Здавалка
Главная | Обратная связь

Патогенез развития ущемленных грыж.



На фоне физической нагрузки, интенсификации функции органов являющих грыжевым содержимым, повышения внутрибрюшного давления нарушается равновесие между функцией органов составляющих грыжевое содержимое и их жизнеобеспечением. Ущемление слагается из трех основных факторов:

1. Нарушение кровообращения в ущемленном органе.

2. Нарушение функции этого органа.

3. общие явления.

По видам различают:

1. Эластическое ущемление.

2. Каловое ущемление.

3. Каловое и эластическое ущемление.

4. Ретроградное ущемление.

5. Пристеночное ущемление.

Клиника.

Клиника зависит от формы ущемления, различают:

1. Острейшая форма ущемления (ужим кольцом).

2. Острая форма.

3. Подострая форма.

4. Хроническая форма.

5. Скрытая форма.

В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики.

Основной клинический симптом это - боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого.

В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой.

При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи.

Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление.

Следует помнить, что нарушение функции органов может отмечаться как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости.

Тактика хирурга.

Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная:

1. При сомнениях в жизнеспособности вправившихся органов -операция.

2. Для уточнения диагноза целесообразно провести диагностическую лапароскопию, при необходимости в динамике [Корабельников А.И.].

Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного. Исключается возможность подготовить к операции при грыжах больших размеров органов дыхания, кровообращения.

В ряде случаев (при нагноении в грыжевом мешке, перитоните). необходимо провести двухэтапную операцию:

1. Грыжесечение и ликвидация ущемления.

2. Пластика грыжевых ворот.

Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.

 

Особенности операции:

  1. Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается кнутри.
  2. Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемлен-ных органов и сосудов брюшной стенки.
  3. Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" – обкладывание салфетками, отсасывание, посев.
  4. Острожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).
  5. При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признки жизнеспособности кишки : а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость оерозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.
  6. При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
  7. Резекния кишки производится в пределах здоровых тканей, с удале-нием не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.
  8. При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность : при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

 

Билет 10.

 

1. Основы эндоваскулярной хирургии. Виды эндоваскулярных вмешательств.

Сосудистая хирургия - развивающаяся быстрыми темпами отрасль медицины, позволяющая расширить возможности современной медицины и заменить традиционные хирургические вмешательства. Современная сосудистая хирургия относится к малоинвазивным видам хирургии. Современные технологии позволяют проводить операции внутри сосудов, что позволяет говорить о внутрисосудистой или эндоваскулярной хирургии.

Изначально эндоваскулярная техника создавалась для диагностических целей. Обычно, техника эндоваскулярной хирургии включает в себя чрескожное введение катетера в крупный кровеносный сосуд. Чаще всего с этой целью используется бедренная артерия или вена, доступ к которой осуществляется в области паховой складки. Кончик вводимого катетера обладает рентгеноконтрастными свойствами, что позволяет контролировать продвижение катетера в сосуде.

В настоящее время с помощью технологии эндоваскулярной хирургии появились такие альтернативные традиционной хирургии методы как коронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия и клиппирование аневризм.

Перечислим основные преимущества эндоваскулярной хирургии:

  • Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполняются амбулаторно либо требуют нескольких дней госпитализации
  • Общий наркоз в подавляющем большинстве случаев не нужен.
  • Операционный риск, болевой синдром, время восстановления по сравнению с традиционной хирургией существенно снижены
  • Эндоваскулярные вмешательства в большинстве своем менее дорогостоящи, чем традиционные хирургические операции
  • Эндоваскулярные вмешательства менее инвазивные, требуют минимального разреза
  • Меньше риск возникновения осложнений

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ПРОЦЕДУР:

  • Ангиография
  • Баллонная дилятация и стентирование
  • Эмболизация
  • Установка кава-фильтра
  • TIPS (чрезпеченочное портокавальное шунтирование)
  • Дренирование и стентирование желчных путей
  • Регионарная химиотерапия
  • Химиоэмболизация
  • Тромболизис

Ангиография:Pентгеновское исследование сосудов (артерий, вен, лимфатических путей), позволяющее определить место сужения или закупорки сосуда, место и степень патологического расширения сосудов (аневризма), наличие внутреннего кровотечения, степень распространения опухолевого процесса и другие болезни, которые выявить другим путем не удается.
Исследование выполняется путем введения в сосуд контрастного вещества и одновременного выполнения рентгеноскопического исследования.

