Главная | Обратная связь

Техника операции трахеотомии.

Операционное поле обрабатывают по общехирургическим правилам. Трахеотомия производится под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина с примесью адреналина, а у детей в случаях тяжелой гиперкапнии без всякой анестезии, так как в этих условиях чувствительность резко понижена, времени же в распоряжении хирурга очень мало. Во время операции не следует закрывать простыней рот и нос, чтобы больному было легче дышать, а хирургу наблюдать за его состоянием.

После разреза кожи с подкожной клетчаткой по средней линии шеи от щитовидной вырезки до надгрудиннои ямки или наложения поперечного разреза кожи приблизительно на уровне 2—3-го трахеального кольца обнаруживается так называемая белая линия, которая является уплотненным фасциальным тяжем от слияния двух грудино-подъязычных мышц. Путем раздвигания мышц по белой линии, а если она не выражена, то по средней линии шеи обнажают нижний отдел гортани, перешеек щитовидной железы и надгрудинную область. Здесь трахея прикрыта двумя шейными фасциями (поверхностной и средней), между которыми находится жировая клетчатка и венозное сплетение, образованное обильными анастомозами обеих нижних щитовидных вен и v. thyreoidea ima. При верхней трахеотомии необходимо отодвинуть перешеек щитовидной железы книзу. Однако капсула ее у верхнего края переходит на гортань и плотно прилегает к ней, образуя здесь плотный тяж. Поэтому сначала по нижнему краю кольца перстневидного хряща или у верхнего края перешейка щитовидной железы производится поперечный разрез фасции до надхрящницы. После этого можно отодвинуть перешеек щитовидной железы и обнаружить верхние кольца трахеи. Некоторые трудности возникают иногда при наличии идущего кверху отростка щитовидной железы processus pyramidalis, который следует перевязать и пересечь. После тщательного гемостаза гортань фиксируют путем вкалывания острого однозубчатого крючка в кольцо перстневидного хряща. Рассечение трахеи производится над перешейком щитовидной железы либо продольным разрезом снизу вверх (через два кольца трахеи), либо поперечным разрезом связки между первым и вторым кольцом трахеи (В. С. Лянде). Края трахеального отверстия раздвигают с помощью расширителя Труссо. Введение трахеотомической трубки следует производить осторожно таким образом, что щиток ее устанавливается сначала в сагиттальной плоскости, и только после введения в трахею конца трубки последнюю поворачивают так, что щиток становится во фронтальную плоскость, после чего трубку продвигают в глубину трахеи. Путем завязывания вокруг шеи марлевой ленты, введенной заранее в прорезы щитка, трубку фиксируют.

Нижняя трахеотомия производится под перешейком щитовидной железы путем раздвигания клетчатки и вен, лежащих на трахее. Затруднение возникает при наличии резко расширенных вен, наблюдающееся при стенозированном дыхании, а также иногда при наличии у детей большой зобной железы. Разрез трахеи производится сверху вниз; следует избегать слишком большого и низкого (ниже 6-го кольца) разреза.

Средняя трахеотомия на уровне 3—4-го кольца производится сравнительно редко, так как требует рассечения перешейка щитовидной железы.

При повреждениях пищевода, трахеи, бронхов также обязательна герметизация ран, применяют при этом нерассасывающийся шовный материал, послойное ушивание ран отдельными швами не реже, чем через 2,5-3 мм.

3. операции при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка.

