Главная | Обратная связь

V 5 ПСИХОПАТИЯ И АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА.

Психопатии (расстройства личности), наряду с неврозами, являются основными клинико-нозологическими формами пограничной психиатрии. Под психопатиями понимают стойкую непрогредиентную патологию личности в целом, в результате ее неправильного, искаженного формирования, которая проявляется в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нарушению социальной адаптации.

Иногда психопатию упрощенно определяют как аномалию характера. Очень образна характеристика психопатий, данная К.Шнайдером: психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают они сами или окружающие.

Психопатия – не болезнь, а патологическое состояние. Ее основой не бывают активные, прогрессирующие болезненные проявления, например шизофрения. Психопатия – продукт аномального развития, созревания личности, обусловленного влиянием неблагоприятных конституционально-биологических и экзогенных факторов.

Термин психопатия известен с середины 19-го века. В России его впервые использовал В.М.Бехтерев. Большой вклад в развитие учения о психопатиях внесли отечественные психиатры П.Б.Ганушкин, О.В.Кербиков. Ганушкиным сформулированы кардинальные признаки психопатий, которые позволяют отграничивать психопатии от крайних вариантов характерологической нормы (акцентуаций характера).

1. Тотальность психопатических качеств. У психопатов патологические черты характера определяют весть психический облик индивида: особенности эмоциональности, волевых качеств, в какой-то степени мышления, мировоззрения, интересов, установок, влечений и способы поведения. Психопатические качества проявляются везде: в семье, в быту, в служебном коллективе. Последнее положение не безоговорочно. Бывают, так называемые, домашние психопаты. В семье такая личность может вести себя как тиран, командует близкими, устраивает скандалы по пустякам, держит их в постоянном страхе и напряжении. На службе это спокойный, выдержанный, неконфликтный, исполнительный работник. Возможна обратная ситуация. В трудовом коллективе человек ведет себя как возбудимый психопат, дома – он уравновешенный, тихий, заботливый муж и отец, находящийся в подчинении у жены.

2. Относительная стабильность, малообратимость психопатических качеств. Впервые проявляясь в детстве, пубертатном, юношеском или молодом возрасте, психопатические свойства сохраняются много лет, нередко всю оставшуюся жизнь. Вместе с тем их выраженность, качественные особенности могут претерпевать определенные изменения, но в пределах ресурсов психопатической личности. Таким образом, психопатия является стойким, но не застывшим, неизменным патологическим состоянием.

3. Патологические свойства личности у психопатов настолько выражены, что нарушают их социальную адаптацию. Это важнейший признак психопатий. Нарушение социальной адаптации проявляется по-разному, в зависимости от клинического варианта и глубины психопатии. Одного психопата микросоциальное окружение отторгает из-за его конфликтности, неуживчивости, грубости. У другого возникают проблемы на работе и дома из-за неуверенности, неспособности принять ясное и быстрое решение, постоянных сомнений.

Существенна такая особенность психопатов, как некритичность к своим патохарактерологическим особенностям и поведению. Присущие с детства или юности, многолетние патологические свойства личности воспринимаются психопатами как их неотъемлемые, неболезненные психологические особенности. Иногда психопаты признают себя трудными людьми, однако во всех своих неудачах обвиняют не себя, а окружающих.

Психопатические свойства, создавая проблемы во взаимоотношениях с окружающими, иногда способствуют служебным достижениям. Интеллектуальный уровень, профессиональные способности у части психопатов бывают весьма высокими. Среди творческих, одаренных личностей психопаты – не редкость. Такие психопатические черты как одержимость, фанатизм, гиперактивность, завышенная самооценка или повышенное чувство ответственности, утрированная педантичность и ряд других свойств порой облегчают путь к профессиональному успеху.

Выделяют три разные в этиопатогенетическом отношении группы психопатий:

1. Конституциональные (ядерные) психопатии, обусловленные генетическим фактором. Предполагается, что психопатические качества передаются от матери к сыну, от отца к дочери. Конкретные механизмы наследования не установлены. Для конституциональных психопатий характерны раннее проявление патохарактерологических свойств, часто вне связи с неблагоприятными ситуационными влияниями; а также особая глубина и стабильность психопатических черт.

