы, а распространяется на весь череп. При непрямых переломах кость прогибается кнаружи.

С целью остановки кровотечения из кости место распила и внутренняя поверхность костного лоскута обрабатываются хирургическим воском.

кровотечение из небольших разрывов синуса останавливают прикладыванием и шовной фиксацией кусочков мышцы, гемостатической губки. Линейные разрывы можно попытаться зашить, используя тонкие атравматические иглы и нити. При обширном повреждении синуса необходимо его перевязать проксимальные и дистальные разрыва. Следует отметить, что перевязку верхнего продольного синуса в средней и задней его трети больные не переносят из за некомпенсированного нарушения венозного оттока.

Тампонада верхнего сагиттального синуса: производят трепанацию над местом синуса и тампонируют его. Тампоны прижимают верхнюю стенку синуса к нижней, и в последующем в этом месте образуется тромб. Тампоны извлекают через 12-14 дней. Так же возможна его перевязка.

 

3. Возрастные особенности и пороки развития пищевода. Трахеоэзофагальный свищ, атрезия, кардиостеноз. Способы оперативного лечения.

Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. Частота атрезии пищевода составляет 1:3000-4000 новорожденных. В большин­стве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом.

Лечение: Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания.

Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец», что осущест­вимо при диастазе менее 1,5 см. Если при торакотомии после отсечения от тра­хеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет бо­лее 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколь­ко вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дисталь­ного отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верх­ней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделя­ется. Накладывается гастростома для питания.

Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится сле­пое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем наклады­вается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протя­жении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь.

Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофаго-стомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев.

Кардиоспазм или ахолазия пищевода представляет собой заболевание, существо которого заключается в спастическом сокращении кардии с сопутствующим расширением вышележащего пищевода. Развивается кардиоспазм нередко после эмоционально-психической травмы. Симптомы имеют много общего с клиническими проявлениями низких рубцовых стриктур пищевода. Отмечается рвота, отрыжки застойной разлагающейся пищей, принятой ранее. Развивается эзофагит, изъязвления слизистой. Пищевод превращается в большой растянутый мешок. Диагноз подтверждается рентгенологически: расширенный пищевод заканчивается "мышиным хвостом" – узеньким длинным каналом, сообщающимся с желудком.

Различают 4 стадии кардиоспазма (ахолазии пищевода):

I ст. – функциональный спазм без расширения пищевода;

II ст. – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода;

III ст. – рубцовые изменения мышечного слоя кардии с выраженным расширением пищевода;

IV ст. – кардиостеноз.

В III и IV стадиях наблюдается атония расширенного пищевода.

Лечение. В ранних стадиях кардиоспазма следует попытаться провести консервативное лечение с применением спазмалитических средств (атропин, папаверин), ганглиоблокаторов (арфонад, гексоний), седаптивной терапии. Применяется также насильственное расширение суженного участка пищевода специальным кардиодилататором Штарка. С развитием рубцовых изменений в мышце пищевода и кардиальном жоме показано оперативное лечение. Методов операций предложено много.

Лучшим представляется способ эзофагофундопликации по Суворовой. К краям продольно рассеченной мышечной оболочки пищевода подшивают выведенное над диафрагмой дно желудка. Операция Ниссена – циркулярная фундопликация.

Дивертикулы пищевода разделяются на пульсионные, т.е. выпячивающиеся, и тракционные, вызванные вытягиванием стенки пищевода сращениями с окружающими органами и тканями. Пища, застаиваясь в дивертикулах, разлагается, вызывая неприятный запах изо рта, иногда срыгивания, эзофагит, изъязвления слизистой, боли за грудиной. Диагностика основана на рентгенологических исследованиях и эзофагоскопии. Консервативное лечение заключается в промывании полости дивертикула. Радикальным может быть только хирургическое лечение. Чресплевральный доступ. Иссекают дивертикул и ушивают дефект стенки пищевода. Операции обычно эффективны.

 

Билет 4

1.Классификация операций. Оперативный доступ и оперативный прием при открытых и эндоскопических операциях. Особенности в детском возрасте.

Классификация: по характеру хир.вмеш(лечебные и диагностические) Лечебные(радикальные паллиативные симптоматические) по срочности (экстренные срочные плановые) по этапности (одномоментные двухмоментные многоэтапные)

Любая операция состоит из двух частей:

• оперативный доступ

• оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко—Сазону—Ярошевичу).

• альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

• зона доступности S (см²)

• ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

• бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

• ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативнаяоперация – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия).

 

3. Возрастные особенности анатомии височной области. Особенности краниоцеребральной топографии у детей. Обнажение средней оболочечной артерии.

Височная область отграничена от глазницы скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой костей, от боковой области лица — скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы.

В височной области хорошо выражена собственно височная фасция, натянутая от верхней височной линии до скуловой дуги. У нижней границы височной области фасция делится на два листка – поверхностный и глубокий, которые расходятся вблизи скуловой дуги, прикрепляясь на латеральной и медиальной ее поверхности. Между листками височной фасции заключен межапоневротический слой жировой клетчатки, пронизанный многочисленными фиброзными перемычками. Клетчатка межапоневротического пространства свободно переходит на переднюю поверхность скуловой кости и распространяется до места прикрепления к ней скуловой мышцы. Поверхность скуловой кости прикрыта межапоневротической клетчаткой и поверхностной пластинкой височной фасции на различном протяжении: больше – у детей и меньше – у взрослых (на 0.5-1 см от задне-верхнего края скуловой кости). Этот факт объясняет возможность распространения воспалительного процесса при остеомиелитах скуловой кости (зигоматитах) только вверх – в межапоневротическую клетчатку височной области.