 |
|
Показания к операции остеотомии
· Контрактура и анкилоз тазобедренного сустава
· Неправильно сросшиеся переломы
· Сгибательная контрактура и анкилоз коленного сустава
· Рахитические искривления бедра
· Деформации костей голени, плеча и предплечья.
Техника: Операция состоит в том, что сперва разрезают кость и затем её выпрямляют, либо удаляя костный клин (минус остеотомия), либо добавляя трюм (плюс остеотомия).
Затем фиксируют костные фрагменты винтами, скобами или пластиной.
Независимо от зоны проведения остеотомии (бедренная или большеберцовая) существуют два разных вида остеотомии в зависимости от деформации, которую надо исправить:
- вальгизирущая остеотомия, которая исправляет варусную деформацию,
- и варизирущая остеотомия, которая исправляет вальгусную деформацию
Остеосинтез
Медицинский термин остеосинтез происходит от двух греческих слов – кость и соединение, следовательно, он означает соединение отломков костей. Цель этой процедуры – обеспечить прочное соединение отломков для их полного сращения. Людей, которые никогда в жизни ничего не ломали и не переживали травмы, найдется не так много. А значит, остеосинтез – оперативное соединение отломков костей из-за перелома большинству знаком не понаслышке. Применяется остеосинтез при лечении свежих и неправильно сросшихся переломов, для соединения кости после ее остеотомии и в ряде других случаев.
Остеосинтезбывает нескольких видов. Погружной остеосинтез – когда фиксатор вводится в саму зону перелома. Его подвидами являются внутрикостный остеосинтез, который проводится с помощью различных стержней; накостный с использованием пластинок с винтами; чрескостный – с винтами и спицами. Наружный чрескостный остеосинтез осуществляется с помощью спиц, которые проводятся в отломки и закрепляются в каком-либо аппарате.
Выделяют также первичный остеосинтези отсроченный. Первичная процедура уже по названию говорит о том, что в данном случае проводится первичная хирургическая обработка открытого перелома. Первичный остеосинтез рекомендуется при трудно репонируемых и легко смещающихся переломах. Эта технология применяется при винтообразных, многоскольчатых, косых, двойных и множественных переломах. Первичная методика эффективна и гарантирует лучшие результаты, чем лечение гипсом и скелетным вытяжением только при тщательной грамотной хирургической обработке, а также при мало загрязненных ранах. Когда решается вопрос о внутрикостном введение штифта, врач должен обязательно брать во внимание общее состояние пациента. Дело в том, что первичный остеосинтез - это тоже травма, которая может вызвать шок и сопровождаться кровопотерей. Поэтому первичная хирургическая процедура противопоказана при неустойчивом артериальном давлении, учащенном пульсе и ряде других показателей. Операцию можно проводить только тогда, когда больной выйдет из состояния шока. От первичного внутрикостного остеосинтеза приходится отказываться и в том случае, если у человека имеются заболевания сердца, легких, нервной системы, есть нарушения обмена веществ. Такой остеосинтезпротивопоказан пожилым людям и крайне редко применяется у детей. Если же противопоказаний нет, то современный первичный остеосинтез гарантирует очень хорошие результаты. Так, например, он незаменим, если при открытом переломе повреждаются крупные магистральные сосуды. В таком случае успешное восстановление стенок сосуда обеспечивается именно неподвижностью отломков кости.
Отсроченный остеосинтезтоже имеет свои показания к применению. Он незаменим при переломах длинных трубчатых костей с большим смещением, при неустойчивых открытых переломах, после неудачного лечения гипсовой повязкой или скелетным вытяжением, а также через несколько дней после восстановления пациента, если первичная хирургическая обработка была невозможна.
Остеосинтез имеет свои преимущества и основан на нескольких важных принципах. Во-первых, это анатомическое вправление фрагментов перелома, что особенно важно, когда происходит внутрисуставной перелом. Во-вторых,остеосинтезобеспечивает стабильную фиксацию отломков, что необходимо для восстановления местных биохимических процессов. В-третьих, грамотно проведенная процедура предотвращает кровопотерю как из фрагментов кости, так и из мягких тканей. Наконец, своевременные качественные процедуры позволяют мышцам и суставам, прилежащим к перелому, восстановиться в максимально короткие сроки.
