 |
|
V. 5.2 Динамика психопатий.
Формирование психопатий происходит в детском, подростковом и юношеском возрасте (до 20-25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23-25 годам, однако «ядро» личности определяется к 17-20-летнему возрасту.
Нередко первые психопатические проявления возникают еще в детском возрасте, дошкольном и особенно младшем школьном, в связи с резким изменением жизненного стереотипа. Еще чаще психопатические нарушения впервые обнаруживаются в период пубертатного криза. Достаточно часто отчетливые клинические признаки психопатий возникают в 17-20 лет, чему способствуют сложные жизненные ситуации (начало трудовой деятельности,воинская служба, вступление в брак).
Хронический эмоциональный стресс, острые психические травмы могут привести к патохарактерологическим изменениям и в зрелом возрасте. Однако эти изменения обычно недостаточно глубоки для диагностики психопатии, их относят к акцентуации характера.
Психопатическая структура личности формируется постепенно. Обычно в течение нескольких лет психопатохарактерологические проявления изменчивы и преходящи (препсихопатические состояния). Лишь после того, как патохарактерологические изменения приобретают большую выраженность, синдромальную завершенность, стабильность, появляются основания для диагностики собственно психопатии.
Различают несколько вариантов динамики психопатий:
- декомпенсация – заострение психопатологических черт, сопровождаемое нарушением поведения и социальной дезадаптацией;
- компенсация – временное смягчение психопатических особенностей за счет изменения микросреды на такую, где эти особенности не мешают наилучшим образом приспособиться (например, уединенный образ жизни с возможностью целиком отдаться любимому делу и интересам при шизоидном расстройстве личности). Реже компенсация осуществляется за счет активной выработки механизмов психологической защиты, образа жизни, манеры поведения, порой контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черты.
Психогенные расстройства у психопатов развиваются чаще и легче, чем у достаточно гармоничных и акцентуированных личностей. Возможно развитие реактивных психозов, невротических реакций, затяжных и хронических неврозов. В большинстве случаев клиническая форма психогенных расстройств соответствует клиническому типу психопатии. У психопатов разных типов возникает психогенная депрессия, преимущественно невротическая, т.к. депрессия – наиболее универсальная форма реагирования на эмоциональный стресс.
Постепенное нивелирование психопатических проявлений происходит в старости под влиянием сосудисто-возрастных изменений. Ему предшествует заострение психопатических черт в предстарческом возрасте.
V. 6 АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ.
Алкоголизм - хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя. Алкоголизм сам по себе расстройство не психотическое, но при нем могут возникать психозы, причиной которых служит как хроническое отравление самим алкоголем, так и вызванные им нарушения метаболизма, в особенности функций печени. Алкогольное опьянение может также стать провокатором эндогенных психозов. На исходной стадии алкоголизма развивается деменция.
Алкогольное опьянение проявляется психическими, неврологическими и соматическими нарушениями. Их тяжесть зависит не только от дозы алкоголя, но и от скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и от чувствительности к нему организма. Чувствительность к алкоголю повышается при утомлении, голодании, недосыпании, переохлаждении и перегревании. Переносимость алкоголя снижена у детей, инфантильных подростков, стариков и соматически ослабленных людей. Она может зависеть и от генетических факторов, определяющих активность ферментов, перерабатывающих алкоголь.
Типичная картина (простое опьянение). В зависимости от тяжести выделяют три степени опьянения :
1. Легкая степень напоминает гипоманиакальное состояние и проявляется повышением настроения, чувством довольства, комфорта и желанием общаться. Качество работы, требующей сосредоточенности ухудшается, но свои возможности человек переоценивает. Отмечаются гиперемия лица, тахикардия, повышение аппетита, растормаживание сексуального влечения. Через 2-4 часа наступает сонливость и вялость. Весь период опьянения вспоминается хорошо.
2. Средняя степень характеризуется выраженной неврологической симптоматикой: речь делается нечеткой (дизартрия), походка – шаткой, при стоянии человек покачивается (атаксия), резко изменяется почерк, пальценосовая проба выполняется с промахиванием. Нередко возникает тошнота и рвота (при развитии алкоголизма их уже не бывает). Настроение неустойчивое: эйфория с бурным проявлением веселья сменяется раздражительностью, озлобленностью, склонностью к скандалам и агрессии. Внимание переключается с трудом. Ориентировка в окружающем сохранена. Возбуждение сменяется глубоким сном, за которым следует разбитость, вялость, головная боль. О некоторых событиях во время опьянения человек может помнить смутно.
