Лечение пупочной грыжи
До 5 лет пупочную грыжу не оперируют, так как существует возможность самостоятельного закрытия дефекта. С целью излечения пупочной грыжи у детей рекомендуется общеукрепляющая терапия, массаж грыжевого кольца, лечебная физкультура. У взрослых лечение пупочной грыжи проводится только хирургическим путем в условиях стационара. Виды операций (герниопластика): 1. Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо. Техника проведения: края апоневроза пупочного кольца ушиваются в два слоя, либо в вертикальном, либо в поперечном направлении. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а у больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука.
Основные недостатки операции: § длительный период реабилитации (ограничение физической нагрузки до 1 года); § большой риск рецидива грыжи (повторного появления грыжи на этом же месте). 2. Пластика с применением сетчатых имплантов. Существует два способа установки сеток. а) Сетка помещается над апоневрозом (над пупочным кольцом), непосредственно под кожей. Такая операция выполняется в тех случаях, когда невозможно ушить грыжевые ворота из-за их больших размеров. б) Сетка помещается под апоневроз (под пупочное кольцо). Это наиболее оптимальный способ лечения пупочной грыжи. Недостатков у данного метода оперативного лечения нет. Преимущества: § короткий период реабилитации (не более 1 месяца даже для спортсменов); § низкий процент рецидива (менее 1%); § операция выполнятся под любым видом анестезии. Способ Мейо - делается два горизонтальных дугообразных разреза. Выделяется и обрабатывается грыжевой мешок по общим правилам. Выполняется пластика передней брюшной стенки в виде дупликатуры апоневроза белой линии живота. Нижний лоскут подводится под верхний. При выраженной подкожной клетчатки рану дренируют через контрапертуру трубчатым дренажём с последующей аспирацией по Редону. Способ Сапежко - похож на способ Мейо, только дубликатура апоневроза выполняется в вертикальном направлении. Правый лоскут смещают под левый (если наоборот - то будет мешать круглая связка печени и снижается надёжность пластики). Способ Лексера - грыжевые ворота закрывают с помощью кисетного шва, потом ещё дополнительно 3-4 узловых шва на апоневроз белой линии живота. Способ Грекова - применяется при ущемлении с развитием некроза ущемлённых органов. Двумя окамляющими разрезами иссекается подкожно-жировая клетчатка вместе с грыжевым выпячиванием, грыжевым содержимым и ущемляющим кольцом. Если ущемился большой сальник - то на него накладывают лигатуру и отсекают. Если тонкая кишка - то иссекают ущемлённый участок и накладывают анастомоз. Если поперечно-ободочная кишка - то накладывают концевую колостому и заглушают отводящий конец ободочной кишки. Затем проводят платику по Мейо или Сапежко. Операция является вынужденной и выполняется редко. Билет 5. 1. Топографо-анатомические аспекты и основные принципы выполнения эндовидеохирургических вмешательств. 2. Область сосцевидного отростка:Возрастные особенности Трепанация сосцевидного отростка.бласть сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Границы сосцевидной области ее соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах Для построения квадрантов сосцевидной области проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине.На передневерхний квадрант сосцевидной области проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. Цель операции: удаление гнойного экссудата, грануляции из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах и дренирование образовавшейся полости. Производят простую трепанацию сосцевидного отростка с вскрытием его пещеры — антротомией. При необходимости антротомию дополняют широким вскрытием структур и резекцией верхушки сосцевидного отростка, при внутричерепных осложнениях вскрывают черепные ямки. перация показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов (наркоз детям обязателен; взрослых в ряде случаев можно оперировать под местным обезболиванием). 3.Возрастные особенности и дефекты передней брюшной стенки(желточные и мочевые свищи, эмбриональные грыжи). Оперативное лечение. Полные свищи пупка возникают при незаращении желточного или мочевого протока, просвет подвздошной кишки или мочевого пузыря открывается наружу через пупочное кольцо. Свищи желточного протока встречаются в 8 раз чаще. Единственный метод лечения - хирургический, который предотвращает развитие осложнений (эвагинация, инфицирование мочевых путей и передней брюшной стенки, изъязвления и кровотечения). Операция, которую производят сразу после установления диагноза, заключается в полном иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому нужно быть готовым к лапаротомии, операции на кишке или мочевом пузыре. Как правило, мочевой проток удается выделить на всем протяжении внебрюшинно, перевязать и удалить.
