Надання медичної допомоги дітям із передчасним статевим розвитком
Визначення: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчаток раніше за 7 років, у хлопчиків - раніше за 9 років. I. СПРАВЖНІЙ ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК (ПСР) Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов'язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів. Формулювання діагнозу: - Справжній передчасний статевий розвиток церебрального генезу (внаслідок гідроцефалії). - Синдром Рассела-Сільвера, справжній передчасний статевий розвиток. Причини: 1. Ідіопатичний ПСР; 2. Церебральний ПСР; 1.1. Пухлини ЦНС 2.1. Непухлинні ураження ЦНС (гідроцефалія, пологова травма, менінгіт, енцефаліт, токсоплазмоз тощо) 3.1. ПСР як прояв інших захворювань (нейрофіброматоз 1 типу, синдроми Рассела-Сільвера, Ван-Віка-Росса-Генеса, інші генетичні синдроми). 1. Справжній ПСР у дівчаток Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 7 років; - збільшення молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів (ЗСО); - можлива поява менструацій, які можуть мати регулярний характер; - андроген-залежні зміни шкіри (acne, активність сальних і потових залоз); - випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту - характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення; - особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність тощо. Параклінічні - Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки. - Гормональна діагностика: - рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином - підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень; - підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень; - рівень ДГЕА відповідає "паспортному" віку, у дітей старше 8 років - відповідає "кістковому" віку; - УЗД ОМТ: збільшення розмірів матки, яєчників, наявність в них великих фолікулів; - ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії; - РЕГ - значна асиметрія кровонаповнення; - За наявності об'ємного процесу - консультація нейрохірурга, офтальмолога. 2. Справжній ПСР у хлопчиків Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 9 років; - об'єм яєчок у хлопчиків до 8 років більше, ніж 8 мл - андроген-залежні зміни шкіри (статеве оволосіння, acne, активність сальних і потових залоз), огрубіння голосу - випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту - характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення - особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність тощо Параклінічні: - Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки; - Гормональна діагностика: - підвищення рівня тестостерону крові вище вікових значень; - рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином - підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень; - рівень ДГЕА відповідає "паспортному" віку, у дітей старше 8 років - відповідає "кістковому" віку; - ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної гіпертензії; - РЕГ - значна асиметрія кровонаповнення; - За наявності об'ємного процесу - консультація нейрохірурга, офтальмолога. Лікування дівчаток і хлопчиків: Мета: пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи для запобігання кінцевого низького росту. У разі пухлинних новоутворень у ЦНС - лікування спільно із нейрохірургами. Лише при підтвердженні діагнозу справжнього ПСР призначаються аналоги люліберину (трипторелін): - 0,1 мг п/ш, в/м 1 раз на день щодня - Пролонгована форма в дозі 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів. - Пролонгована форма в дозі 11,25 мг в/м 1 раз на 3 міс. Дітям з масою тіла до 30 кг призначається 1/2 дози препарату. Тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років - у дівчаток і 10 років - у хлопчиків). Контроль ефективності лікування - за рівнем ФСГ, ЛГ, естардіолу: на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс. Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі Профілактичні заходи - не існують Диспансерне спостереження: (див. нижче). II. НЕСПРАВЖНІЙ ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов'язаний з надмірною секрецією статевих гормонів. Формулювання діагнозу: Кортикоандростерома лівої надниркової залози. Несправжній передчасний статевий розвиток. 1. Несправжній ПСР у дівчаток Причини: а. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми) б. Пухлини надниркових залоз в. Оваріальні фолікулярні кісти г. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11бета-гідроксилази) д. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази) Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом); - клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ - див. відповідні протоколи; - при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизму; - при фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К'юна-Олбрайта характерно прискорене телархе; - при естрогенпродукуючих пухлинах яєчників - ПСР починається з менструального синдрому; - при андрогенпродукуючих пухлинах яєчників - прояви значної вірилізації. Параклінічні: - Гормональна діагностика: - при ПСР за ізосексуальним типом - значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється; - при ПСР за гетеросексуальним типом - підвищений рівень тестостерону в крові; - низький рівень ФСГ, ЛГ; - відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну; - при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників; - при фолікулярних кістах яєчників - їх персистенція за даними УЗД; - візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці тощо) Лікування: - оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз; - фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (крім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри - їх видаляють); - ВГКНЗ (дивись відповідний протокол); - у разі відсутності пухлинного процесу - призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: ципротерона ацетат - 25 - 100 мг/добу. - тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років - у дівчаток і 10 років - у хлопчиків). Контроль ефективності лікування - за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс. Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі. Профілактичні заходи - не існують. Диспансерне спостереження: (див. нижче). 2. Несправжній ПСР у хлопчиків Причини: а. Пухлини, що секретують хоріонічний гонадотропін; б. Пухлини яєчок (сертоліоми, лейдігоми); в. Тестотоксикоз; г. Стероїдсекретуючі пухлини надниркових залоз; д. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (дефіцит 21-гідроксилази та 11бета-гідроксилази); е. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази). Діагностичні критерії: Клінічні: - поява вторинних статевих ознак раніше 9 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом); - при гормонопродукуючих пухлинах яєчка - пальпаторне збільшення 1 або 2 яєчок; - клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ - див. відповідні протоколи. Параклінічні: - Гормональна діагностика: - при ПСР за ізосексуальним типом - рівень тестостерону у крові, що значно перевищує норму; - при ПСР за гетеросексуальним типом - підвищений рівень естрадіолу у крові; - низький рівень ФСГ, ЛГ; - відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну; - при стероїдопродукуючих пухлинах яєчка - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчок; - візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці тощо). Лікування: - оперативне лікування пухлин яєчок, надниркових залоз; - ВДКН (дивись відповідний розділ); - у разі відсутності пухлинного процесу - призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: ципротерона ацетат - 25 - 100 мг/добу. - тривалість лікування - до завершення статевого дозрівання. Контроль ефективності лікування - за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс. Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі. Профілактичні заходи - не існують. Диспансерне спостереження: (див. нижче). III. НЕПОВНІ ФОРМИ ПСР Код МКХ-10: E 30.81. Ізольоване телархе Визначення: збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР; 2. Ізольоване адренархе (пубархе) Визначення: рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчаток раніше за 8 років, у хлопчиків - раніше за 9 років, без інших ознак ПСР Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ - до завершення статевого дозрівання
----------------- * ОМТ - органів малого тазу, ССГ ** - секс-стероїд-зв'язуючий глобулін
Додаток 1 ІНДЕКС ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|