Главная | Обратная связь

Врожденные кисты и свищи шеи

Срединные кисты и свищи воз­никают при неполном заращении щитовидно-язычного протока (ductus thyreoglossus). Происхож­дение их находится в тесной связи с процессом развития щитовидной железы, опусканием зачатка ее на шею.

При неполном заращении щи­товидно-язычного протока (ductus thyreoglossus) вследствие накопле­ния секрета в оставшейся полости образуются срединные кисты или свищи (рис. 3.2).

Клиническая картина и диагно­стика. Срединные кисты распола­гаются по средней линии шеи ме­жду слепым отверстием языка и перешейком щитовидной железы.

Срединные кисты, расположенные ниже подъязычной кости, обычно фик­сированы к ней. Киста растет медленно, имеет вид безболезненного округ­лого выпячивания, смещается при глотании вместе с трахеей, имеет глад­кую поверхность, упругоэластическую консистенцию. Кожа над ней не из­менена, подвижна. Иногда удается определить плотный тяж, идущий от кисты к подъязычной кости и выше. Кисты могут располагаться на любом уровне не полностью облитерированного ductus thyreoglossus. Размеры кис­ты могут периодически изменяться, если сохранено сообщение с полостью рта через остаток щитовидно-язычного протока. В этих условиях возможно инфицирование кист. В случае воспаления кисты появляется боль при гло­тании, возникает болезненный без четких границ инфильтрат. Иногда он формируется после нерадикального удаления кисты.

К осложнениям кист относятся сдавление трахеи кистами больших размеров, нагноение, злокачественное перерождение у взрослых паци­ентов.

Дифференциальная диагностика. Срединную кисту шеи следует отличать от эктопически расположенной (не спустившейся на свое место) щитовид­ной железы, имееющей вид плотного по консистенции узла. В этом случае перед операцией необходимо провести сцинтиграфию щитовидной железы, так как удаление эктопированной при отсутствии нормальной щитовидной железы приведет к крайней степени гипотиреоза — микседеме. Срединный свищ имеет вид небольшого отверстия на коже, располагается по средней линии шеи. Из него почти постоянно выделяется небольшое количество мутной слизи.

Лечение. После установления диагноза срединные кисты и свищи долж­ны быть удалены возможно раньше для предупреждения их инфицирования из ротовой полости или гематогенным путем. В ходе операции полностью иссекают кисту (свищ) и остатки протока. При этом применяют прокраши­вание свищевого хода красителем (метиленовым синим), что облегчает пре­паровку. В некоторых случаях наблюдается незаращение щитовидно-языч­ного протока, вплоть до слепого отверстия (foramen caecum) языка. В этих случаях его приходится удалять на всем протяжении. Иногда свищ проходит через подъязычную кость или плотно срастается с ней. Во избежание фор­мирования вторичных свищей среднюю часть подъязычной кости удаляют вместе с протоком (или свищом). После радикального удаления кисты и протока рецидив маловероятен.

Б р а н х и о г е н н ы е кисты и свищи (боковые, или жаберные) шеи обычно расположены по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевид-ной (кивательной) мышцы. Этиология их неясна, считают, что они форми­руются из нередуцированных жаберных (бранхиогенных) дуг, щелей, кото­рые у зародыша дают начало некоторым органам лица и шеи. Они встреча­ются значительно реже срединных кист и свищей.

Клиническая картина и диагностика. Боковая киста локализуется в верхнем отделе шеи впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне бифуркации общей сонной артерии, чаще слева. Она представляет собой округлое образование, четко отграниченное от окружающих тканей. При пальпации кисты безболезненны, малоподвижны. В случае инфици­рования киста увеличивается в размерах, становится болезненной при пальпации, кожа над ней становится красной, отечной. Нагноение, вскрытие или прорыв кисты приводит к образованию полных и неполных свищей. При полных свищах имеются наружное и внутреннее отверстия, при неполных — только одно из них. Внутреннее отверстие чаще всего располагается в небной миндалине, наружное — на шее, по внутреннему краю кивательной мышцы, оно часто бывает открыто уже при рождении ребенка.

Дифференциальная диагностика. Боковые кисты шеи следует отличать от лимфом различного генеза, кистозной лимфангиомы, кист щитовидной же­лезы, дермоидов и воспаления слизистой сумки, расположенной впереди подъязычной кости.