3. Тяжелая степень проявляется прогрессирующим угнетением сознания – от выраженного оглушения до стопора и комы. Во время оглушения опьяневшие стоять не могут (атаксия). Лицо амимично. Рвота опасна аспирацией рвотных масс. Нередко недержание мочи и кала. Тело становится холодным, конечности цианотичны. Оглушение с маловнятным бормотанием и отдельными эмоциональными выкриками переходит в сопор, во время которого даже запах нашатырного спирта не пробуждает, а лишь вызывает стон и гримасу (псевдоаффект). В коматозном состояние исчезает реакция зрачков на свет, дыхание становится затрудненным, пульс слабым. После пробуждения наблюдается амнезия. Несколько дней удерживается астения и потеря аппетита.
Атипичная картина опьянения. Этот вид опьянения развивается при некоторых видах психопатий, после перенесенных в прошлом черепно-мозговых травм, мозговых инфекций, психических заболеваний, при некоторых соматических хронических заболеваниях. Атипичному опьянению способствуют вынужденная бессонница, сильный эмоциональный стресс, а также сочетание алкоголя с токсическими и лекарственными средствами.
К видам атипичного опьянения относят:
- дисфорическое опьянение, которое встречается при эксплозивных и эпилептоидных психопатиях и акцентуациях характера эпилептоидного типа, после черепно-мозговых травм, при эпилепсии с изменениями личности. При дисфоритеском опьянении вместо эйфории возникает дисфория – злобно-мрачное настроение с желанием разрядиться на окружающих. Опьяневшие пристают к другим людям, задирают их, наносят побои иногда очень жестокие, ломают вещи, бьют посуду. Сексуальная агрессия сочетается с садизмом. В одиночестве могут наносить самоповреждения.
- Депрессивное опьянение характерно для тех, кто вообще склонен к депрессиям, а также для перенесших тяжелые психические травмы, употребляющих алкоголь, чтобы забыться. При этом жалобные причитания и плачь сопровождаются высказываниями о мрачной безысходности, самоупреками или обвинением других в несправедливости. В эти моменты они могут совершать неожиданные для окружающих суицидные действия.
- Сомнолентное опьянение встречается у астенических и ослабленных субъектов, при быстром всасывании алкоголя (газированные напитки), а также при его сочетании с транквилизаторами или клофелином. Эйфория мимолетна или отсутствует, вегетативные нарушения не выражены. После приема алкоголя быстро наступает крепкий сон. Его глубина и продолжительность зависят от степени опьянения. Возможен переход в сопор и кому.
- Истерическое опьянение при истерической психопатии и истероидной акцентуации характера. Проявляется бурной экспрессией – патетическими интонациями, выразительными жестами, мимикой, позами. Пьяный перед окружающими разыгрывает спектакль, изображая несчастного и страдающего или никем не понятую выдающуюся личность. Опьянение может завершиться истерическим припадком.
- Другие виды атипичного опьянения, например гербефреническое с нелепым хохотом и кривлянием или импульсивными поступками, встречаются редко.
Патологическое опьянение. В некоторых случаях прием алкоголя (иногда даже небольшого количества у непьющих) вызывает транзиторный (кратковременный) психоз. Начало его внезапное, а длительность - от получаса до суток. Протекает с картиной сумеречного состояния или острого параноида.
Сумеречное патологическое опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда-то стремятся или убегают, проявляют жестокую и бессмысленную агрессию. Их действия хорошо координированы, сохраняется возможность действий, требующих навыков и ловкости. Поэтому на окружающих они не производят впечатление пьяных. В контакт с ними вступить не удается, все их поступки совершаются в одиночку. Опьяневшие действуют молча с отдельными злобными выкриками. Их лицо бледное, зрачки расширены. Все завершается крепким сном порой в самом неподходящем месте или полной прострацией с вялостью, безучастностью и убеждением, что все сотворенное ими к ним не имеет никакого отношения. Амнезия обычно бывает полной. Этот тип патологического опьянения обычно возникает у тех, кто перенес черепно-мозговую травму, болен эпилепсией или при эпилептоидной психопатии.
Параноидное патологическое опьянение отличается внезапным, как озарение, бредовым толкованием происходящего вокруг. С ним могут быть связаны иллюзии, реже слуховые или зрительные галлюцинации. Обычно преобладает страх: такие больные считают, что окружены бандитами, что их хотят убить и т.д. Реже преобладает бред воздействия или отношения. Содержание бредовых переживаний часто связано с ранее виденным или услышанным и произведшим большое впечатление. Как правило, наблюдаются некоторые изменения сознания: отдельные эпизоды выпадают из памяти, другие эпизоды, наоборот, запоминаются своей необычной яркостью. Все завершается не сном, а состоянием прострации.
