 |
|
Натомия и топография желчного пузыря
Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей печени образуют общий печеночный проток (длиной 3 – 4 см). Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Общий желчный проток имеет четыре части:
супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки);
ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы);
панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);
интрамуральную (проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки).
На фатеровом сосочке открывается проток в двенадцатиперстную кишку. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока;
протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки;
общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку по отдельности.
Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение желчных протоков:
внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных артерий;
кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени. Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5 часах.
Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана (расположен между шейкой и телом желчного пузыря — часть пузыря, расположенная кзади).
Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется следующим образом:
артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии — ветви правой печеночной артерии (реже — собственно печеночной артерии);
венозный отток от желчного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену;
лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени;
пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
Холецистэктомия
Начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка (доступ по Федорову), ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо паралелльно реберной дуге, на 2 – 3 см ниже ее. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.
Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставлять более длинную культю нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый "желчный пузырь") с камнеобразованием.
После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; следует остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой пузырная артерия отходит.
Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончательный зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0, 25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края.
Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно- двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2 – 3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, выводят через операционную рану. Удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 9 – 11 дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.
Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.
Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с констрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.
Холецистотомия — метод выбора при лечении соматически тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпресии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни. В желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи. При лапароскопической холецистотомии желчный пузырь дренируют пункционно.
Холедохотомия
Холедохотомию обычно выполняют в супрадуоденальной части общего желчного протока — это наиболее доступный сегмент. Перед вскрытием протока важно правильно определить локализацию места соединения пузырного и общего желчного протоков, потому что бывают случаи, когда пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку, а иногда они имеют даже общую стенку. Хирург может допустить ошибку и вскрыть пузырный проток, думая, что вскрывает общий желчный проток. Это случается чаще, когда пузырный проток идет спирально по передней стенке общего желчного протока и входит в его медиальный край. В других случаях разрез общего желчного протока проходит слишком близко к входу в пузырный проток, формируя настоящую шпору. У некоторых пациентов удобнее выполнять разрез общего печеночного протока вместо общего желчного протока. Автор предпочитает производить поперечную холедохотомию на передней стенке общего желчного протока ниже места впадения в него пузырного протока по следующим причинам:
1. С той же уверенностью, что и при вертикальном разрезе, выполняются исследование общего желчного протока, фатерова сосочка и удаление конкрементов любых размеров.
2. Ушивание поперечного разреза общего желчного протока нормального калибра с тонкими стенками не приводит к развитию стриктур, в то время как ушивание вертикального разреза в этих случаях может привести к стенозу.
3. Если имеется расширение общего желчного протока (более 20 мм), поперечный разрез может служить для проведения холедоходуоденостомии. Не нужно рассекать переднюю стенку общего желчного протока на всем протяжении. Перед рассечением общего желчного протока рассекают покрывающую его брюшину, если это не было сделано раньше. В некоторых случаях венозное сплетение, покрывающее часть передней стенки общего желчного протока, очень хорошо развито, и при холедохотомии может возникнуть неприятное кровотечение. Чтобы этого избежать, рекомендуется предварительно наложить несколько гемо-статических швов, тогда во время холедохотомии не будет кровотечения. Чтобы вскрыть общий желчный проток, накладывают два шва — один ниже, а другой выше линии будущего поперечного разреза. Эти швы должны располагаться на расстоянии 3~4 мм друг от друга. Затем скальпелем производят поперечный разрез, одновременно осторожно натягивая проток за предаарительно наложенные швы.
Когда общий желчный проток вскрыт, по краям разреза и в его углах накладывают четыре шва. Осторожно натягивая их, увеличивают раскрытие холедоха. Подавляющее большинство хирургов предпочитает вертикальный разрез общего желчного протока, потому что его можно расширить вверх и вниз, хотя это почти никогда не практикуется. Если хирургу необходимо произвести вертикальный разрез, на переднюю стенку общего желчного протока накладывают два шва держалки справа и слева, и общий желчный проток рассекают на протяжении 15 мм. Края разреза удерживают швами и осторожно растягивают, увеличивая раскрытие общего желчного протока. Если при интраоперационной холангиографии в
общем печеночном протоке выявлены один или даа конкремента, их удаляют ложечкой соответствующего размера, сделанной из мягкого металла. Если у пациента имеются многочисленные конкременты, расположенными близко к холедохотомическому отверстию, они часто бывают видны в разрезе общего желчного протока. Эти конкременты можно захватить и удалить зажимом Desjardins или Randall. Камни, которые пальпируются, но расположены дальше от разреза, можно протолкнуть большим и указательным пальцами в направлении холедохотомического отверстия и захватить щипцами. Этот прием можно повторить с конкрементами общего печеночного протока или общего желчного протока и его ретропанкреатического сегмента. Чтобы удалить конкременты, расположенные дальше от общего желчного протока, в него вводят ложечку из мягкого металла, размер которой соответствует размеру конкрементов, и конкременты удаляют. Удобнее всего делать это следующим образом: ложечку вводят левой рукой, а указательным и большим пальцами правой руки помещают конкременты в ее полость. Извлекая ложечку, пальцами правой руки поддерживают конкременты в полости ложечки, чтобы они не выпадали в просвет общего желчного протока. Этот прием повторяют столько раз, сколько необходимо для удаления из общего желчного протока всех конкрементов. С помощью такой же ложечки можно удалить некоторые камни, ущемленные в фатеровом сосочке.