Лечение. Иссекают или собственно кисту, или кисту вместе со свищевым ходом (вплоть до его внутреннего отверстия) после предварительного про­крашивания его метиленовым синим. Иногда возникает необходимость в тонзиллэктомии.

3. Особенности распространения воспалительных процессов в брюшной полости: этажи, сумки, синусы, карманы, углубления, каналы.

Брюшина, peritoneum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешней средой при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных (фаллопиевых) труб. Как всякий серозный мешок, брюшина cocтoит из двух лиcткoв: пpиcтeнoчнoгo, пapиeтaльнoгo, рeritoneum parietale, и виcцepaльнoгo, рeritoneum viscerale. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемая полостью брюшины, cavitas peritonei, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости. Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, переходит в покрывающую их висцеральную брюшину.
Каждый листок брюшины состоит из следующих слоев:
1. Мезотелий.
2. Пограничная мембрана.
3. Поверхностный коллагеновый слой.
4. Поверхностный эластический слой.
5. Глубокий эластический слой.
6. Глубокий коллагеново-эластический слой.
Функциональное значение мезотелия:
1. Участие в процессах всасывания и резорбции, т.е. брюшина может работать с растворами (брюшина за 1 час может отфильтровать 70 литров жидкости).
2. Обладает фибринолитической активностью.
3. Мезотелиоциты формируют микроворсинки.
4. Аркады.
Мезотелиоциты и аркады работают по-разному в разные возрастные периоды.
Остальные слои листка брюшины обеспечиваю механическую прочность и эластичность.

Особенности брюшины, как серозной оболочки:
1. Малое кровоснабжение.
2. Активная лимфокапиллярная сеть.
3. Богатая чувствительная болевая иннервация (при раздражении брюшины, у человека наступает болевой шок).
4. Межклеточное вещество образует интерстициальные каналы, которые обеспечивают транспорт жидкости.
Функциональная значимость брюшины, как серозной оболочки:
1. Участие в водно-минеральном обмене.
2. Обеспечение адекватной активности органов лежащих в серозной полости.
3. Обеспечение стерильности серозной полости за счет макрофагической системы.
4. Играет роль биологического защитного барьера.
В развитии брюшины имеют значение следующие факторы:
1. Рост кишечника в длину и его дифференцировка.
2. Перемещения кишечника в связи с изменением положения его частей.
3. Вторичная фиксация отдельных участков брюшины.
Брюшине можно дать следующую характеристику: она блестит, увлажнена, гладкая и прочная (выдерживает нагрузку на растяжение от 3 до 20 кг).

В зависимости от расположения по отношению к брюшине можно выделить следующие группы органов:
1. Лежащие интраперитонеально (внутрибрюшинно), т.е. покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон. Эти органы, при вскрытии, можно обхватить со всех сторон.
Органы: печень и желудок (по Сапину), пузырный проток, общий желчный проток, верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка (тощая и подвздошная), слепая, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная, верхний отдел прямой кишки.
2. Лежащие мезоперитонеально – покрыты брюшиной с трех сторон. Эти органы можно обхватить лишь частично.
Органы: печень и желудок (хирургически), желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка, средний отдел прямой кишки, мочевой пузырь (в наполненном состоянии), матка (свод и тело).
3. Лежащие экстраперитонеально (ретроперитонеально) – располагающиеся вне брюшины (т.е. покрыты брюшиной с одной стороны). Эти органы обхватить не возможно, при вскрытии их не видно, т.к. находятся за брюшиной.
Органы: нисходящая, восходящая, нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, нижний отдел прямой кишки, почки, надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь (пустой).
Интра — и мезоперитонеально расположенные органы относятся к органам брюшной полости; органы, лежащие экстраперитонеально – к органам забрюшинного пространства.
Брюшная полость – часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Выделяют следующие стенки:
сверху: париетальная брюшина выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.
снизу: париетальная брюшина, выстилающая диафрагму таза.
сзади: париетальная брюшина, выстилающая предпозвоночную фасцию.
спереди: париетальная брюшина, выстилающая поперечную фасцию (часть внутрибрюшной фасции).
сбоку: париетальная брюшина, выстилающая внутрибрюшную фасцию.

Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.
Границы (стенки):
Сверху: диафрагма.
Снизу: тазовая фасция, покрывающая диафрагму таза.
Спереди: передняя брюшная стенка (переднебоковая группа мышц живота, снаружи кожа, изнутри поперечная фасция).
Сзади: предпозвоночная фасция, позвоночник, мышцы.
Сбоку: внутрибрюшная фасция, выстилающая боковую группу мышц живота.

Полость живота.

Делится на два отдела:
? Брюшная полость.
? Забрюшинное пространство.

Забрюшинное пространство (занимает 1/5 всей полости живота).
Границы:
Сверху: диафрагма.
Снизу: диафрагма таза.
Сзади: поясничные мышцы, предпозвоночная фасция.
Спереди: задний париетальный листок.
Сообщение с нижним задним средостением:
? Через межножковое отверстие диафрагмы.
? Через аортальное отверстие.
? Через нижнюю полую вену.

Органы брюшной полости, выстланные висцеральным листком брюшины, соприкасаются друг с другом и с париетальной брюшиной. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшинная полость (характер щели). В брюшинной полости имеется брюшинный ликвор, заполняющий щели и углубления между органами и стенками. Ликвор уменьшает трение брюшных листков друг о друга. Определено, что ток жидкости в брюшной полости происходит следующим образом: она спускается из области левого подреберья в таз и Дугласово пространство (маточно-прямокишечное углубление), а затем возвращается в правое подреберье и поддиафрагмальную зону.

Деление брюшной полости на этажи.

Брюшная полость, для удобства, делится на два этажа: верхний и нижний, границей между которыми является поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка.
Верхний этаж брюшной полости ограничен сверху – париетальная брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы; снизу – корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и сама кишка. Содержимое: печень с желчным пузырем, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, печеночная сумка (состоящая из правого поддиафрагмального пространства и правого подпеченочного пространства), сальниковая сумка, преджелудочное пространство и малый сальник.
Нижний (или средний – см. ниже) этаж брюшной полости ограничен сверху – корень поперечно-ободочной кишки и сама кишка; снизу – linea terminalis. Содержимое: тонкая и толстая кишки, два боковых брюшинных канала (левый и правый), два брыжеечных мезентеральных синуса (левый и правый), карманы, большой сальник, складки, корни брыжеек тонкой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки, углубления.
Полость, располагающаяся ниже linea terminalis, до диафрагмы таза, называется полостью таза (или нижним этажом брюшной полости). Содержимое: прямая кишка, мочевой пузырь, матка с придатками и часть влагалища (у женщин), предстательная железа, семенные пузырьки, семявыносящий проток (у мужчин).

Производные брюшины.

Выделяют 10 производных брюшины:
1. Сумки – это пространства верхнего этажа брюшной полости, ограниченные за счет стенок живота, внутренних органов и их связок, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.
2. Синусы – это место перехода париетальной брюшины с брюшной стенки на орган.
3. Карманы – то же.
4. Каналы – то же.
5. Связки – это дупликатура брюшины, образованная переходом висцеральной брюшины с органа на орган.
6. Сальники – это дупликатура брюшины, заполненная жировой тканью.
7. Брыжейки – образованы за счет перехода париетальной брюшины с задней стенки живота на внутренние органы. Служат для фиксации внутренних органов.
8. Складки – образованы париетальной брюшиной, покрывающей какие-либо анатомические образования (облитерированные или функционирующие сосуды, протоки и т.д.) на передней стенке живота.
9. Углубления и
10. Ямки — наиболее глубокие места между складками и внутренними органами, выстланные париетальной брюшиной.

Брыжейки.

Брыжейки – это весьма сложно устроенные складки брюшины, имеющиеся у ободочной кишки, сигмовидной кишки, тонкой кишки, маточной (фаллопиевой) трубы, червеобразного отростка.
Для каждой брыжейки характерно:
1. Один ее край всегда фиксирован на задней стенке туловища, а второй связан со стенкой органа.
2. Брыжейка представляет собой дупликатуру (удвоение) листков брюшины.
Так, подойдя с задней стенки брюшной полости к поперечно-ободочной кишке, висцеральная брюшина окружает кишку, и затем следует к задней стенке туловища, где и прикрепляется. В результате слияния двух листков брюшины («идущего» к кишке и «уходящего» от нее) образуется корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Складки и ямки на передней стенке живота.