Некачественная процедура остеосинтеза может привести к тяжелым осложнениям, например, нагноению раны, некрозу ее кожных краев, остеомиелиту и другим. Поэтому очень важна квалификация врача, соблюдение им всех правил проведения процедуры. Таким образом, профилактика осложнений во многом зависит от соблюдения всех требований техники выполнения остеосинтеза с учетом индивидуальных особенностей строения кости и в целом состояния костной ткани.
Остеопластикауже довольно давно применяется в медицине – в области реконструктивной хирургии. Суть такого метода заключается в проведении операции по замещению костной ткани. Таким образом, благодаря имплантируемому искусственному или собственному донорскому костному материалу исправляются врожденные деформации лица, а также последствия травм. Используют этот метод в пластической хирургии, а также у пациентов, перенесших онкологические операции. Остеопластика в стоматологии применяется при хирургическом лечении кист челюстей, костных карманов при пародонтите, а также при установке имплантатов в ситуациях, когда пациенту не хватает собственной костной ткани.
Для проведения имплантации количество и качество кости имеет большое значение. Дефицит костной ткани может препятствовать надежной установке имплантата, с помощью остеопластики такая проблема может быть решена..
Итак, для решения таких проблем применяется методика остеопластики, суть которой – внедрение в кость материала, способствующего росту костной ткани.
По происхождению такие материалы можно разделить на следующие группы:
· Аутогенные– донором является сам человек.
· Аллогенные– донором является другой человек.
· Ксеногенные– донором является животное.
· Аллопластические– синтетические материалы, в том числе полученные из природных материалов.
Разделяют также остеоиндуктивные, остекондуктивные, остеонейтральные материалы, а также материалы направленной тканевой регенерации.
Материалы, способные вызывать образование костной ткани и периодонтальной связки под воздействием остеобластов называют остеоиндуктивными. К остеокондуктивным относят материалы, играющие роль пассивного матрикса для восстанавливаемой кости. Остеонейтральными называют биологически совместимы материалы, применяемые для заполнения образовавшихся в силу каких-либо причин пространств.
На сегодняшний день остеопластика – безопасная и надежная процедура, которая может быть необходимой для проведения имплантации.
2. Общие принципы операций на шее. Первичная хирургическая обработка ран шеи с учетом особенностей строения.
Операции на органах шеи относятся к наиболее технически трудным и ответственным вмешательствам. Стенка вен шеи достаточно тонкая, тесно связана с фасцией шеи и не спадается при повреждении.
Особенности хирургических разрезов и доступов.
· Совпадение разреза с направлением кожных складок
· Прошивание и перевязка перерезанной вены
Особенности ПХО:
· Широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и СНП
· Бережное и экономное иссечение тканей
· Острым путем ниже подъязычной кости рассекают только кожу, подкожу, поверхностную фасцию и мышцу.
· Адекватное дренирование клетчаточных пространств
· При инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи. В связи с этим разрез производится послойно, по ходу СНП с обязательной конрапертурой и адекватным дренированием.
3. Возрастные особенности желудка у детей. Гастростомия: показания, методы, сравнительная оценка.
Возрастные особенности желудка
Желудок новорожденного имеет форму цилиндра или бычьего рога, рыболовного крючка. Кардиальная часть, дно и пилорический отдел слабо выражены, привратник широкий. Объем желудка составляет около 50 см3; длина равна 5 см, ширина - 3 см. К концу первого года жизни желудок удлиняется, а в период от 7 до 11 лет приобретает форму, как у взрослого человека. Формирование кардиальной части завершается только к началу периода второго детства (8 лет). В конце первого года жизни длина желудка достигает 9 см, ширина равна 7 см, а объем увеличивается до 250-300 см3. В 2 года объем желудка равен 490-590 см3, в 3 года - 580-680 см3, к 4 годам -до 750 см3. К концу периода второго детства (12 лет) объем увеличивается до 1300-1500 см3. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, желудок растянут, особенно в области передней стенки. Значительная часть желудка новорожденного (кардия, дно, часть тела) находится в левом подреберье и прикрыта левой долей печени. Большая кривизна прилежит к поперечной ободочной кишке. С уменьшением левой доли печени желудок приближается к передней брюшной стенке и смещается в надчревную область.
