 |
|
V. 8 ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.
Сама психическая травма представляет собой сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой в системе психологических установок. Эта перестройка нейтрализует патогенное действие психической травмы, тем самым предотвращая развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о «психологической защите», как форме реакции сознания на перенесенную психическую травму. Психологическая защита является нормальным повседневным механизмом в сопротивлении организма болезням и способна предотвращать дезорганизацию психической деятельности. При плохой психологической защите легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.
Общим признаком всех психогенных заболеваний является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания.
Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К.Ясперса:
1. Болезнь возникает вслед за психической травмой;
2. Содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы, и между ними существуют психологически понятные связи;
3. Все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствует прекращению или ослаблению заболевания.
V. 8.1 Реактивные психозы.
Под реактивными психозами понимают болезненное расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся неадекватным отражением мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности с возникновением несвойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.)
Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатологической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.
Клинические проявления.
Разнообразие реактивных психозов в зависимости от характера психической травмы и клинической картины можно условно разделить на три группы:
1. Аффективно-шоковые реакции, возникающие при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы). Они характеризуются переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с окружающими, двигательными и вегетативными расстройствами. Они могут протекать по гипокинетическому («мнимая смерть») и гиперкинетическому («двигательная буря») варианту. Продолжительность аффективно-шоковых реакций от нескольких минут до нескольких часов, реже – дней. В отличии от взрослых, у детей отмечается значительная выраженность вегетативных расстройств: замедление пульса,акроцианоз, озноб, гипертермия. Выраженность реакций у детей обусловлена поведением взрослых.
2. Истерические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности. С истерическими психозами чаще приходится встречаться судебным психиатрам.К ним относятся: псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера (истерическое сумеречное состояние сознания с преобладанием явлений мимоговорения), синдром бредоподобных фантазий, синдром регресса психики («одичания»). Четких границ между отдельными формами не наблюдается. Сознание при них сужено под влиянием аффекта или изменено в виде погружения в фантастические переживания. На период психоза наблюдается амнезия. У детей истерические психозы встречаются крайне редко. Они могут проявится в виде кратковременных состояний пуэрилизма или псевдодеменции.
3. Психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами:
- Реактивные депрессии протекают с различной выраженностью депрессивных переживаний от психологически адекватных переживаний утраты до витальной глубокой тоски с переживанием безысходности, невосполнимости утраты и идеями самообвинения. В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют простую депрессию, истерическую и тревожную. Депрессивная симптоматика возникает обычно через несколько дней после известия о случившемся несчастье. Считается, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка значимости потери. В момент известия о трагическом событии у части больных может возникнуть истерическая или тревожная депрессия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реакции. Они могут представлять опасность для больного, так как в состоянии психомоторного возбуждения с аффективной суженностью сознания человек может внезапно выпрыгнуть из окна, бросится под машину и т.д. При простой депрессии, как правило, не наблюдается аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина исчерпывается депрессивными расстройствами. Тоскливое настроение сочетается с двигательной заторможенностью, замедлением течения мыслительных процессов. Все переживания сконцентрированы на случившемся, отвлечь внимание, переключить мысли на другие события не удается. Будущее рисуется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения. Тоскливое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспоминаний. Депрессия сопровождается вегетативными симптомами – расстройством сна, аппетита, такхикардией, потливостью, гипертензией. Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы. При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает менее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью, капризностью. Тоска сопровождается демонстративным поведением, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие окружающих. Идей самообвинения, как правило, не бывает, или они носят демонстративный характер. Чаще имеется тенденция обвинять окружающих. На фоне депрессии могут наблюдаться истерические припадки, расстройства походки, параличи, афония и др. Психогенные галлюцинации обычно яркие, сценоподобные: больные могут видеть целые сцены, связанные с психической травмой. При тревожной депрессии часто наблюдается аффективно-шоковая реакция гиперкинетического типа. Нарастающая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой, ажиотированными приступами отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении суицидальных попыток. Выделяют два варианта реактивной депрессии: открытую, при которой имеются все признаки депрессивного состояния, и диссимулятивную, при которой отсутствуют активные жалобы, больные скрывают свои переживания.