.Омфалоцеле (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа, эмбриональная грыжа) — вид дефекта передней брюшной стенки, при котором петли кишечника, печень и, иногда, другие органы выходят за пределы брюшной полости в грыжевом мешке. Омфалоцеле обусловлено дефектом развития мышц передней брюшной стенки. Грыжевой мешок, сформированный брюшиной, выходит из брюшной полости через пупочное отверстие (пупок). В норме в ходе эмбриогенеза петли кишечника выходят за пределы брюшной полости, выпячиваясь в пупочный канатик, однако на сроке десяти недель беременности возвращаются обратно. Грыжевой мешок при омфалоцеле в лёгких случаях может содержать единичные петли кишечника, в тяжёлых — практически все органы живота. В тяжёлых случаях хирургическое лечение затруднено, так как живот ребёнка патологически мал, не увеличившись до нормальных размеров в процессе эмбриогенеза. Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние сроки. Перед операцией для предотвращения переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу стерильной простыней и алюминиевой фольгой. Укладывают ребенка на бок, чтобы отвратить перегиб нижней полой вены в связи с пролапсом печени; вводят зонд в желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития других органов; проводят интенсивную инфузионную терапию для корригирования метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле путем скручивания пупочного канатика можно репонировать внутренности и наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле требуется пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем образования кармана из лиофи-лизированных тканей твердой мозговой оболочки или перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине. Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15—20%.
Билет 6 1. Виды трансплантаций тканей и органов, их характеристика. Особенности у детей Трансплантация - это замещение поврежденных или отсутствующих тканей или органов собственными тканями либо тканями и органами, взятыми из другого организма. Виды трансплантации: В зависимости от локализации пересаженного органа различают: 1. Ортотопическую трансплантацию - пересадка органа на место утраченного. 2. Гетеротопическую трансплантацию - пересадка органа на другое, несвойственное ему место. С точки зрения иммунологии различают: 1. Аутотрансплантацию - перенос трансплантата в пределах одного организма. 2. Алло(гомо)трансплантацию - это пересадка органов и тканей между организмами одного и того же вида. 3. Ксено(гетеро)трансплантацию - это пересадка органов в пределах разных видов. Гетеротопическая Т. в некоторых случаях может иметь вспомогательный характер, например, когда трансплантат (сердце, печень, поджелудочная железа) выполняет вспомогательную роль в отношении пораженного, но еще в какой-то степени функционирующего органа. Трансплантат — участок ткани, органа или целый орган, которые используют для трансплантации. Различают экспериментальную и клиническую Т. Экспериментальная Т. необходима как предклинический этап разработки всех биологических, хирургических и организационных проблем пересадки тех или иных органов или тканей. В эксперименте осуществляют Т. практически всех тканей и органов, включая головной мозг (пересадка головы). Экспериментальная Т. необходима для дальнейшего изучения иммунных реакций со стороны реципиента после Т. ему аллогенных или ксеногенных органов и тканей Как правило, в 20—25% случаев после трансплантации у детей развивается перфорация тонкого кишечника — появляются язвы в слизистой оболочке, такова особенность детского возраста.
