Главная | Обратная связь

Лекарственные средства

Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) для профилактики деменции связано с тем, что по данным ряда исследований их прием для лечения хронических заболеваний (например, ревматоидного артрита) ассоциируется со снижением риск развития деменции на 45-60% [Stewart W. F.et al., 1997]. Мета-анализ 25 исследований, в которых оценивалось развитие деменции при использовании НПВС, установил, что частота деменции ниже у людей, которые принимают НПВС [De Craen AJM et al., 2007].

Однако многоцентровые плацебо контролируемые исследования не показали эффективности НПВС у пациентов с БА. Тенденция к снижению частоты развития БА при приеме индометацина сочеталась со значительным увеличением числа желудочно-кишечных осложнений [De Craen AJM et al., 2007]. Плацебоконтролируемое исследование эффективности при БА напроксена (220 мг три раза в день) или целекоксиба (200 мг два раза в сутки) было закончено преждевременно, потому что наблюдались нежелательные побочные эффекты без снижения частоты развития БА в группе пациентов, принимавших НПВС, в сравнении с группой плацебо [ADAPT Research Group, 2007]. Поэтому в настоящее время нет оснований рекомендовать НПВС для профилактики деменции.

Заместительная терапия эстрогенами у женщин по данным мета-анализа нескольких исследований ассоциируется со снижением риска развития деменции почти на одну треть [Nelson H.D. et al., 2002]. Однако большое исследование, включившее 75000 женщин, напротив, показало, что заместительная терапия эстрогенами повышает риск развития деменции и УКР [Shumaker S.A. et al., 2004]. Возможно, заместительная терапия эстрогенами может быть более эффективна в отношении профилактики когнитивных нарушений у женщин, имеющих признаки или существенные факторы риска цереброваскулярного заболевания.

Лечение артериальной гипертензии - одно из направлений профилактики развития когнитивных нарушений и деменции [Cerebrovascular disease, 2004].

Появление даже легких когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией требует более активных мероприятий по контролю АД и, видимо, более агрессивной антигипертензивной терапии, хотя при этом необходимо избегать быстрого и значительного снижения АД, которое может привести к снижению мозгового кровотока и ухудшению когнитивных функций. Пожилые пациенты с артериальной гипертензией, имеющие высокий риск развития когнитивных расстройств и деменции, в большей степени, чем молодые пациенты, получают пользу от адекватной антигипертензивной терапии и нормализации АД [Cerebrovascular disease, 2004]. Однако, у пожилых людей снижение систолического АД ниже 140 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением риска развития деменции [Qiu C, von Strauss E, Fastbom J, et al., 2003].

Эффективность антигипертензивной терапии как средства профилактики деменции показана в нескольких исследованиях. Снижение частоты развития когнитивных расстройств и деменции было достигнуто преимущественно за счет снижения частоты развития инсультов.

В исследовании Syst-Eur более 3000 пожилых пациентов (старше 60 лет) с изолированной систолической гипертензией (систолическое АД 160-219 мм рт.ст., диастолическое АД менее 95 мм рт.ст.) принимали блокатор кальциевых каналов нитрендипин (10-40 мг в стуки) либо плацебо, при этом добавлялись эналаприл или гипотиазид, чтобы постепенно снизить АД до 150 мм рт.ст. [Staessen J. et al., 1997]. На момент включения в исследования пациенты не имели деменции, в течение 2-х лет лечения определялись новые случаи деменции. Всего зарегистрировано 32 случая деменции, при этом она развилась в два раза реже в группе пациентов, получавших активное лечение. Авторам делают заключение: чтобы предотвратить один случай деменции необходимо в течение 5 лет лечить 53 больных с артериальной гипертензией.

В исследовании PROGRESS исследовалась эффективность периндоприла (в комбинации с индапамидом) для предупреждения повторного инсульта, деменции и когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку[PROGRESS Collaborative Group, 2001]. За период 4-х летнего наблюдения, помимо снижения риска развития повторного инсульта на 28%, было зафиксировано достоверное снижение риска развития деменции и более легких когнитивных нарушений, связанных с повторным инсультом, на 34 и 45% по сравнению с группой плацебо. Тенденция к снижению когнитивных нарушений при лечении периндоприлом (в комбинации с индапамидом) отмечена и в группе пациентов с артериальной гипертензией, у которых за весь период наблюдения не развился повторный инсульт. В целом, по всей группе установлено достоверное снижение прогрессирования когнитивных нарушений (на 3 балла и более по шкале КШОПС – 9,0% в группе лечения и 11,1% в группе плацебо) и тенденция к снижению частоты деменции (в группе лечения – 6,3%, в группе плацебо – 7,1%).

Мета-анализ 4 наиболее крупных исследований, посвященных влиянию антигипертензивной терапии на развитие деменции, показал лишь тенденцию к снижению частоты развития деменции на фоне терапии. [Feigin V. etal., 2005].Важно отметить, что во всех исследованиях в группе плацебо пациенты получали антигипертензивную терапию и достигали существенного снижения АД, поэтому отсутствие существенного снижения частоты деменции в группе активного лечения в сравнении с плацебо во многом связано с тем, что все участники исследований получали антигипертензивную терапию.

Нормализация АД на основе антигипертензивной терапии представляет одно из возможных направлений предупреждения деменции и более легких когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией. Канадской медицинской ассоциацией [Patterson C. Et al., 2008] людям старше 60 лет рекомендуется постепенное снижение систолического АД до 140 мм рт. ст. для снижения риска деменции, что расценивается как высокий (I) уровень доказательности рекомендации для населения.

Статины широко используется с целью профилактики инфаркта миокарда, ишемического инсульта, однако пока нет доказательств, что их применение снижает риск развития деменции.В двух плацебо контролируемых исследованиях [Heart Protection Study, 2002; Shepherd J. et al.,2002] не получено достоверного снижения частоты прогрессирования когнитивных расстройств и развития деменции в группе лечения в сравнении с плацебо.

Применение витаминов не доказано как средство профилактики деменции.При использовании витаминов Е и С не получено эффекта [Boothby L.A, Doering P.L., 2005]. Прием витамина Е в больших дозах сопровождается нежелательными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы [Miller E.R. et al., 2005].

В большинстве плацебо контролируемых исследований, в которых оценивалась влияние приема фолиевой кислоты и витаминов группы В (В6 и В12) на развитие когнитивных нарушений при гипергомоцистеинемии, не отмечено существенного снижения прогрессирования когнитивных нарушений. Только в одном исследовании на фоне приема фолиевой кислоты наблюдалось замедление прогрессирования когнитивных нарушений [Durga J. et al.,2007]. В целом, в настоящее время не имеется убедительных данных о том, что коррекция гипергомоцистеинемии предупреждает развитие когнитивных расстройств, однако во всех случаях её выявления коррекция представляется обоснованной для профилактики инсульта.

Препараты стандартизированного экстракта Гинкго Билоба - EGb 761 (танакан, мемоплант)наиболее изучены как лекарственные средства для профилактики развития деменции. В период до сентября 2007 года проведено 36 исследований, в которых изучалось влияние EGb 761 на профилактику развития когнитивных расстройств [Birks J, Grimley Evans J., 2009]. В некоторых из этих исследований отмечено положительное влияние приема EGb 761 на когнитивные функции и замедление прогрессирования когнитивных расстройств. При этом установлены безопасность и хорошая переносимость EGb 761. Это послужило основой проведения 2 больших радномизированных плацебо контролируемых исследований эффективности EGb 761 как средства профилактики деменции в США и во Франции.

В США проведено многоцентровое плацебо контролируемое исследование, в котором 2851 пациент с нормальными когнитивным функциями и 481 с умеренным когнитивным расстройством принимали EGb 761 (мемоплант) по 120 мг два раза в сутки или плацебо [DeKoskyS.T. etal., 2008]. Средний возраст пациентов составил 79 лет. За период в среднем 6,1 года деменция развивалась у 3,3 из 100 пациентов в год в группе приема EGb 761 и у 2,9 из 100 пациентов в год в группе плацебо (р=0,11). В группе пациентов с умеренным когнитивным расстройством не отмечено замедления частоты развития деменции при приеме EGb 761 по 120 мг два раза в сутки.

Недавно во Франции завершено большое многоцентровое плацебо контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность стандартизированного экстракта EGb 761 (танакан), для профилактики развития деменции[Vellas B. еt al., 2012].В данном исследованиевключено 2854 пациента в возрасте 70 лет и старше (средний возраст 78 лет) с жалобой на нарушение памяти, из них 1404 пациента хотя бы один раз приняли EGb 761 по 120 мг два раза в сутки, 1416 пациентов - плацебо. За период наблюдения установлено 134 новых случаев деменции, из них у 61 пациента в группе лечения EGb 761 (4,3%) и у 73 пациентов (5,2% случаев) в группе плацебо, что указывало на тенденцию к снижению частоты деменции в группе лечения EGb 761 (p=0.31). В группе пациентов, принимавшихEGb 761 в течение 4 лет и более, новые случаи деменции развились у 29 из 966 (3,0% случаев) в группе плацебо и только у 16 из 947 (1,6%) в группе лечения EGb 761 (р=0,03). У мужчин деменция развилась у 32 из 460 (7,0%) в группе плацебо и у 14 из 480 (2,9% случаев) в группе лечения EGb 761 (р=0,007). За период наблюдения умерли 76 пациентов в группе лечения EGb 761 и 82 пациента в группе плацебо (р=0,68), инсульт развился у 65 пациентов в группе лечения EGb 761 и у 60 пациентов в группе плацебо (р=0,57).

Длительное время EGb 761 (танакан) широко используется во Франции для улучшения когнитивных функций и предупреждения деменции у людей пожилого возраста. Недавно представлены результаты проспективного наблюдения в течение 20 лет 3612 людей пожилого возраста (65 лет и более в начале наблюдения) [Amieva H. et al., 2013]. Из них 589 людей периодически принимали EGb 761, 149 людей – пирацетам, а остальные 2874 людей не принимали эти лекарства. В группе пациентов, принимавших EGb 761, наблюдалось достоверное замедление ухудшения когнитивных функций, чем в группе людей, которые принимали пирацетам или не принимали каких-либо средств. Авторы исследование делают заключение о том, что применение EGb 761 предупреждает развитие когнитивных расстройств.