1. Складка брюшины, идущая от пупка к верху, к левой сагиттальной борозде печени, где лежит круглая связка печени, где проходят облитерированная пупочная вена и околопупочные вены.
2. Срединная пупочная складка (непарная) – складка брюшины под заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку.
3. Медиальные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под облитерированными пупочными артериями, от боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку.
4. Латеральные пупочные складки – правая и левая – складки брюшины, под нижней подчревной артерией и веной.
Между указанными выше складками брюшины, на задней на задней поверхности передней брюшной стенки, располагаются углубления или ямки:
1. Надпузырная, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена: медиально – срединная пупочная складка, латерально – медиальная пупочная складка.
2. Медиальная паховая ямка, парная, находится между медиальной и латеральной пупочными складками. Она является проекцией поверхностного пахового кольца.
3. Латеральная паховая ямка, парная, располагается кнаружи от латеральной пупочной складки. Она является проекцией глубокого пахового кольца.

Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости.

I. Печеночная сумка располагается в верхнем этаже брюшной полости справа. Содержимым ее является правая доля печени и желчный пузырь.
Печеночную сумку можно разделить на два отдела или пространства: правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное.
1. Правое поддиафрагмальное пространство ограничено следующими стенками:
верхняя: париетальная брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.
нижняя: диафрагмальная поверхность правой доли печени.
задняя: правая часть венечной связки и правая треугольная связка печени.
передняя: часть брюшины (париетальной), выстилающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.
левая: серповидная связка печени.
правая: париетальная брюшина, выстилающая боковую стенку живота.
2. Правое подпеченочное пространство ограничено следующими стенками:
верхняя: висцеральная поверхность правой доли печени с желчным пузырем.
нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
задняя: брюшина, выстилающая заднюю стенку живота и печеночно-почечная связка.
передняя: париетальная брюшина, выстилающая переднюю брюшную стенку.
правая: париетальная брюшина, выстилающая правую боковую стенку живота.
левая: круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.
То есть печеночная сумка ограничена следующими стенками:
передняя: часть брюшины (париетальной), выстилающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.
задняя: брюшина, выстилающая заднюю стенку живота, печеночно-двенадцатиперстная связка, правая часть венечной связки, правая треугольная связка печени.
верхняя: брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.
нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и сама кишка.
левая: серповидная связка печени, круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.
правая: брюшина, покрывающая правую боковую стенку живота.

II. Преджелудочная сумка располагается в верхнем этаже брюшной полости, впереди желудка. Содержимым ее является левая доля печени и селезенка.
Преджелудочную сумку можно разделить на 2 отдела: левое поддиафрагмальное пространство и преджелудочная щель (левое подпеченочное пространство).
1. Левое поддиафрагмальное пространство ограничено следующими стенками:
? верхняя: брюшина, выстилающая нижнюю поверхность диафрагмы.
? нижняя: диафрагмальная поверхность левой доли печени.
? передняя: брюшина, выстилающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.
? задняя: левая часть венечной связки и левая треугольная связка.
? левая: диафрагмально-селезеночная связка.
? правая: серповидная связка печени.
2. Преджелудочная щель (левое подпеченочное пространство). Стенки:
? верхняя: висцеральная поверхность левой доли печени; брюшина, выстилающая диафрагму.
? нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
? сзади: малый сальник и передняя стенка желудка.
? спереди: брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность передней брюшной стенки.
? справа: круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.
? слева: селезенка.
Стенки преджелудочной сумки:
? верхняя: брюшина, покрывающая диафрагму.
? нижняя: поперечно-ободочная кишка.
? передняя: брюшина, покрывающая диафрагму и переднюю брюшную стенку.
? задняя: левая часть венечной связки печени, левая треугольная связка печени, малый сальник, передняя стенка желудка.
? правая: серповидная связка печени, круглая связка печени, печеночно-двенадцатиперстная связка.
? левая: селезенка.
Сообщение: через переднюю поверхность поперечно-ободочной кишки с нижним этажом брюшной полости.