2. Органические психопатии являются результатом патологического формирования личности, обусловленного ранней церебрально-органической недостаточностью, которая связана с внутриутробными, перинатальными и постнатальными нейроинфекциями, нейроинтоксикациями и черепно-мозговыми травмами.

3. Нажитые (краевые) психопатии обусловлены длительными неблагоприятными микросоциальными влияниями в детстве и отрочестве. Имеют значение неполная семья, конфликты между родителями, неблагополучная обстановка в коллективе сверстников. Однако особенно велика роль неправильного воспитания. Нажитые психопатиии отличаются постепенным формированием, меньшей глубиной и стойкостью проявлений.

Очень часто психопатии формируются под влиянием сочетания разных биологических и ситуационных вредностей, т.е. под воздействием сочетанных этиопатогенетических факторов.

V. 5.1 Клинические варианты и проявления психопатий.

1. Астеническая психопатия. Для нее характерна склонность перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться интересам того, от кого зависят, пренебрегая собственными желаниями. Себя оценивают как беспомощных, некомпетентных и невыносливых. Им присущ страх быть покинутыми и постоянная потребность в успокоении в этом отношении. Они не переносят одиночества, чувствуют себя опустошенными и беззащитными, когда обрываются связи с тем, от кого зависели. Ответственность за несчастья переносят на других. Настроение у таких людей неустойчивое, с преобладанием пессимистических реакций, слезливости. Плохо переносят умственное и физическое напряжение, яркий свет, шум, другие раздражители. Боятся и избегают дополнительных нагрузок. Часто без достаточных оснований чувствуют себя усталыми и бессильными. Легко ранимы, чувствительны к обидам. В сложных ситуациях занимают пассивно-оборонительное положение. По мало значительным поводам ситуационного и биологического характера легко возникает клинически оформленный астенический, астено-депрессивный симптомокомплекс, ипохондрические нарушения. Астенические свойства личности часто сочетаются с астеническим типом телосложения, вегетативной лабильностью. Поэтому астенические психопаты склонны к гипотонии, вегетативным дисфункциям, респираторным инфекциям.

2. Психопатия тревожно-мнительного типа (сенситивная). Эта психопатия распознается по чувству внутреннего напряжения и тревоги; застенчивости и чувству собственной неполноценности; неуверенности в себе; постоянным попыткам понравиться и быть принятым другими; повышенной чувствительности к критике; по склонности отказываться вступать во взаимоотношения с окружающими, пока не появится уверенность, что не будут подвергнуты критике; по весьма ограниченному кругу личных привязанностей; тенденции преувеличивать опасность и риск каждодневных ситуаций, что, однако, не достигает устойчивых фобий; по ограниченному образу жизни, позволяющему чувствовать себя в безопасности. Большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности составляют две главные черты этого вида психопатии. Такие люди в себе видят множество недостатков и страшатся быть осмеяными и подвергнутыми осуждению. Замкнутость у них чисто внешняя. С теми, к кому привыкли и кому доверяют, весьма общительны. Для таких людей невыносимой становится обстановка, в которой они оказываются предметом недоброжелательного внимания окружающих, когда на их репутацию падает тень или они подвергаются несправедливым обвинениям. Подобные люди склонны к депрессивным реакциям, во время которых тайком могут подготавливать самоубийство или оказываются способными на неожиданные отчаянные поступки, ведущие к тяжелым последствиям.

