Главная | Обратная связь

Резекция печени по «западному» методу

Левосторонняя лобэктомия. Тщательно отпре-паровываются образования ворот печени. Слева проходит печеночная артерия, справа от нее — печеночный проток, между ними и позади них — воротная вена. Все три образования в воротах печени образуют бифуркации. Идущая к левой доли печени печеночная артерия и главные ветви воротной вены, а также выходящий оттуда желчный проток отсекаются между двумя лигатурами. После перевязки сосудов цвет печени меняется, коричневая окраска переходит в лиловую. Граница между двумя видами окраски и есть линия резекции, которая проходит справа от серповидной связки печени и тянется от дна желчного пузыря до левого края нижней полой вены.
По этой линии скальпелем отсекают Глиссонову капсулу. Затем по старому классическому методу «гильотинной» резекцией отсекают одну долю от другой. Несмотря на тщательную обработку ворот печени в таком случае возникает большое кровотечение, которое можно остановить только прошиванием крупными стежками. Именно поэтому и сторонники классической резекции заимствовали у восточных хирургов часть их методики. Согласно этому ход операции таков: после отсечения Глиссоновой капсулы паренхиму печени ручкой скальпеля или пальцами отделяют путем отдавливания (finger fracture method). Ручка скальпеля или палец хирурга наталкивается на крупные сосуды и желчные пути, которые перед перерезкой перевязывают внутри паренхимы. Продвигаясь спереди назад, приближаются к нижней полой вене и левой печеночной вене, которая открывается в нижнюю полую вену еще в паренхиме печени. Самой трудной частью операции является перевязка печеночной вены.
Правосторонняя лобэктомия. Образования ворот печени здесь тщательно отпрепаровываются.
Желчный пузырь подлежит удалению вместе с правой долей печени, поэтому он также отпрепаровывается, между лигатурами перерезается артерия желчного пузыря и пузырный проток. Затем в воротах печени одну за другой перевязывают и перерезают артерию правой доли печени, ветвь воротной вены и печеночный проток. После перевязки сосудов становится четко видимой демаркационная линия, по которой и нужно разделить две доли.
Глиссонова капсула отсекается скальпелем, а печеночная паренхима отделяется ручкой скальпеля или пальцем хирурга. За огромной правой долей препаровка правой печеночной вены еще более затруднена, как и ее перевязка и перерезка. Все это можно выполнить двумя путями. После обработки образований ворот печени и отделения выпуклой поверхности печени от диафрагмы вся печень переводится влево и к средине, при этом стремятся получить доступ к правой печеночной вене справа-снаружи. Правая печеночная вена открывается в нижнюю полую вену наиболее высоко из всех трех печеночных вен: непосредственно под верхним краем печени. Это и самая толстая из трех печеночных вен.
При отведении печени влево нужно следить за тем, чтобы не перегнуть нижнюю полую вену, так как при таком перегибе мы закрыли бы путь почти половине крови, поступающей в сердце, что в ходе и без того очень тяжелой операции могло бы привести к шоковому состоянию. Если отведение печени наталкивается на трудности, что бывает главным образом при огромных плотных опухолях на правой доле, то поступают иначе. После перевязки образований ворот печени спереди назад тупо проникают в печень по демаркационной линии, и приближаются к правой печеночной вене из глубины печени. Средняя печеночная вена, если она мешает, перевязывается, но лучше ее пощадить.

Согласно восточным хирургам, преимущество их метода по сравнению с методом анатомической препаровки западных хирургов таково:
— Нередкие аномалии разветвления сосудов и желчных путей в печени не играют роли, так как перевязывать приходится только те из них, которые относятся к резецируемой части. В случае таких аномалий перевязкой образований в воротах печени можно значительно повредить остающуюся долю, вызвав в ней распространенный некроз.
— Этот метод предоставляет возможность проведения бескровной операции. Образования первичных (портальных) ворот печени пережимаются, поэтому кровотечения не возникают. Вторичные (кавальные) ворота печени почти никогда не дают кровотечения, так как клапанообразное строение в нижней полой вене, названное valvula EustachU, препятствует этому. Пережатие ворот печени вызывает рефлекторный спазм сфинктера на месте впадения печеночных вен в нижнюю полую вену

«Восточный» метод резекции печени

Суть метода такова.
Отпрепаровываются образования ворот печени в печеночно-двенадцатиперстной связке. Рассекая Глиссонову капсулу, намечают линию предстоящей резекции, которая не должна точно соответствовать внутреннему анатомическому строению печени, а лишь в целом следовать ему.
Затем следуют быстрые действия. Шадящим инструментом, не размозжающим ткани, зажимают образования ворот печени. Разъединяя печень по намеченной линии, продвигаясь спереди назад, разделяют две доли. Наталкиваясь на сосуды и желчные пути, пересекающие линию разъединения, зажимают их инструментами и перерезают в периферийной части. После разделения долей перевязывают зажатые образования, затем с образований ворот печени снимается зажим.

БИЛЕТ 16

1. Кожная пластика: виды, общая характеристика

Кожная пластика— хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова — ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Кожная пластика

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.