Главная | Обратная связь

Паховый канал. Стенки пахового канала.

Паховый канал образовался в результате процесса опускания яичек из брюшной полости в мошонку. Паховый канал начинается у латерального края глубокого пахового кольца и заканчивается у медиального края наружного пахового кольца. Представляет собой треугольную щель, которая пересекает два основных слоя передней брюшной стенки - слой наружной косой мышцы и поперечной мышцы.

Передняя стенка - образована в основном апоневрозом наружной косой мышцы живота, в латеральной части могут присутствовать мышечные волокна.

Нижняя стенка в медиальной трети образована верхней ветвью лонной кости и паховой связкой, в средней трети - гребешковой мышцей, фасцией и лакунарной связкой, а в латеральной трети - бедренной фасцией и подвздошно-лонным трактом.

Задняя стенка анатомически расположена косо выше и косо сзади семенного канатика и представлена в основном апоневрозом поперечной мышцы и ее производными. Латеральная треть - глубокое паховое кольцо, медиальные 2/3 - латеральный край прямой мышцы или паховый серп. Кроме того, здесь определяется подвздошно-лон-ный тракт, отделяющий стенку от бедренного канала. Выше - арка апоневроза поперечной мышцы живота и сам апоневроз. Ниже арки есть зона, которая закрыта только поперечной фасцией. Иногда эту зону называют "окном пахового канала". Верхняя стенка представлена нижними краями поперечной и внутренней косой мышц.

Паховые грыжи – это грыжи, образующиеся в паховой области. По частоте они занимают первое среди всех грыж и составляют 80 – 90 % по отношению к другим видам грыж. Паховые грыжи встречаются в разном возрасте от младенчества до старости. В основном паховыми грыжами страдает мужской пол 90 – 97 %, а женщины всего 3-10 %.

Паховые грыжи бывают косыми и прямыми, а косые паховые грыжи - врожденными и приобретенными. Для детей характерно наличие врожденных косых паховых грыж.

Образование врожденных косых паховых грыж связано с процессом опущения яичка в мошонку у мальчиков. В результате чего, по словам известного российского хирурга Р.И. Венгловского: «в передней брюшной стенке образуется изъян». Сквозь этот изъян и образуется паховая грыжа. Установлено, что левое яичко спускается в мошонку раньше правого. Поэтому врожденные косые паховые грыжи бывают значительно чаще справа. Врожденные паховые грыжи из-за особенностей анатомического строения у девочек встречаются крайне редко.

При образовании врожденной косой паховой грыжи содержимое ее спускается в мошонку, через так называемый паховый канал (отверстие в передней брюшной стенке, образованное мышцами и связками самой брюшной стенки). В норме через паховый канал происходит опущение яичка в период внутриутробного развития плода. К моменту рождения яички находятся в мошонке, а в паховом канале остается только семенной канатик и сосуды, питающие яичко.

Содержимым врожденной косой паховой грыжи чаще всего является участок кишки. Опасность существования грыжи заключается в ущемлении ее содержимого при определенных условиях.

Диагноз наличия врожденной паховой грыжи устанавливается на основании опроса родителей или самого ребенка. Уже при беглом осмотре родители могут отмечать у своего малыша наличие выпячивания в паховой области, которое увеличивается при кашле, чихании, смехе или плаче ребенка. Данное выпячивание при отсутствии ущемления легко вправимо или самостоятельно исчезает в покое в горизонтальном положении. Врач оценивает наличие паховой грыжи после осмотра ребенка, по наличию «кашлевого толчка» (кончик мизинца через мошонку он проводит к наружному отверстию пахового канала и просит пациента покашлять).

При наличии такого грозного осложнения грыжи, как ущемление, ребенок может жаловаться на наличие постоянной боли в области грыжи. Пальпация грыжевого выпячивания болезненна, оно не вправимо. Также проявлением ущемления грыжи может быть тошнота, рвота, задержка стула и газов.

Лечение врожденных косых паховых грыж у детей до 4 – 5 лет при отсутствии ущемления – консервативное. Заключается оно в постоянном применении специальных бандажей. В возрасте старше 5 лет при неэффективности применяемой консервативной терапии выполняется операция.

Операции при паховых грыжах у детей сопровождаются большими техническими трудностями, чем у взрослых. Чем ребенок моложе, тем вмешательство может оказаться сложнее именно вследствие нежности анатомических образований и тонкости их соотношений (С. Я. Долецкий).

У детей поверхностная фасция выражена хорошо, она плотна, что необходимо учитывать при операции и не смешивать эту фасцию с апоневрозом наружной косой мышцы живота. Волокна m. cremaster развиты хорошо. Поперечная фасция нежна и непосредственно переходит в паховую связку; у детей старшего возраста она становится более плотной. Предбрюшинная клетчатка у детей выражена хорошо.

СПОСОБ ПРЕДБРЮШИННОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении паховых грыж. Входят в предбрюшинное пространство в околопупочной области путем вскрытия переднего листка влагалища прямой мышцы живота с последующим введением во влагалище тубуса троакара без стилета. Производят подачу углекислого газа под давлением 12 мм ртутного столба. Вводят лапароскоп по задней поверхности прямой мышцы живота в предбрюшинное пространство паховой области. Тубусом лапароскопа создают первичную полость в предбрюшинном пространстве в проекции медиальной и латеральной паховых ямок. Проводят отделение брюшины. Устанавливают дополнительные 5 мм порты на середине расстояний между пупком и симфизом, латеральнее от средней линии на 5 см. Выделяют грыжевой мешок. Препарируют паховую связку, свод внутренней косой и поперечной мышц живота, нижние эпигастральные сосуды, Купферову связку. Выделяют грыжевые ворота. Через троакар вводят нерассасывающуюся полифиламентную нить и накладывают непрерывный интракорпоральный шов между подвздошно-лонным трактом, сводом внутренней косой мышцы живота и поперечной фасцией. Способ позволяет снизить травматичность оперативного приема пластики грыжевых ворот и стоимость способа герниопластики из преперитонеального доступа.

) Пластика местными тканями существует в хирургии паховых грыж более ста лет. Принцип ее заключается в сшивании тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта. Это выполняется с натяжением тканей, следовательно, такую пластику можно назвать "натяжной". В ходе хирургического вмешательства с натяжением рассекается брюшная стенка над грыжей, перемещаются вышедшие из брюшной полости органы обратно, и затем брюшная стенка ушивается собственными тканями, которые стягивают, для плотного соприкосновения. В этом, часто, кроется причина рецидивов (повторного возникновения грыжи). В настоящее время герниопластика с натяжением тканей должна применяться только у детей и подростков.

2) Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов называется "ненатяжной". Ненатяжная герниопластика отличается малой травматичностью и высокой эффективностью. При этом способе грыжевой дефект укрывается специальной заплатой, выполненной из синтетического материала (полипропилена). Протез выполнен в виде сетки различной конфигурации. При помещении его в тканях организма происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки на пути возможного рецидива грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно. Наиболее распространенным способом ненатяжной пластики пахового канала является операция Лихтенштейна и ее разновидности: метод "пробки" и "заплаты" (plug and patch); использование сложных протезов (PHS, двухслойный протез). Данная методика наименее травматична и очень эффективна (менее 1% рецидивов), в большинстве случаев может выполняться под местной анестезией, и имеет короткий период реабилитации (пациент проводит в клинике, как правило, одну ночь). Операция Лихтенштейна в настоящее время в большинстве клиник в Америке и Европе используется, как основной метод лечения паховых грыж у взрослых пациентов (по статистике более 80% всех операций, выполняемых по поводу паховых грыж во всем мире, приходится на нее).

3) Лапароскопическая герниопластика - ненатяжной метод, при котором грыжевой дефект пахового канала укрывается синтетическим протезом, введенным через небольшие проколы вне пахового канала с использованием видеохирургического оборудования. Существует 2-а способа этой операции трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) и тотальная экстраперитонеальная герниопластика (ТЭП). В настоящее время наиболее популярным видом лапароскопического устранения паховых и бедренных грыж является трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика (ТАПБ) с использованием сетчатых протезов из полипропилена. Эта операция выполняется под наркозом, через три прокола передней брюшной стенки в брюшную полость вводятся углекислый газ и инструменты с видеокамерой посылающей изображение на монитор, с помощью которого врач следит за ходом операции. Отслаивается брюшина (оболочка, покрывающая мышцы изнутри), устраняется грыжа, после чего фиксируется сетчатый протез, прикрывающий все опасные в плане грыжеобразования места. Преимуществом операции наличие небольших рубцов, малая травматичность, короткий период выздоровления и отсутствие или минимальное количество рецидивов, не более 2%. В тоже время нельзя не отметить, что эта методика, технически сложная и дорогостоящая, не всегда выполнима при сложных грыжах и всегда выполняется под наркозом.

Билет 9.

1. Основные операции на артериях.(сосудистый шов, способы пластики и шунтирования артерий)

Требования к сосудистому шву:

1. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также привести к некрозу стенок сосудов.

2. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.

3. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда и его деформации. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.

4. При наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.

5. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по их ширине (1—2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.

6. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев — 10/0.

7. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты — сосудистые зажимы, сосудистые пинцеты, сосудистые иглодержатели и сосудистые ножницы.

8. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.