- Реактивные параноиды – это бредовые психозы, возникающие вследствие психической травмы. Острым реактивным параноидам обычно предшествует чувство тревоги, беспокойства. Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается изменение сознания по типу аффективно-суженного. Настроение таких больных тревожно-тоскливое с выраженным аффектом страха. В бредовых идеях отражается содержание травмирующей ситуации. На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится поверхностным с кошмарными сновидениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Психотическое состояние при острых параноидах продолжается 1-5 недель и сменяется постреактивной астенией. Выздоровление сопровождается появлением критики. Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не выходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными ситуациями (обидой, ущемлением интересов, оскорблением и др.). В ситуациях, не связанных с бредом, больные длительное время сохраняют правильное поведение. Реактивный параноид у детей встречается крайне редко. В подростковом возрасте он может возникать при длительном воздействии травмирующих ситуаций. Определенную роль в формировании у подростков бреда играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей. Реактивные параноиды у пожилых людей проявляются, как правило, ипохондрическим бредом. Параноидным переживаниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным сознанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отражающими содержание психической травмы.
V. 8.2 Неврозы.
Неврозы – пограничные, обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни. Неврозы протекают без нарушений отражения реального мира и проявляются психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами.
В.А.Гиляровский выделил основные признаки неврозов:
- психогенный характер возникновения;
- личностные особенности;
- вегетативные и соматические расстройства;
- стремление к преодолению болезни;
- переработка личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.
До появления у больного самооценки болезни и соответствующего ей поведения, говорят о невротической реакции. Критерием сформировавшегося невроза служит переход больного на этап сформировавшейся борьбы за восстановление социального статуса.
Современная психопатология выделяет следующие виды невроза:
- неврастения;
- истерический невроз;
- невроз навязчивых состояний;
- депрессивный невроз.
Клинические проявления.
Неврастения. Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с повышенной утомляемостью. Причинами формирования неврастении являются переутомление, напряженная работа, аффективная нагрузка, стимулирующая волевое напряжение, вынужденная бессонница, т.е. все, что ведет к уменьшению резервов организма и его нервному истощению. По определению Г.Бирдома стержневым расстройством при неврастении является «раздражительная слабость».
Для неврастении, как и для других неврозов, характерна последовательность включения систем организма в клиническую картину болезни. На первых этапах формирования неврастении появляются вегетативные расстройства. При волнении или физической нагрузке у больных появляется тахикардия, потливость, похолодание конечностей, нарушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции неадекватны по силе и быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно быстро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после нескольких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и появляется отвращение к еде. Одной из частых жалоб больных неврастенией является головная боль, которая усиливается при волнении, попытке продолжать работу, сосредоточиться.
На следующем этапе развития неврастении появляются сенсомоторные расстройства: повышение чувствительности к различным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры. Яркий свет их раздражает, привычные шумы мешают уснуть. У больных появляется ощущение шума в ушах, они чувствуют работу сердца, в животе «что-то перекатывается», «сжимается». Эти ощущения вызывают у больного ипохондрическую настроенность. Больным неврастенией становится трудно выполнить мелкие точные движения, длительно сохранить однообразную позу. Крайне мучительным для них становится ожидание.
В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения. Больные не владеют своими чувствами, они невоздержанны по пустякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них возникают неадекватные реакции обиды, раздражения, при этом они быстро успокаиваются. Настроение чаще пониженное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готовностью ответить реакцией обиды и раздражения. По утрам самочувствие плохое, на людях «разгуливаются» и чувствуют себя лучше, но с появлением утомления возвращаются симптомы болезни. Если больной неврастенией продолжает выполнять прежние обязанности, то кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, появляются затруднения в интеллектуальной деятельности. Общение с друзьями и веселые компании, которые раньше доставляли удовольствие, быстро начинают надоедать и раздражать, вызывают головную боль. Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, с тревогой к ним прислушивается.
Расширению симптоматики при неврастении способствуют экзогенные вредности, соматические заболевания, отсутствие правильного лечения. Ряд авторов оценивает неврастению, как состояние, предшествующее другим неврозам.
Обычно выделяют два варианта неврастении:
1. невроз истощения, причиной которого являются непомерные, главным образом, интеллектуальные нагрузки;
2. реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующими астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматической болезни, утомления.
Истерический невроз – невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами и характеризующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание окружающих. Название произошло от греческого hystera – матка, т.к. древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Симптомы истерии многообразны и изменчивы, обычно напоминают проявление самых различных болезней, поэтому Ж.М.Шарко назвал ее «великой симулянткой».
К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональных реакций, впечатлительностью и живостью. При истерическом неврозе наблюдаются три основных группы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.
Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошнотой, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.