III. Сальниковая сумка располагается позади желудка. Является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости и имеет характер щели.
Стенки:
? передняя: малый сальник и задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка.
? задняя: париетальная брюшина, покрывающая аорту, нижнюю полую вену, тело поджелудочной железы, чревное сплетение, левый надпочечник и верхний край левой почки, селезеночные сосуды.
? верхняя: хвостатая доля печени и частично диафрагма.
? нижняя: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и сама кишка.
? левая: слепой карман селезенки (образован: слева и сзади – дифрагмально-селезеночная связка, сверху – желудочно-селезеночная связка и диафрагма, снизу – диафрагмально-ободочная связка). и ее связки (желудочно-селезеночная, диафрагмально-селезеночная).
? правая: двенадцатиперстная кишка и винслоево отверстие.
Винслоево отверстие имеет следующие границы:
? спереди: печеночно-двенадцатиперстная связка.
? сзади: печеночно-почечная связка.
? снизу: двенадцатиперстно-почечная связка и корень брыжейки ободочной кишки.
? сверху: квадратная доля печени.
Сообщение: с правым подпеченочным пространством.

IV. Малый сальник состоит из следующих связок:
1. Печеночно-двенадцатиперстная связка.
2. Печеночно-желудочная связка.
3. Желудочно-диафрагмальная связка.
Является передней стенкой сальниковой сумки и нижней стенкой преджелудочной сумки.

V. Углубления:
1. Верхнее сальниковое углубление: позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой брюшиной, медиальной ножкой диафрагмы.
2. Нижнее сальниковое углубление: между задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди, и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой, корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки сзади.
3. Печеночно-почечное углубление: отдел подпеченочного пространства – в его глубине, у заднего края печени, справа от позвоночного столба.

VI. Складки:
1. Гастропанкреатическая складка: идет от верхнего края сальникового бугра поджелудочной железы к малой кривизне желудка.

Производные брюшины нижнего этажа брюшной полости.

I. Большой сальник.
Это растянутая дорзальная брыжейка желудка.
В образовании большого сальника участвуют:
? Желудочно-диафрагмальная связка.
? Желудочно-селезеночная связка.
? Желудочно-ободочная связка.
Полость большого сальника может сообщаться с полостью сальниковой сумки, а иногда и с брюшной полостью. Большой сальник содержит довольно много жировой ткани и имеет значительной количество сосудов.
Функции большого сальника:
1. Защитная (через сосуды осуществляется миграция гуморальных факторов, клеточных элементов; содержит большое количество лимфатических узлов). При воспалении, прободении (язвы, разрывы и т.д.) большой сальник может прирастать к поврежденным органам, ограничивая их от здоровых.
2. В клинике используется оментизация – подшивание большого сальника к внутренним органам для усиления их кровоснабжения за счет сосудов сальника.
3. Большой сальник берет на себя ферментативный «удар», способствуя рассасыванию некротических очагов и рубцеванию.
4. За счет жировой ткани участвует в терморегуляции, предохраняя внутренние органы от охлаждения.

II. Корень брыжейки тонкой кишки.
Фиксирует петли тонкой кишки к задней стенке. Идет сверху вниз и слева направо. Имеет следующие точки:
1) Фиксированные:
• Вверху – левый край L2.
• Внизу – правый подвздошно-крестцовый сустав.
2) Нефиксированные:
• Вверху – двенадцатиперстно-тощий изгиб.
• Внизу – слепая кишка.
По своему ходу пересекает: восходящую часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту (L4), нижнюю полую вену, правый мочеточник, и большую поясничную мышцу.

III. Брыжеечные синусы (правый и левый).
Это углубления париетальной брюшины на задней стенке живота
1) Правый брыжеечный синус:
— сверху: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
— справа: слепая и восходящая ободочная кишки.
— слева и снизу: корень брыжейки тонкой кишки и конечный отдел подвздошной кишки.
— дно: париетальная брюшина, покрывающая нижний полюс правой почки, нижнюю часть двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы, правый мочеточник.
— спереди: большой сальник.
Содержимое: петли тонкой кишки.
Сообщения:
— с левым брыжеечным синусом (через щель под двенадцатиперстно-тощим изгибом и под нижней поверхностью большого сальника.
— с полостью таза (через петли тонкой кишки).
— с правым боковым каналом (через переднюю поверхность толстой кишки).
2) Левый брыжеечный синус:
— сверху: корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.
— слева: нисходящая ободочная и брыжейка сигмовидной кишки.
— справа: корень брыжейки тонкой кишки.
— дно: париетальная брюшина, покрывающая нижний полюс левой почки, левый мочеточник, брюшную аорту, нижнюю полую вену.
— спереди: большой сальник, поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка.
Содержимое: петли тонкой кишки.
Сообщение:
— с правым брыжеечным синусом
— с малым тазом.