3. Психастеническая (ананкастическая) психопатия. Этот вид психопатии характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями; чрезмерной предусмотрительностью в отношении возможно опасного и неприятного для себя хода событий; стремлением всегда достигнуть наивысших результатов; потребностью повторно перепроверить сделанное; крайней озабоченность в отношении деталей в пустяковых вещах и утратой широкой перспективы; чрезвычайной совестливостью, скрупулезностью, озабоченностью, мешающими испытывать удовольствие; педантизмом и соблюдением условностей с ограниченной способностью выразить теплые чувства; ригидностью и упрямством, настаиванием, чтобы другие подчинялись установленному такими людьми порядку; появлением нежелательных мыслей и побуждений, которые, однако, не достигают степени тяжелой навязчивости; потребностью планировать всякую деятельность наперед в самых незначительных деталях. Для данного вида психопатии характерны навязчивые мысли, движения, ритуалы, опасения, самими придуманные «приметы» и «запреты» появляются почти постоянно (например, для ответственных случаев надевать одну и ту же одежду, ходить только по одному маршруту и т.д.). Педантизм, желание все заранее предусмотреть и запланировать в мельчайших деталях, мелочное соблюдение правил служат гиперкомпенсацией при постоянном опасении за будущее – свое и своих близких. Утрированными могут оказаться и другие компенсаторные механизмы: нерешительность при уже принятом решении оборачивается нетерпеливостью, застенчивость – неожиданной и ненужной безапелляционностью. Данный тип психопатии обычно проявляется со школьных лет, но усиливается, когда начинают жить самостоятельно и появляется необходимость отвечать за себя и за других.

4. Шизоидная психопатия. Характеризуется следующими чертами личности: неспособностью переживать наслаждение; эмоциональной холодностью и неспособностью выразить теплые или неприязненные чувства к другим; слабой реакцией на похвалу и порицание; малым интересом к сексуальному общению; склонностью к фантазированию про себя и к погружению во внутренний мир; недостатком тесных, доверительных контактов с другими людьми; затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется эксцентричными поступками. Наиболее яркой чертой характера является замкнутость и необщительность (с детства предпочитали играть одни). Часто живут своими необычными интересами и увлечениями, в области которых могут достигать успехов (уникальные сведения в какой-либо узкой отрасли, глубокий интерес к философии и религиозным вопросам, необычные коллекции и т.д.) Увлечения и фантазии заполняют внутренний мир, почти всегда закрытый для других. Фантазии предназначены для самих себя и бывают честолюбивыми или эротическими (при внешней асексуальности). Эмоциональная сдержанность выглядит как холодность, хотя внутренние переживания могут быть сильными и глубокими. Такие люди трудно устанавливают неформальные эмоциональные контакты. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие желания, опасения, переживания. Отмечается склонность к нонконформизму – не любят поступать «как все». Тяжело переносят ситуации, где надо быстро устанавливать неформальные контакты, а также вторжение посторонних в свой внутренний мир.

5. Неустойчивая психопатия. Распознается по следующим признакам: пренебрежение чувствами других и недостаток эмпатии (способности к сопереживанию); безответственность и игнорирование социальных норм, правил, обязанностей; неспособность поддерживать устойчивые отношения с другими людьми; низкая толерантность к фрустрации (невозможности получить желаемое); легкость агрессивных вспышек, включая жестокость; отсутствие чувства вины и неумение извлекать опыт из прошлого; склонность во всем обвинять других и жаловаться на неудачи; постоянная раздражительность. Главной чертой является постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, праздного образа жизни с уклонением ото всякого труда, учебы, выполнения любых обязанностей. С подросткового возраста тянутся к асоциальным компаниям, алкоголю, наркотикам. Сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждения. Не способны влюбляться, привязываться к близким друзьям. К своему будущему равнодушны – живут сегодняшним днем. Слабовольны и трусливы – от любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Одиночество переносят плохо – не способны чем-нибудь занять себя. Пагубной оказывается ситуация безнадзорности и строго контроля.

6. Истерическая психопатия. Может быть диагностирована при склонности человека к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном выражении эмоций; внушаемости и самовнушамости; поверхностной и лабильной аффективности; эгоцентричности со стремлением все себе прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оцененным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания; манипулятивном поведении (любые подтасовки), чтобы добиться своей цели. Среди перечисленных черт характера наиболее яркой является постоянное желание быть в центре внимания окружающих, демонстративность. С этой целью даже прибегают к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Внушаемость у таких людей весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эгоцентрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: такие люди претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности. Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуациям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим их честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей легко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, ватности в ногах, явления афонии. Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма. Под влиянием тяжелых психических травм могут развиваться истерические психозы – сумеречные состояния сознания, псевдодеменция.