Алкоголизм развивается после нескольких лет пьянства (злокачественные формы даже за год-два). Однако некоторые лица могут пьянствовать многие годы без развития у них алкоголизма.
Выделяют следующие стадии алкоголизма:
1. первая стадия психической зависимости. Характеризуется обязательными симптомами: патологическим влечением к алкоголю, психической зависимостью от алкоголя. Остальные признаки являются менее постоянными: повышение толерантности к алкоголю, утрата количественного и ситуационного контроля, исчезновение рвотного рефлекса, блекауты (выпадение из памяти отдельных периодов опьянения).
2. Вторая стадия физической зависимости. Ее основным признаком служит физическая зависимость от алкоголя, которая определяет компульсивное (вторичное, непреодолимое) влечение. В этой стадии появляется абстинентный синдром. Абстиненция проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиения, отмечается повышение артериального давления. В зависимости от типа акцентуации характера могут появляться дисфории, истерическое поведение, депрессии, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях может развиваться алкогольный делирий (белая горячка) и судорожные припадки (алкогольная эпилепсия). Для второй стадии алкоголизма характерно изменение картины алкогольного опьянения (эйфория становится короче, ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии). Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что одна часть больных пьянствует постоянно, а часть – периодически (запоями). Встречается и промежуточная форма. При постоянном злоупотреблении больные почти каждый вечер выпивают большие дозы алкоголя, а по утрам – небольшие (похмеляются). Для периодической формы характерны запои. Запои бывают истинные и ложные. Истинные запои– развиваются на фоне циклоидной акцентуации характера. Запою предшествует аффективная фаза: депрессия сочетается с беспокойством и неудержимым желанием подавит тягостное состояние с помощью алкоголя. Запой нередко завершается аверсионным синдромом (полным отвращением к алкоголю). Ложные запои возникают вследствие социально-психологических факторов (конец рабочей недели, зарплата и т.д.). Именно от этих факторов зависит периодичность пьянства. Они прерываются вследствие противодействия окружающих. Именно на второй стадии становятся выраженными изменения личности, которые заключаются в акцентуации характера. Соматические осложнения тоже нередко возникают на второй стадии. На этой же стадии наблюдается снижение сексуальной потенции, которое может сочетаться с усилением чувства ревности. Социальная дезадаптация бывает различной степени – от полной с паразитическим образом жизни до весьма умеренной с удовлетворительной трудоспособностью и сохранением, несмотря на конфликты, семьи.
3. Третья стадия алкогольной деградации характеризуется снижением толерантности к алкоголю; появлением псевдоабстиненции (состояние со многими признаками абстинетного синдрома, возникающее во время ремиссии, во время них влечение к алкоголю становится непреодолимым); алкогольной деградацией. Алкогольная деградация проявляется сглаживанием прежде акцентуированных черт личности, утратой эмоциональных привязанностей, пренебрежением самыми элементарными морально-этическими принципами, некритичностью к своему поведению. Эйфоричность у таких больных сочетается с грубым цинизмом, плоским алкогольным юмором, дисфоричность чередуется с агрессией. Социальная дезадаптация обычно бывает полной. Соматические последствия на этой стадии бывают тяжелыми. Возникают алкогольные полиневриты и психозы.
Алкогольные психозы возникают не как прямое следствие отравления алкоголем, а как следствие эндогенной интоксикации вследствие поражения внутренних органов и нарушений метаболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психозами заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на 3 стадии, но встречаются и на 2 стадии заболевания.
Алкогольный делирий в большинстве случаев начинается не на высоте запоя, а через 2-4 суток после того, как пьянство было прервано, т.е. на фоне развертывающейся абстиненции. Однако этот психоз в некоторых случаях может возникать и на высоте запоя. Нередко делирию предшествует острое респираторное заболевание или обострение хронической болезни.
Предвестники делирия длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога – с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии, заставляя больного на что-либо пристально смотреть. Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойство, тревога, страх. Появляется главный симптом делирия – яркие, красочные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища крыс, мышей, змей, чудовищ, бандитов, террористов, угрожающих оружием. Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышаться крики, угрозы, шипение змей. Больной все виденное принимает за реальность и ведет себя соответствующим образом: к чему-то приглядывается, прислушивается, пытается бежать, может выброситься из окна, на кого-нибудь напасть, защищаясь от врагов. Речь таких больных обычно состоит из обрывочных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем человек дезориентирован, но его самосознание сохранено. Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и потливости, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, специфическим неприятным запахом от тела, повышением температуры до 38-39 градусов. В тяжелых случаях температура тела достигает 40 градусов, двигательное возбуждение ограничивается постелью, усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывания, разглаживания, стряхивания чего-то. Речь состоит из невнятного бормотания. Появляются патологические рефлексы, ригидность затылочных мышц. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии.