Язвенной болезнью желудка чаще болеют девочки, менее выражен фактор наследственности. Боль обычно ноющая, ранняя (в особенности при локализации язвы в антральном отделе желудка), локализуется под мечевидным отростком. Ночные боли наблюдаются редко. Локализация пальпаторной болезненности и локального напряжения мышц преимущественно в верхней половине живота, за грудиной. Характерны диспептические проявления: тошнота, отрыжка воздухом, изжога, горечь во рту. Снижение аппетита вплоть до анорексии. Метеоризм. Характерна менее выраженная сезонность, чем при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь ДПК (постбульбарная локализация)

Характерно тяжелое, рецидивирующее течение, резистентность к терапии. Часто наблюдаются осложнения (в особенности кровотечения). Выраженный болевой синдром -интенсивные голодные и ночные боли. Ночные боли часто заставляют ребенка просыпаться. Основная локализация боли - верхний правый квадрант живота. Часто иррадиация в спину, в позвоночник. Выражены диспептические проявления: изжога, горечь во рту, дурнота. Пальпаторно почти всегда имеет место локальное напряжение мышц, боли в эпигастрии, положительный симптом Менделя.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и ДПК

Как правило, наблюдается тяжелое течение болезни. Основные клинические признаки подобны ЯБ ДПК.

Перед транспортировкой в стационар больному с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки следует ввести зонд в желудок, отсосать его содержимое (не промывать!!!). Больного необходимо уложить на щит и носилки в положение со слегка приподнятым головным концом и умеренно согнутыми конечностями в тазобедренных и коленных суставах. Этим достигается расслабление мышц передней брюшной стенки и тем самым несколько снижается интенсивность болей в животе. При наличии признаков токсического шока вводят сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин) и налаживают капельное вливание солевых растворов (0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы) в количестве 400 - 800 мл. Эти лечебные мероприятия можно одновременно рассматривать как предоперационную подготовку, которую продолжат в стационаре. Все больные с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат экстренной операции по жизненным показаниям.

Подготовка к операции должна быть интенсивной, но кратковременной, и ее лучше проводить прямо на операционном столе, так как чем раньше от момента прободения язвы будет выполнено оперативное вмешательство, тем больше шансов у больного остаться в живых.

Цель операции - спасти жизнь больному. Следуя такому принципу, большинство хирургов производят самое простейшее вмешательство: ревизию брюшной полости с тщательным осмотром передней и задней стенок желудка, двенадцатиперстной кишки, ушивание перфорационного отверстия двухрядным швом, нередко с подкреплением сальником на ножке, педантичную и тщательную санацию брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и рациональное дренирование.

Показания к резекции желудка при прободной язве ограничены. Она выполняется при наличии следующих условий:

• отсутствие признаков перитонита;
• небольшие сроки с момента перфорации, не превышающие 6 ч;
• наличие в дежурной бригаде хирурга, опытного в желудочной хирургии;
• больной в возрасте не старше 50 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний;
• наличие запаса консервированной крови ранних сроков заготовки (не позднее 10 сут с момента забора) в количестве не менее 1 л.

В последние годы при экстренных оперативных вмешательствах при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки хирурги иногда прибегают к применению не менее эффективных, чем резекция желудка, органо-сохраняющих операций: стволовой поддиафрагмальной или селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями.

Отдаленные результаты после таких оперативных вмешательств не уступают таковым после резекции желудка. Однако проценты послеоперационной летальности и перевода больных, перенесших органосохраняющие операции, на инвалидность значительно ниже, чем у пациентов, которым была выполнена резекция желудка.

 

БИЛЕТ 15

1. Временные и окончательные способы гемостаза, их сравнительная оценка. Приемы, улучшающие результаты лигатурного способа гемостаза.

Временная остановка включает в себя следующие методы:

1. наложение давящей повязки;
2. приподнятое положение конечности;
3. пальцевое прижатие главных артериальных стволов;
4. максимальное сгибание конечности в суставе;
5. наложение жгута;
6. наложение зажима на кровоточащий сосуд.

Давящая повязка накладывается на кровоточащее место. Она состоит из нескольких слоев марли и слоя ваты и туго закрепляется круговым бинтованием. При отсутствии марли используется любой кусок чистой материи, проглаженной горячим утюгом. Давящая повязка накладывается при венозном и капиллярном кровотечении. Сдавливание поврежденного сосуда ведет к образованию тромба.

Приподнятое положение конечности останавливает венозное кровотечение, т. как уменьшается ее кровенаполнение. Затем накладывается давящая повязка.

Пальцевое прижатие главных артериальных стволов к кости применяется в тех случаях, когда кровотечение надо остановить немедленно, тотчас! Это относится к сонной артерии, подключичной, плечевой, бедренной и др. Сонная артерия прижимается к поперечному отростку VI шейного позвонка по внутренней поверхности на середине длины грудино-ключично-сосковой мышцы. Подключичная артерия придавливается к I ребру за ключичной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы. Подкрыльцевая артерия прижимается кулаком к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Бедренная артерия придавливается кулаком или коленом к горизонтальной ветви лобковой кости, под паховой связкой на середине ее длины. Брюшная аорта у худощавых людей может быть прижата кулаком к позвоночнику. Этот прием применяется при сильных кровотечениях из крупных сосудов нижних конечностей до наложения на них жгута.

Максимальное сгибание конечности в суставах позволяет остановить кровотечение как в области самого сустава, так и дистальнее него. Для остановки кровотечений из коленной артерии максимально сгибают нижнюю конечность в коленном суставе, при повреждении бедренной артерии - в тазобедренном суставе, при повреждении подключичной или подкрыльцевой артерии - оба локтя с согнутыми предплечьями отводятся кзади и фиксируются повязкой, при ранении сосудов предплечья рука сгибается в локтевом суставе.

Наложение жгута является одним из надежных методов остановки артериального кровотечения из крупных сосудов. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха. Это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом.

Правила наложения жгута:

1. жгут накладывается выше раны, ближе к ней;
2. под жгут подкладывается ткань для исключения ущемления складки кожи;
3. перед наложением жгута конечность поднимают, методом поглаживания венозную кровь направляют к центру;
4. жгут растягивают, делают 2-3 оборота вокруг конечности и либо завязывают узлом, либо крючком цепляют цепочку;
5. под жгут подкладывают записку с Ф. И. О. пострадавшего и его возрастом, временем и датой наложения жгута. Жгут нельзя накладывать слабо, ибо не остановится кровотечение, но нельзя накладывать и слишком туго - может произойти сдавливание нерва (не говоря уж о сильной боли) и паралич конечности. Жгут нельзя держать на конечности более 2 ч, ибо может наступить омертвение конечности. Если 2 ч прошло, а пострадавший еще в пути, то надо слегка ослабить жгут (если позволяет общее состояние) и дать возможность вытекать крови из ранки каплями, с последующим затягиванием жгута.

Если временную остановку кровотечения производит врач, то лучшим методом является наложение на кровоточащий сосуд кровоостанавливающего зажима в ране. Затем транспортная мобилизация, быстрая доставка в квалифицированное лечебное учреждение.

Методы окончательной остановки кровотечений

Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.

 

Механические способы окончательной остановки кровотечений.

Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.

Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:

• при капиллярных наружных кровотечениях;
• повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубоких вен;
• несильных паренхиматозных кровотечениях.

При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера.

В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).

Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.

При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.

Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывается.

Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения.

Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.

Закручивание и раздавливание сосудов.Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов.

Физические способы остановки кровотечений. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.

Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50 — 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.

Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Химические способы остановки кровотечений.Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.


Биологические способы остановки кровотечений. Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.

Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 —0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей.


Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.

Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб.

Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) — скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.

Общие биологические способы гемостаза.Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки — факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.

Криопреципитат. Этот специфический препарат для лечения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фракционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина — VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII фактор свертывания.

Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 —6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.

Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система — система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка.
Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 — 400 мл физиологического раствора.

Хлорид (глюконат) кальция.Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.

Аскорбиновая кислота.Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.


Викасол.Этот препарат является синтетическим аналогом вистатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4 — 6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, фенилин, варфарин).

Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 —0,12 мл 1 % раствора, который вводится внутривенно.

Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25— 1,00 мл.

 

2. Методы вагосимпатической блокады: сравнительная оценка, техника выполнения.