Главная | Обратная связь

В. Гастростомия Джейнуэя

Эта операция является одним из многих типов постоянных гастростомии, используемых для того, чтобы избежать внутренней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего содержимого желудка. Такая направленная в слизистую трубка, прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимость при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия.

ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург осматривает соотношение желудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажима Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание которого помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение Из-за того, что лоскут, когда его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чем кажется необходимым для того, чтобы в дальнейшем не нарушить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен около катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Аллиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получается за счет продления разреза с каждой стороны по направлению к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратить загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровотечение, можно наложить длинные прямые энтеростомические зажимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенки желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лоскута помещают катетер (Рис.9). Слизистая мембрана закрывается непрерывным швом из кетгута или узловыми швами из шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подслизистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгутовыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шелковых швов (Рис. 10 и 11). Когда этот конический вход в желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенку желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощью дополнительных швов из шелка 0000 (Рис.12). Желудочную трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.

ЗАКРЫТИЕ. После того, как карман стенки желудка будет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают около катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколотую рану слева от основного разреза. Слои брюшной стенки закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляется к коже несколькими швами (Рис.12) Катетеры прикрепляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, прихватившего стежком катетер.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда вместо длительного носо-желудочного отсоса используется временная гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обычных принципов декомпрессии желудка и замещения жидкости. Обычно трубка открепляется, как только возвращается нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дает неоценимый метод восстановления жидкости и питания. По сравнению с более утомительным и менее эффективным внутривенным способом, это предпочтительный метод, особенно для пожилых пациентов.
Временную гастростомию не следует снимать в течение как минимум 7—10 дней, чтобы обеспечить соответствующую герметизацию брюшины. Кроме того, ее не следует снимать, пока пищеварительная функция не вернется к норме, и не будут завершены все послеоперационные исследования желудочной секреции.
Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимости пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катетер такие жидкости как вода и молоко, пока продолжается внутривенное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости с высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю или более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить на место из-за того, что синусный тракт при гастростомии типа Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.

Билет 14.

1. Операции на сухожилиях. Тенотомия, теноррафия, тенолиз, тенопластика.

Тенотомию обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний центральной нервной системы. 4 Чаще всего тенотомия является первым моментом операции, после которого следует второй момент — удлинение или укорочение сухожилия. Однако в ряде случаев рассечением сухожилия заканчивается операция, т.е. тенотомия является самостоятельным оперативным приемом. К таким вмешательствам относится, например, отсечение мышцы от передней верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава. В таких случаях по существу рассекают не только сухожильную часть мышцы, сколько мышцу в непосредственной близости от места ее начала. То же самое относится и к приводящим мышцам бедра. Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ. Подкожную тенотомию производят посредством прокалывания кожи специальным инструментом — тенотомом — у боковой поверхности сухожилия. Для этого осторожно подводят инструмент плашмя под сухожилие или напряженный отрезок мышцы в области ее начала, затем поворачивают его под небольшим углом и пилящими движениями рассекают сухожилие в косом по отношению к его оси направлении. В дальнейшем между концами сухожилия (мышцы) образуется рубцовое сращение в исправленном положении конечности. Удлинение и укорочение сухожилий, как правило, производят открытым способом. При этом сухожилие обычно рассекают Z-образно, поскольку это создает большую поверхность соприкосновения концов сухожилия и обеспечивает лучшие условия для сращения. В какой плоскости (фронтальной или сагиттальной) рассекать сухожилие, в большинстве случаев не имеет значения. Лишь ахиллово сухожилие в этом отношении занимает особое положение — плоскость рассечения его следует связывать с характером деформации стопы. Удлинение ахиллова сухожилия. В настоящее время приняты два метода рассечения ахиллова сухожилия: метод Байера — Z-образное рассечение в сагиттальной плоскости и метод Вульпиуса — Z-образное рассечение во фронтальной плоскости. Каждый метод имеет определенные показания. Если сгибательная деформация стопы (конская стопа) не сопровождается варусной или вальгусной деформацией, целесообразно делать операцию по Вульпиусу. При сочетании pes equinus с этими деформациями показано удлинение ахиллова сухожилия по Байеру. При этом в зависимости от характера деформации нижнее поперечное рассечение половины сухожилия делают или с медиальной стороны (при варусной деформации), или с латеральной (при вальгусной деформации). Таким образом, метод Байера, который является самым распространенным, позволяет не только удлинить ахиллово сухожилие, но и разумно распределить тягу трехглавой мышцы голени на пяточный бугор. Техника операции. Разрез кожи длиной 10-12 см производят по медиальному краю ахиллова сухожилия. Освобождают сухожилие от клетчатки или Рубцовых тяжей в случаях травматических контрактур. Ассистент захватывает стопу и производит разгибание ее, чем усиливает напряжение сухожилия. После этого сухожилие Z-образно рассекают скальпелем в сагиттальной или фронтальной плоскости. Усиливая разгибание в голеностопном суставе, растягивают этим отрезки сухожилия в противоположных направлениях. Два образовавшихся лоскута соединяют шелковыми швами бок о бок. Накладывают швы на кожу. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на 3-4 недели.

Первичный шов сухожилия. после первичной хирургической обработки раны находят концы поврежденного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухожилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении. Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом или стеклом, то можно ограничиться протиранием краев физиологическим раствором и приступить к сшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежденного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по ходу сухожильного влагалища. На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие, отступя на 1-2 см от конца: затем отсюда прокалывают сухожилие наискось — одной и другой иглой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкосновение, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности придают полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при повреждении разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7-9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истечении этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетании с теплыми ваннами.

Вторичный шов сухожилия - Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата. Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от него, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом. После ушивания сухожилия место шва необходимо покрыть фасцией, изолируя этим его от окружающих рубцовых тканей. Сшивание концов сухожилия производят по одному из описанных выше методов. Накладывают швы на рану. Конечность иммобилизируют гипсовой лонгетой.

Тенолиз — это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями. Обеспечивает подвижность сухожилия после травмы и воспалительных процессов. Сухожилие из рубцов выделяют скальпелем и затем для предупреждения возникновения новых спаек окутывают фасциальной или жировой муфтой. После исчезновения послеоперационного отека назначают лечебную гимнастику с ранними активными движениями и физиотерапевтические процедуры — ионофорез с лидазой, парафин, озокерит и т. д.

Тенопластика – пластика сухожилия

Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. Так, например, при наложении вторичного сухожильного шва на сгибатели пальцев дефект в сухожилии глубокого сгибателя замещают участком поверхностного сгибателя или сухожилием длинной ладонной мышцы или же сухожилием длинной малоберцовой мышцы, а иногда лоскутом из широкой фасции.
При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором.

2. Принципы оперативных вмешательств при ранениях органов шеи(трахеи, пищевода)

Ранения шеи

Ранения шеи встречаются довольно редко. В основном они вызываются холодным (нож, бритва, штык) или огнестрельным (пуля, дробь, осколок снаряда) оружием. Клиническая картина зависит от вида повреждения того или иного органа шеи. Наиболее часто ранению подвергаются трахея, пищевод и сосуды шеи.

При ранениях трахеи дыхание происходит частично через обычные пути и частично через раневое отвероргие. Больные очень напуганы. Своевременное лечение приводит к полному выздоровлению.

Повреждение пищевода часто комбинируется с повреждением трахеи. При повреждении пищевода больные жалуются на болезненное глотание, вода и пища выходят в рану.

При повреждении артериальных сосудов шеи отмечается сильнейшее кровотечение, которое может быстро закончиться смертельным исходом. При ранении вен шеи может наступить воздушная эмболия.