2. Переломы свода и основания черепа: клинико-анатомическая характеристика. Переломы свода и основания черепа делятся на комбинированные повреждения свода и основания и переломы основания черепа. Клиника складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой формы, стволовых нарушений, поражения черепных нервов мозга, оболочечных явлений и кровотечения из ушей и носа. Частым симптомом является истечение ликвора из носа и ушей. Кровотечение из носа и ушей - менее доказательный симптом, но длительное кровотечение указывает обычно на перелом. Наиболее часто наблюдается поражение VII и VIII нервов, в редких случаях - тройничного нерва. Поражение IX, X, XII нервов чаще бывает стволового происхождения, но при переломе в области задней черепной ямки в редких случаях отмечается повреждение их корешков. При переломах в области задней черепной ямки с направлением трещин к внутреннему слуховому проходу возможно сочетанное повреждение вестибулярной и слуховой порции слухового и лицевого нервов. Перелом в области передней черепной ямки нередко сопровождается двусторонней или односторонней гипоомией или аносмией. Повреждения зрительного нерва чаще бывают следствием трещин в стенке канала зрительного нерва. Переломы и трещины свода черепа часто сопровождаются развитием эпидуральных гематом. При травмах черепа с повреждением костей нередко встречаются инфекционные осложнения - менингит, энцефалит, абсцессы и т. д. Лечение. Вдавленный перелом костей свода является показанием к хирургическому лечению. Исключение представляет только вдавленный перелом наружной стенки лобной пазухи, так как он не оказывает давления на мозг. При переломе основания черепа показана диагностическая люмбальная пункция, при подозрении на менингит - повторная пункция. Детальное рентгенологическое исследование, в частности снимки основания черепа, проводится только при удовлетворительном состоянии больного. Нередко перелом основания черепа не удается выявить на рентгенограммах. Лечение перелома основания черепа консервативное. Для профилактики менингита, особенно при наличии ринореи и отореи, необходимо назначение антибиотиков. Если пострадавший с переломом костей черепа остается в сознании, он, скорее всего, будет жаловаться на постоянную локализованную боль. Перелом костей черепа может также вызвать отек мозга, который препятствует нормальному прохождению импульсов в мозг и в конечном итоге приводит к дыхательной недостаточности. Кроме того, пострадавший может в первый момент плохо осознавать происходящее, в дальнейшем могут наступить потеря сознания и смерть.Линейные переломы, вызванные ушибами, не приводят к потере сознания. Но переломы, вызывающие кровоизлияния или разрывы мозгового вещества, могут давать классическую картину повреждения мозга: возбуждение, раздражительность, потерю сознания, затруднение или нарушение дыхания, аномальные рефлексы, изменения реакции зрачков и моторики. Если неровные отломки кости проникают в мозг на большую глубину, возможно кровотечение или образование гематомы (сгустка крови, ограниченного тканями) внутри мозга. В этом случае у пострадавшего появляется мышечная слабость или паралич на одной стороне тела, зрачки неодинаково расширены, кружится голова, возможны судороги, рвота <фонтаном>, редкое дыхание, ниточный пульс и нарастающая иммунологическая толерантность. Отломки клиновидной кости (в передней части основания черепа) могут повреждать зрительный нерв, что приводит к слепоте. Повреждения височных костей нередко вызывают одностороннюю глухоту и парезы лицевых мышц. При переломах костей основания черепа наблюдаются кровотечения из носа, горла, ушей, кровоподтеки под конъюнктивой (соединительной оболочкой глаза) и вокруг глаз (<глаза енота>), иногда возникают кровотечения позади барабанной перепонки. В зависимости от степени повреждения мозга перелом костей черепа может привести к развитию эпилепсии, гидроцефалии, а также к таким органическим повреждениям мозга, как делирий, аутизм и деменция. После таких травм у детей могут появиться утомляемость, головокружения, головные боли, неврозы, отклонения поведенческого характера. 3.Лапаротомия, лапороскопия и лапароцентез.Показания, техника выполнения. Лапаротомия (laparo - живот, tomia - рассечение) - вскрытие брюшной полости при помощи разреза передней брюшной стенки. Чаще всего выполняется для выполнения лечебного хирургического вмешательства, то есть выполнения определенных оперативных манипуляций. Кроме того, различают эксплоративную (пробную, диагностическую) лапаротомию - то есть вмешательство при неясном диагнозе с целью установления причины патологического процесса. Абсолютные показания к лапаротомии: 1) эвисцерация; 2) наличие явных симптомов раздражения брюшины; 3) стойкая гипотензия. Лапароскопия - диагностическое или оперативное вмешательство на органах брюшной полости (laparo- живот, skopeo - смотрю). Исследование производится не через естественное отверстие, а через троакар, прокалывающий брюшную стенку. Через троакар вводится лапароскоп .