IV. Боковые каналы (правый и левый).
1) Правый боковой канал:
— снаружи и сзади: париетальная брюшина боковой стенки живота.
— слева: слепая и восходящая ободочная кишка.
— спереди: париетальная брюшина передней брюшной стенки.
Сообщение:
— с печеночной сумкой.
— с полостью таза.
2) Левый боковой канал:
— снаружи и сзади: париетальная брюшина боковой стенки живота.
— Справа: нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка.
— Спереди: брюшина передней брюшной стенки.
Сообщение:
— с полостью таза.

V. Складки.
1. Илеоцекальная складка: между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной.
2. Сосудистая илеоцекальная складка: спереди илеоцекального угла (в ней передняя слепокишечная артерия).
3. Слепокишечные складки: между медиальным краем слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.
4. Верхняя дуоденальная складка: вокруг двенадцатиперстно-тощего изгиба.
5. Нижняя дуоденальная складка: складка париетальной брюшины, переходящая на восходящую часть двенадцатиперстной кишки.
6. Парадуоденальная складка: полулунная складка брюшины на уровне восходящей части двенадцатиперстной кишки.

VI. Углубления и карманы.
1. Верхние и нижние илеоцекальные карманы: между верхним и нижним краем терминального отдела ileum и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишкой и слепой кишкой.
2. Позадислепокишечный карман: под дном слепой кишки.
3. Пара дуоденальный карман: позади парадуоденальной складки.
4. Ретродуоденальное углубление (позади восходящей части двенадцатиперстной кишки).
5. Пузырно-прямокишечное углубление (у мужчин).
6. Пузырно-маточное и маточно-прямокишечное углубления (у женщин).
7. Двенадцатиперстно-тощий карман (спереди: двенадцатиперстно-тощая складка; сзади: париетальный листок брюшины задней брюшной стенки; сверху: mesocolon; снизу: верхний край двенадцатиперстно-тощего изгиба).
8. Межсигмовидный карман: ограничен: спереди – брыжейкой сигмовидной кишки, сзади париетальной брюшиной.

 

Билет 12.

1. Основные операции на периферических нервах. Невротомия, нейроррафия, невролиз, нейропластика.

В периферическом нерве различают следующие элементы: общую оболочку нерва — epineurium externum, состоящую из соединительной ткани. Из этой оболочки в глубине нерва между отдельными нервными пучками расслаиваются ее разветвления, приобретающие свойства рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми включениями и называемые epineurium internum. Кроме того, каждый нервный пучок покрыт отдельной пластинчатой оболочкой из соединительной ткани (perincurium), от которой между отдельными нервными волокнами отходят отростки, покрывающие сам нерв и его шваннову оболочку (endoneurium).Большая часть маленьких кровеносных сосудов находится в эпиневрии, а меньшая — в пери- и эндоневрии.Только n. ischiadicus имеет отдельный кровеносный сосуд, сопровождающий его почти на всем протяжении.Периферические нервные стволы имеют, помимо анатомического, и собственное гистологическое строение, которое мы здесь не будем рассматривать. Однако, надо сказать, что каждый периферический нерв является смешанным: он содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна (Григорович). С другой стороны, надо также подчеркнуть наличие большого анатомического вариабилитета нервов, который надо иметь в виду при операциях, и на который школа Шевкуненко обращает особое внимание.

Во время операции можно распознать нервы по следующим особенностям:

а) По их анатомическому местоположению.

в) По их цилиндрической форме и твердости при прощупывании.

г) По тому, что захватывание пинцетом одной из центральных ветвей вызывает боль, а возможно и сокращение соответствующей, иннервируемой его мышцы.

д) По тому, что после его перерезания видно характерное строение нерва в виде провода, составленного из пучков.

Невротомия — перерезка нерва. Применяется при болевых синдромах, спастических параличах и рефлекторных контрактурах, атетозах, при ампутационных невриномах и т. п.