Входное отверстие желудка у новорожденного находится на уровне VIII-IX, а отверстие привратника - XI-XII грудных позвонков. По мере роста и развития ребенка происходит опускание желудка, и в 7 лет при вертикальном положении тела его входное отверстие проецируется между XI-XII грудными позвонками, я выходное - между XII грудным и I поясничным позвонками. В старческом возрасте желудок еще более опускается. Слизистая оболочка желудка у новорожденных относительно толстая, складки высокие. Желудочные поля размером 15 мм, желудочных ямок около 200 000. Количество таких ямок к 3 мес жизни увеличивается до 700 000, к 2 годам - до 1 300000, к 15 годам составляет 4 млн.
Мышечная оболочка желудка новорожденного имеет все три слоя, продольный слои и косые волокна этой оболочки развиты слабо. Максимальной толщины мышечная оболочка достигает к 15-20 годам.
ГАСТРОСТОМИЯ-ПОКАЗАНИЯ. Гастростомия обычно применяется как временная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений от длительного носоже-лудочного отсоса после таких серьезных абдоминальных операций, как ваготомия и субтоттальная резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или пожилых больных, имеющим затруднения с легкими, или когда предполагаются послеоперационные трудности с питанием.
Гастростомия рассматривается при непроходимости пищевода, но чаще всего ча применяется как паллиативная процедура при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве предварительного шага в лечения непроходимости. Гастростомия постоянного типа может рас-сматривается для целей кормления при почти полной непроходимости пищевода из-за неоперабельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от того, будет ли отверстие временным или постоянным.
В качестве временной гастростомии часто используется процедура Витцеля или Стамма. Постоянный тип гастростомии, такой как тип Джейнуэя и его варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в желудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку желудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить длительную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция направленной в слизистую трубки с регулятором в виде клапана со стороны желудка предотвращает регургитацию раздражающего содержимого желудка.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если пациент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удовлетворительного уровня с помощью внутривенного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку такие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто бывает целесообразно назначать парентерально белок и витамины. Переливания цельной крови можно давать, если есть признаки вторичной анемии или существенной потери веса. Может быть показано внутривенное усиленное питание.
Для временной гастростомии не требуется никакой особой подготовки, поскольку это обычно выполняется в качестве второстепенной части основной хирургической операции.
АНЕСТЕЗИЯ. Поскольку некоторые пациенты, требующие постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокровием и общим истощением, то обычно рекомендуется местная инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует особых показаний при анестезии для временной гастростомии, поскольку это обычно является малой технической операцией, которая предшествует закрытию раны большой операции.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит в удобном положении на спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог свисать ниже края ребер.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высоко, в области середины левой прямой мышцы делается небольшой разрез, и мышца разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее иннервацию, если гастростомия является единственной запланированной хирургической операцией (Рис.1). Это высокое положение показано потому, что желудок из-за длительного голодания, возможно перенесенного пациентом, может быть сжатым и высоко расположенным. Обычная временная трубочная гастростомия выводится через проколотую рану на некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от края ребер. Место проколотой раны должно точно соответствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения можно прикрепить лежащий ниже желудок (Рис.1).
А. Гастростомия Стамма
Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка захватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине (Рис.2) Делают разрез под правильными углами к продольной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кровоточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В желудок на расстояние 10—15 см вводят катетер с грибовидной головкой среднего размера, F16 — F18. Можно также использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка. (Рис.3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка желудка около трубки выворачивается обычным кисетным швом шелком 00 (Рис. 3) Стенку желудка следует вывернуть около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудочного отверстия, когда будут вынимать катетер (Рис.6)
Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев разреза, для того чтобы сделать там колотую рану, чтобы потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенку. (Рис. 4) Нужно проверить положение конца катетера, чтобы убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточную длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж желудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине около трубки (Рис.5) четырьмя или пятью шелковыми (00) швами. Иногда возникает необходимость в дополнительных швах