Лапароскоппредставляет из себя металлическую трубку диаметром 10 или 5 мм (при микро-лапароскопии - 2 мм) со сложной системой линз и световодом. Линзы передают изображение от объектива к окуляру, а световод проводит пучок света от осветителя в брюшную полость. В объектив лапароскопа можно смотреть глазом - так это делалось на протяжении многих десятилетий. Однако в последние тридцать лет с появлением миниатюрных эндоскопических видеокамер (сейчас они весят весом 50-150 грамм), присоединяемых к объективу лапароскопа, для всех, кто находится в операционной стало возможным наблюдать весь ход операции на экране монитора. Диагностические и некоторые несложные оперативные вмешательства выполняются под местной анестезией, большинство лапароскопических операций выполняются под наркозом. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопии.Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на тора-коабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей).Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма с частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, коматозное состояние.Непосредственно операция начинается с того, что углекислым газом производится раздувание брюшной полости, необходимое для приподнятия брюшной стенки и наилучшего доступа к внутренним органам. Следующий этап — через пупок вводится специальная игла, с помощью которой осуществляется маленький прокол. Весь живот пациента предварительно обрабатывается антисептическим раствором, поэтому никакие бактерии или другие микроорганизмы попасть в ранку не могут. Стоит также заметить, что ранка настолько мала и незначительна, что после нее не остается совершенно никаких рубцов. После того, как давление газа в брюшной полости достигает определенной отметки, хирург лапароскоп. Он имеет небольшой диаметр и оснащен микрокамерой, которая отображает на мониторе вид внутренних органов. Таким образом специалисты могут получить наиболее полную и достоверную информацию о состоянии организма и о причинах, вызывающих какие-либо сбои. Лапароцентез
Билет 7. 1. Классификация случайных ран. Методика ПХО. Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей. Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла и др.). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях (сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы). Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные. Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор и др.) - Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности. Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции. Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства. Отравленные раны - это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ) и др. Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.). Лечение случайных инфицированных ран начинается со смазывания кожи окружности раны йодной настойкой и наложения асептической повязки, а в дальнейшем - в первичной хирургической обработке раны. 2. Трепанация черепа у детей. Костно-пластическая и декомпрессионная(по Оливекрону; по Кушингу) После разреза кожи и отслаивания кожно-апоневротического лоскута производят разрез надкостницы и твердой мозговой оболочки в области латерального края большого родничка. Разрез продолжают по коронарному шву до теменно-височного шва и назад до лямбдовидного шва и далее по лямбдовидному шву до поперечного синуса. При необходимости операционное поле расширяют путем продолжения разреза вперед по латеральному краю большого родничка и вниз по височно-лобному шву. Образованный дуральнокостно-надкостничный лоскут отодвигают латерально. После окончания вмешательства на головном мозге дуральнокостно-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют отдельными узловыми швами за надкостницу и твердую мозговую оболочку. Кожно-апоневротический лоскут укладывается на место и кожную рану ушивают. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства. 3. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Особенности лапаротомии у детей. Передняя брюшная стенка имеет следующие границы: сверху — реберные дуги и мечевидный отросток; снизу — верхний край симфиза, паховые складки и гребни подвздошных костей; снаружи — средняя подмышечная линия. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|