Баллонная дилятация и стентирование:Восстановление проходимости суженных либо полностью перекрытых сосудов путем введения в зону сужения специального баллона и раздувания его в просвете сосуда. В случае эластичных сужений (после сдувания баллона сужение сосуда не устраняется) в просвет сосуда устанавливается стент - специальная сетчатая трубка, армирующая просвет сосуда и не дающая ему сужаться в будущем. Эти методы можно применить для любых сосудов человеческого тела - головы, сердца, почек, нижних и верхних конечностей.

Эмболизация:Закупорка сосуда специальными веществами и приспособлениями (жидкие склерозанты, пластиковые частицы, спирали). Такое вмешательство применяется для остановки внутренних кровотечений (желудочных, маточных, геморроидальных и др.), прекращения кровоснабжения опухолей (гемангиомы, фибромиомы матки), устранение патологического (нежелательного) кровотока (варикоцеле, ангиодисплазии, аневризмы и пр.).
Эмболизация проводится через катетер, установленный в необходимом сосуде и позволяет целенаправленно выключить из кровообращения пораженную часть тела или органа без применения открытого хирургического вмешательства.

Установка кава-фильтра: процедура, позволяющая предотвратить тяжелое, зачастую смертельное осложнение заболеваний вен нижних конечностей - тромбоэмболию легочной артерии (попадание тромба из вен нижних конечностей через сердце в легкие). В полую вену через катетер устанавливается специальное устройство – кава- фильтр, который улавливает и удерживает оторвавшиеся тромбы, не давая им попасть в сердце и легкие.

TIPS (чрезпеченочное портокавальное шунтирование): вмешательство на печени, позволяющее улучшить кровоток через печень и уменьшить асцит и пищеводно-желудочные кровотечения у больных с нарушениями функции печени.

Дренирование и стентирование желчных путей:При сдавлении желчных протоков (рубец, опухоль) и возникновении механической желтухи в желчные пути путем прокола кожи и печеночной ткани вводится катетер, через который удаляется застоявшаяся желчь.
В блокированный сегмент желчного протока вставляется стент - специальная сетчатая трубка, армирующая просвет протока и не дающая ему сужаться в будущем.

Регионарная химиотерапия: введение лекарственных веществ непосредственно в больной орган через катетер, установленный в соответствующую артерию. Такой метод введения по сравнению с обычным внутривенным введением позволяет снизить дозу лекарства, уменьшить количество осложнений (особенно токсичных противоопухолевых препаратов), контролировать путем проведения поэтапных ангиографий процесс выздоровления.

Химиоэмболизация:введение в артерию, питающую опухоль, специального вязкого раствора (жирорастворимое контрастное вещество), смешанного с противоопухолевыми препаратами. Вязкий раствор блокирует сосуды внутри опухоли а препараты, постепенно высвобождаясь, воздействуют на опухоль продолжительное время. Этот метод применяется как самостоятельный при неоперабильных опухолях, а также в целях подготовки к операции для уменьшения размера опухоли и снижения ее способности метастазировать (распространяться на другие органы).

Тромболизис: введение в тромб, закрывающий просвет сосуда, веществ, способствующих рассасыванию тромба (тромболитиков). Введение тромболитиков проводится через катетер, установленный непосредственно в тромбе. Это во многих случаях позволяет добиться растворения свежих тромбов и избежать операции по их удалению.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.