прямыми показаниями для Невротомии. в наст, время нужно считать стойкие, не поддающиеся иным видам терапии расстройства в области чувствительной, двигательной, вазомоторной, секреторной и «трофической» функций нервной системы, причем описываемая операция допустима в большинстве случаев только в области тех спинномозговых нервов, двигательная функция которых не имеет существенного значения (например п. peronaeus prof, в нижней трети голени, межреберные нервы и т. п.). Из этого исключаются конечно случаи с нарушением двигательной сферы, где оперативное вмешательство предпринимается как-раз на двигательных нервных волокнах. Техника Н. Операция Н. слагается из двух моментов: обнажения нерва и его перерезки. Первый момент проводится согласно общехирургическим правилам. Место разреза, направление его и длина определяются данными топографической анатомии и правилами оперативной хирургии. Внешний вид нерва обычно позволяет без особого труда различить его среди окружающих тканей. Более ответственным является второй момент—выделение нерва из окружающих тканей и его перерезка, требующие некоторых специальных приемов. Изолирование нерва должно производиться на возможно малом протяжении. Обычно 1^х/з—2 см бывает вполне достаточно, чтобы произвести невротомию. Анат. препаровку нервного ствола с целью обнажения его на большом протяжении нужно считать абсолютно противопоказанной. Подобный прием ведет к излишней травме нервного ствола, нарушению его питания и образованию обширных рубцов со всеми вытекающими отсюда последствиями (парестезии, отеки, невромы и т. д.). При изолировании нерва из окружающей клетчатки необходимо избегать захватывания его пинцетом: для фиксации его правильнее пользоваться маленьким тупым крючком (металлическим иЛи стеклянным), на к-ром нерв приподнимается из своего ложа. По окончании изоляции под нерв подводят марлевую турунду, после чего приступают к его рассечению. Лучшим инструментом для этой цели является бритва или острый, как бритва, скальпель. Ножниц не следует применять, так как они раздавливают нервные волокна. Сечение следует производить по возможности в один прием, чтобы получить ровную гладкую поверхность поперечника нерва. Одним из основных моментов этой части операции является тщательная остановка кровотечения из перерезанного нерва, так как образующиеся на почве гематомы внутри-ствольные рубцы создают значительное препятствие для прорастания осевых цилиндров. Обычный прием гемостаза—наложение пинцета с последующим лигированием сосуда—здесь не применим в виду возможного сдавливания отдельных нервных волокон, что впоследствии может вызвать ряд болевых симптомов. Наиболее целесообразна легкая тампонада кровоточащих концов нерва марлевым шариком в течение 5—10 минут. По окончании туалета раны концы перерезанного нерва сближаются почти до соприкосновения двумя эпиневрально наложенными шелковыми швами (см. Нервный гиов) [рекомендуется оставлять между концами промежуток в 2—3 мм, что создает наиболее выгодные условия для последующей регенерации (Nageotte)]. Там, где калибр нерва очень мал (п. interosseus dor-salis), или расхождение концов его не пре- I вышает 3—4 мм, наложение швов излишне. В этих случаях проксимальный и ди-стальный отрезки нерва тщательно укладываются конец-в-конец, и соединительнотканное влагалище, в котором помещался нерв, закрывается 1—2 швами. Операция заканчивается послойным зашиванием тканей наглухо.—Почти все Н. производятся под местным обезболиванием (1%-ный раствор новокаина). Лишь в редких случаях (например- операции на Гассеровом узле) дается наркоз. Частные случаи невротомии при различных заболеваниях (по областям). Голова. Наиболее часто производят невратомию по поводу невра-льгий тройничного нерва. В начале заболевания обычно перерезают пораженные ветви в периферических отделах, а именно—у места выхода их на лицо.

Нейрорафия

Принцип операции сшивания концов поврежденного нерва состоит в том. чтобы сблизить имеющие нормальную структуру его центральный и периферический отрезки. При этом растущие с центрального конца нерва аксоны проникают в оболочки его периферического конца. При этом в периферическом конце нерва аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

При первичной хирургической обработке раны с наличием в ней поврежденного нерва имеются показания для наложения первичного нервного шва.

