Здавалка
Главная | Обратная связь

Техника шейной вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому



Больного укладывают на столе, голова его сильно повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают небольшой валик. Приведенную к туловищу руку больного на стороне предполагаемой блокады помощник сильно оттягивает книзу в сторону таза, благодаря чему опускается соответствующее надплечье. Указательным пальцем левой руки врач сильно надавливает на ткани у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше или ниже места перекреста последней с наружной яремной веной, в результате чего органы шеи смещаются кнутри. Непосредственно над указательным пальцем делают небольшой кожный новокаиновый желвак с помощью тонкой инъекционной иглы. Длинную иглу шприца емкостью 10 мл вкалывают у верхушки пальца через кожный желвак и проводят по направлению кверху и кнутри, все время ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника.

Раствор новокаина предпосылают движению иглы и вводят медленно небольшими порциями (2 — 3 мл). Шприц в течение инъекции неоднократно снимают с иглы с целью контроля и своевременного распознавания случайного прокола иглой крупного кровеносного сосуда; в продолжение инъекции несколько раз поршнем шприца пытаются отсосать кровь. При продвижении иглы вглубь она проходит задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и раствор новокаина распространяется вокруг сосудисто-нервного пучка шеи. Для односторонней шейной блокады используют 30 — 50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируют блуждающий и симпатический нервы на шее, а иногда и диафрагмальный нерв.

 

3. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств на печени. Оперативные доступы, методы резекции.

Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край - по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща.

Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда - глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд, хвостатая - между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.

Ворота печени

Передняя граница - задний край квадратной доли; правая - правая доля; задняя - хвостатая доля и частично правая; левая - левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат.

Круглая связка печени - от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки.

Серповидная связка - между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку.

Венечная связка - переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную.

С помощью печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами.

Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия

Пункция печени

Пункция пешни производится в целях чрезкож-ной биопсии, прежде всего для гистологического анализа диффузных паренхиматозных изменений. В случае гепатомегалии пункция производится в той части печени, которая заходит под реберную дугу. При печени нормальных размеров или даже уменьшенной прокол делается по передней или средней подмышечной линии, в VIII или IX межреберье.
После местного обезболивания острым скалпелем накладывается небольшое отверстие в коже, чтобы через толстую кожу не проходить тонкой иглой.
Для печеночной пункции лучше всего использовать иглу Menghini. Она имеет диаметр в 1,0 -1,8 мм, длину 7 см, очень тонкие стенки, косой и немного выпуклый конец. В ее просвет введен металлический мандрен. Иглой на несколько сантиметров прокалывают печень, мандрен вынимают, шприцем через иглу производят сильное отсасывание, после чего игла вынимается.
Внутрипеченочная манипуляция длится не более 1—2 сек.
Для биопсии используется и игла Vim Silverman. Эту иглу следует несколько раз повернуть (вращать) в тканях печени и только после этого извлекать. При этом внутрипечёночное вмешательство длится около 10 сек, что несколько опаснее биопсии иглой Menghini.
В общем опасность выполнения биопсии невелика. Lindner на много десятков тысяч случаев отмечал осложнения в 0,29% и смертельный исход в 0,015%. Две основные опасности — кровотечение и желчный перитонит.
Пункция печени для определения крупных печеночных абсцессов и их опорожнения производится чрезкожно, однако в основном ее производят при лапаротомическом доступе. Чрезкожная пункция может быть произведена спереди вправо и кверху от мечевидного отростка и сзади под XII ребром. Если абсцесс обнаружен, то по ходу иглы через небольшой разрез в полость абсцесса подводят мягкую дренажную трубку и производят через нее систематическое промывание.
Производить пункцию печени чрезкожно - это все равно, что целиться в темноте, поэтому по возможности следует воздерживаться от этого вмешательства. Большинство хирургов, если подозревает наличие печеночного абсцесса, производит переднюю лапаротомию, тщательно пальпирует печень и, обнаруживая выпячивания, уплотнения или изменения окраски, производит пункцию соответственно этим местам. При таком способе обнаружения абсцесса и его пункции также проводится дренирование. Следует избегать инфицирования брюшины. Вокруг абсцесса нередко можно найти сращения, но если этих сращений нет, то полость абсцесса и выведенную из нее дренажную трубку вокруг тампонируют полосками марли.

Шов печени: Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. А. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.

Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают

Резекции печени.

Показания:опухоли (гемангиомы), абсцессы, повреждения, кисты (эхинококкоз). Способы;

1. Типичная (с учетом анатомического строения) – удаление доли, сегмента, нескольких сегментов.

2. Атипичная (без учета анатомического строения) – угловая, плоскостная.

Способы удаления сегмента:

- европейский (выделяется сосудистая ножка сегмента, перевязывается от нее выделяются и лигируются ветви v. portae от ножки к периферии);

- восточный или азиатский (пережимают гепатодуоденальную связку и идет выделение сегмента от периферии к ножке).







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.