7. Эксплозивная (возбудимая) психопатия. Ее главные проявления – чрезмерная возбудимость, импульсивность, конфликтность, вплоть до злобности и агрессивности. Эксплозивные психопаты вступают в конфликты с окружающими по самым незначительным поводам, часто во вред себе. Они плохо контролируют свое поведение, в ссорах часто переходят на крик, брань, могут устроить драку, не соразмеряя собственных сил с силами противника. На работе вступают в открытые конфликты не только с подчиненными, но и с начальством, из-за чего медленно продвигаются по службе. Наживают себе множество врагов. Членов семьи часто держат в страхе. С домашними прибегают к рукоприкладству. Настроение таких людей изменчивое, без видимой причины оно временами приобретает дисфорическую окраску, в связи с чем изыскивается любой повод для ссоры. Эксплозивные реакции интенсивные, но короткие, после очередного конфликта наступает эмоциональная разрядка. Устойчивые дружеские связи устанавливают с трудом, т.к. окружающие сторонятся их, опасаясь ссор и оскорблений. Психопаты такого типа крайне болезненно переносят эмоциональное отвержение, стрессы. Они бывают склонны к импульсивным самоповреждениям и суицидам. Речь и движения таких людей обычно быстрые. Ими легко выполняется работа, не требующая больших временных затрат и длительной концентрации внимания. При неврологическом обследовании часто выявляются признаки ранней церебрально-органической недостаточности.

8. Эпилептоидная психопатия. Отличается тем, что кроме эксплазивности периодически возникают состояния дисфории – мрачно-злобного настроения, во время которого больные ищут, на ком сорвать накопившееся зло. Дисфории длятся от нескольких часов до нескольких дней. Бурным аффективным реакциям обычно предшествует постепенное закипание сначала подавляемого раздражения. В аффекте во время драк звереют и сопобны нанести тяжелые повреждения. Иногда появляются нарушения влечений, чаще в виде садо-мазохистских склонностей. Алкогольное опьянение у подобных психопатов протекают по дисфорическому типу. Напиваются они обычно до бесчувствия. Суицидальные попытки могут быть как демонстративными, так и истинными. У эпилептоидных психопатов часто наблюдается психическая ригидность в виде обстоятельности мышления, утрированного педантизма и аккуратности, гиертрофированной обязательности и исполнительности, мелочности, придирчивости и злопамятности. С подчиненными и домашними бывают жестокими тиранами. С начальством нередко льстивы и угодливы, умеют заставлять подчиненных выполнять распоряжение руководства любой ценой, все дела содержат в идеальном порядке. Поэтому порой успешно продвигаются по служебной лестнице.

9. Паранойяльная психопатия. Ее признаками считаются чрезмерная чувствительность к неудовлетворению своих притязаний; злопамятность, не позволяющая прощать оскорбления и обиды; подозрительность и стремление искажать нейтральные или дружеские действия других; воинственное, сопровождающееся угрозами отстаивание своих прав; склонность к патологической ревности; чрезмерная самоуверенность; поглощенность мыслями, что все находятся в заговоре против них. Важнейшей чертой этого типа является убежденность в своем превосходстве над окружающими, уверенность в первостепенной важности того, чем они заняты. Они всегда претендуют на исключительное положение, на то, чтобы все делалось как они считают нужным. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают вокруг себя недалеких и недовольных своим положением людей. Не получая признания своих «выдающихся» качеств, становятся злобными, вокруг видят только врагов и завистников. Начинают жестоко и изощренно преследовать своих мнимых врагов. У паранойяльных психопатов в возрасте 30-40 лет часто формируется устойчивый комплекс сверхценных идей ревности, преследования, сутяжничества, изобретательства, которые могут постепенно трансформирваться в систематизированный бред (паранойю).

При смешанных (недифференцированных) психопатиях сочетаются проявления различных клинических вариантов патологии личности: например, сосуществуют истерические, тревожно-мнительные и шизоидные черты. Выделить доминирующие патохарактерологические особенности не удается.