Техника наложения первичного шва нерва. В свежей ране без признаков инфицирования находят концы пересеченного нерва. Лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем освежают его концы. На расстоянии 2—4 мм от края нерва атравматической иглой прошивают наружную оболочку нерва (эпиневрий) сначала на одном, затем на другом конце. Концы нитей провизорно связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2-4 тонких шва, затем хирург и его ассистент, одновременно потягивая нить, сближают концы нерва оставляя между ними расстояние в 1—2 мм, и связывают узлом. Если швы прорезываются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы Нажотта. Однако при их выполнении существует опасность захватить в шов пучки нервных волокон. Для предупреждения вовлечения нерва в рубцовую ткань место шва нерва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой, а затем этот участок нерва перемещают в неповрежденные ткани (тубаж нерва).

Ранний отсроченный шов нерва накладывают через 3—4 нед. после повреждения в том случае, когда при первичной обработке раны не было условий для наложения первичного шва.

Вторичный шов нерва применяют в различные сроки после ранения — от 4-6 нед. до нескольких лет.

Операцию на нерве в зажившей ране начинают с - иссечения рубцов и нахождения ствола нерва выше и ниже места травмы в пределах здоровых тканей. Взяв выделенные части нерва на резиновые или марлевые держалки, начинают невролиз — отделение нерва от рубцовых сращений. В области центрального конца бывает видна центральная неврома. Перед иссечением центральной невромы с нее снимают эниневрий, заворачивая вверх в виде манжетки.

На периферический отрезок нерва (после его освежения) накладывают 3 П-образных узловых шва. которые проходят через основание манжетки. При завязывании нитей периферический отрезок нерва входит в манжетку центрального отрезка, при этом создается хороший контакт нервных волокон. Края манжетки переводят на периферический конец нерва и подшивают отдельными узловыми швами к его эпиневрию.

НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron—■ нерв и lysis—освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани.

Различают наружный Н. (exoneurolysis) и внутренний (endoneurolysis). Н а р у ж-н ы й Н.—освобождение нерва от рубцов, окутывающих его снаружи. Оперативная техника случаев, где сращения захватывают только эпиневрий, очень проста. Рубцовая ткань легко удаляется скальпелем вместе с наружной оболочкой нерва (избегать выделения нерва тупым путем—зондом, марлевым шариком и т. п.). При наличии обширных рубцовых масс, прочно спаянных с нервным стволом, освобождение его представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо соблюдать особую осторожность при выделении мышечных (двигательных) ветвей во избежание их повреждения. Нервный ствол по окончании изоляции должен быть тщательно исследован

ощупыванием для определения внутри-ствольных повреждений (разрывы, невромы, рубцы). При отсутствии эндоневраль-ных изменений операция наружного Н. этим заканчивается. Иногда Н. осложняется наличием костной мозоли, сдавливающей нерв. В этих случаях для освобождения нервного ствола, необходимо прибегнуть к помощи

костных инструментов. Мероприятия для предупреждения нового развития рубцов в окружности нерва после Н. те же, что и после нервного шва (см.). Внутренний Н.—освобождение отдельных нервных пучков от рубцовой ткани, развившейся в толще нервного ствола. Методика операции разработана гл. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Разъединение пучков начинают в пределах здорового участка, затем каждый пучок последовательно выделяется из рубцовой ткани. Операция применима только в тех случаях, где внутриствольные рубцы занимают ограниченное протяжение. При наличии обширных рубцовых масс эн-доневролиз оказывается технически невыполнимым. В этих случаях пораженный участок нерва резецируется и концы его сшиваются (рис. 1 и 2). Как видоизменение эндо-невролиза можно рассматривать применяемое франц. авторами расчесывание нерва (hersage) — продольное расщепление нерва на пучки помощью тонких игл или ряда шелковинок. Результаты Н. обычно вполне хорошие. Спустя 2—3 дня исчезают симптомы раздражения, а через 2— 3 недели восстанавливается функция нерва.

Нейропластика:

Виды нейропластики:

· декомпрессия нервного ствола;

· сшивание поврежденного нервного ствола;

· трансплантация в дефект переднего кожного нерва бедра;

При сшивании поврежденного нервного ствола:

· выделяют периферический и центральный концы поврежденного нерва,

· освежают линию разрыва,

· накладывают сначала периневральный, а затем эндоневральный шов.

2. Особенности фасций и клетчаточных пространств шеи у детей. Разрезы шеи при флегмонах.