Двигательные расстройства чаще всего бывают в виде гиперкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагивания) и симптомов выпадения движений – акинезий ( парезы и параличи). Истерические гиперкинезы в виде тиков, грубого ритмичного тремора головы и др. зависят от эмоционального состояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при переключении внимания и под влиянием психотерапии. Истерические параличи могут напоминать как спастические, так и вялые параличи, при этом их топография не совпадает с расположением иннервации или локализацией очага в центральной нервной системе. При истерических параличах также не обнаруживаются и патологические рефлексы или изменения сухожильных рефлексов.
Сенсорные нарушения проявляются расстройством чувствительности (анестезии, гипер- и гипостезии) и болевыми ощущениями в различных
частях тела. Распределение этих нарушений носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение.
Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, конечностях, суставах, в области живота и т.д.). Больные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической клиники в другую с единственной целью подвергнуться хирургическому вмешательству. Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о себе и своем заболевании. Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена.
При истерическом неврозе при воздействии острой психической травмы могут возникнуть генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и нарушением или сужением сознания, которые приобретают черты истерического припадка. Чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем дольше он может продолжаться, т.к. в отличии от эпилептического припадка у больного сохраняется способность воспринимать и оценивать происходящее вокруг. Истерический припадок в современных представлениях больше напоминает гипертонический криз, сердечный приступ или какой-нибудь другой вегетативный пароксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией.
Затруднения в правильной оценке состояния больного обусловлены тем, что он отрицает психогенный характер расстройств. При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страданий, с другой – они безразличны к ним (не тяготятся слепотой, параличом, заиканием и др.).
Аффективные нарушения при данном виде невроза характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффективным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.
Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая симптоматика усиливается, на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении – элементы демонстративности, эгоистическая оценка себя и своего состояния.
Невроз навязчивых состояний – общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями, сомнениями. Болезнь обычно начинается с навязчивого страха, затем навязчивые компульсивные расстройства ( в виде контрастных влечений) и позднее – другие навязчивые состояния.
При формировании фобий наблюдается, характерная для всех неврозов, последовательность в возникновении расстройств. На фоне вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль. В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса. Эта особенность позволила выделить три стадии фобического этапа. Для первой стадии характерно возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в транспорте, где возник страх. Во второй стадии фобии уже возникают при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в транспорте. Для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации. Типичным для фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх поездки в самолете, затем – в поезде, потом – в трамвае. При неврозе навязчивых состояний фобии чаще моноформны. Среди них наблюдаются страхи пространства и положения (боязнь закрытых пространств, страх высоты и т.д.), страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожидания). К навязчивым страхам присоединяются различные защитные действия – ритуалы. При фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, они всегда конкретны и обоснованы. Например, мытье рук при страхе загрязнения, выбор маршрута поездки при кардиофобиях, поездки только в сопровождении человека, который может оказать помощь и др. Обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха на короткий период может утрачиваться критическое отношение. Так,больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, подумал, что ему никто не поможет, если будет плохо. У больного сразу возникли сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посиневшими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез, появилось критическое отношение к случившемуся. Врачу с юмором больной рассказывал: «Думал, что инфаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».
Депрессивный невроз – психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенестопатическими явлениями.
Невротическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромисность. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Выделяют два варианта ситуаций, приводящих к невротической депрессии: 1. «неудачна вся жизнь больного», во всех сферах деятельности больного складываются неудачные взаимоотношения; 2. больной вынужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обусловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального контакта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной отдушины. Психотрамирующие ситуации существуют долго, вызванные ими отрицательные эмоции подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавит невозможно, при попытке их подавления эмоциональный разряд разрешается вегетативным путем.
При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетативно-соматических нарушений (этап соматических жалоб). У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения, головокружения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. После этого этапа начинает нарастать пониженное настроение, которое сами больные редко связывают с психотравмирующей ситуацией, а врачи склонны объяснять соматическим состоянием, т.к. у больного наблюдается стойкая гипотония и явления спастического колита.
Тоска у таких больных обычно неглубокая, они жалуются на грусть, утрату радости жизни, снижение активности. Речи о психогенной ситуации обычно не бывает. Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна (затрудненное засыпание, пробуждения среди ночи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением). Типичным бывает утреннее ухудшение самочувствия, которое проявляется слабостью и разбитостью. Снижение активности у таких больных касается установления контактов, выбора развлечений. У большинства наблюдается «бегство в работу». «Бегство в болезнь» бывает редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности. У таких больных нет тоскливой оценки будущего, их не беспокоит мысль о бесперспективности ситуации, они не замечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.
Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появляется слезливость. Именно этот симптом часто приводит больного к врачу. При длительном течении депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности малоразговорчивые, склонные скрывать свои чувства люди, начинают рассказывать мало знакомым людям о своих переживаниях.