Алкогольный слуховой галлюциноз проявляется наплывом слуховых вербальных галлюцинаций. Слышатся диалоги двух людей или голоса множества лиц, которые говорят между собой или обращаются к больному. Вначале больной живо реагирует на то, что слышит, вступает с голосами в пререкания. Если галлюциноз становится хроническим, то больной привыкает к голосам и даже старается их диссимулировать. Сознание таких больных остается ясным, поведение внешне может быть ненарушенным, сохраняются не только бытовые, но и профессиональные навыки. Иногда со временем к галлюцинациям появляется критика и больные пытаются избавиться от них. Галлюциноз может сопровождаться появлением бреда преследования или отношения. Бред целиком основан на содержании галлюцинаций.
Алкогольная паранойя (бред ревности) встречается чаще у мужчин с паранойяльной или эпилептоидной акцентуацией характера. Бред развивается постепенно. Сначала в опьянении или в абстиненции больные начинают обвинять жену в неверности. Первоначально эти обвинения могут казаться окружающим правдоподобными. Затем упреки становятся все более нелепыми. Больные начинают следить за женой, подвергают ее постыдным проверкам, принуждают к признаниям, предъявляют надуманные доказательства. От посторонних идеи ревности они могут умело скрывать. Обычно не появляется агрессии к мнимым соперникам – во всем винят жену.
Алкогольный параноид (бред преследования)описан И.В.Стрельчуком в 1949 году. На фоне бессонници, тревоги и страха больному начинает казаться, что его собираются убить. Они страшатся всех незнакомых и малознакомых людей, а также тех, с кем у них раньше были конфликты. С бредом связаны иллюзии: в оттопыренном кармане угадывется очертание пистолета, в блестнувшем металлическом предмете – нож. Слова других, сказанные между собой, относят к себе и превратно истолковывают. Иногда им слышатся угрозы. Поведение определяются бредом.
Алкогольные энцефалопатические психозы сопровождаются выраженными неврологическими и соматическими расстройствами. Нередко им предшествует делирий. Алкогольные энцефалопатические психозы выделяют нескольких видов:
- Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Этот вид энцефалопатии следует за делирием, состояние больного становится крайне тяжелым (температура тела достигает 40 градусов, нарастает обезвоживание, тахикардия, падает артериальное давление). Появляется оглушение, когда больной с трудом понимает обращенную к нему речь, вяло и с задержкой реагирует на окружающее, постепенно переходит в бессознательное состояние. Характерны разнообразные неврологические нарушения: симптомы орального автоматизма, хватательные рефлексы, спонтанный нистагм, гиперкинезы.
- Корсаковский психоз. Этому психозу обычно предшествует делирий или энцефалопатия Гайе-Вернике. Для него характерна триада симптомов: фиксационная амнезия, конфабуляции и амнестическая дезориентировка.
V. 7 ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ НАРКОМАНИИ.
Наркоманией называют болезнь, вызванную систематическим употреблением средств, включенных в государственный список наркотиков, и проявляющуюся психической, а иногда и физической зависимостью от них. Сильную психическую зависимость способны вызвать все наркотики, но физическая зависимость к одним бывает выражена (препараты опия), к другим – остается неясной (марихуана), в отношении третьих вообще отсутствует (кокаин).
Психическая зависимость проявляется все больше овладевающим желанием продолжить употребление данного вещества, добывая его любым путем и пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Перерыв в употреблении вызывает напряжение и беспокойство, а также резкое усиление влечения к данному веществу. Внешним проявлением психической зависимости служат постоянное стремление к контакту с другими лицами, злоупотребляющими наркотиками, начало употребления наркотика или другого вещества в одиночку и поиск заменителей в его отсутствие. От истинной, индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую психическую зависимость, выраженную при аддиктивном (от англ. Addiction – пагубная привычка, порочная склонность) поведении у подростков. Влечение в этих случаях возникает тогда, когда собирается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляющая каким-то веществом. За ее пределами влечение не проявляется, а при отрыве от нее – исчезает.
Физическая зависимость возникает, когда вещество, которым злоупотребляли, становится постоянно необходимым для поддержания нормального функционирования организма. Перерыв в его регулярном поступлении может вызвать болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими нарушениями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.
Психические расстройства при наркомании и наркотическом опьянении зависят от вида применяемого наркотического или токсического вещества, его дозы и способа введения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет:
1. препараты опия;
2. снотворные и седативные препараты;
3. кокаин;
4. препараты индийской конопли;
5. психостимуляторы;
6. галлюциногены;
7. табак;
8. летучие растворители;
9. сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ.