 |
|
Надання медичної допомоги дітям із передчасним статевим розвитком
Визначення: поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчаток раніше за 7 років, у хлопчиків - раніше за 9 років.
I. СПРАВЖНІЙ ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК (ПСР)
Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов'язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів.
Формулювання діагнозу:
- Справжній передчасний статевий розвиток церебрального генезу (внаслідок гідроцефалії).
- Синдром Рассела-Сільвера, справжній передчасний статевий розвиток.
Причини:
1. Ідіопатичний ПСР;
2. Церебральний ПСР;
1.1. Пухлини ЦНС
2.1. Непухлинні ураження ЦНС (гідроцефалія, пологова травма, менінгіт, енцефаліт, токсоплазмоз тощо)
3.1. ПСР як прояв інших захворювань (нейрофіброматоз 1 типу, синдроми Рассела-Сільвера, Ван-Віка-Росса-Генеса, інші генетичні синдроми).
1. Справжній ПСР у дівчаток
Діагностичні критерії:
Клінічні:
- поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 7 років;
- збільшення молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів (ЗСО);
- можлива поява менструацій, які можуть мати регулярний характер;
- андроген-залежні зміни шкіри (acne, активність сальних і потових залоз);
- випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту - характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення;
- особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність тощо.
Параклінічні
- Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки.
- Гормональна діагностика:
- рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином - підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень;
- підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень;
- рівень ДГЕА відповідає "паспортному" віку, у дітей старше 8 років - відповідає "кістковому" віку;
- УЗД ОМТ: збільшення розмірів матки, яєчників, наявність в них великих фолікулів;
- ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії;
- РЕГ - значна асиметрія кровонаповнення;
- За наявності об'ємного процесу - консультація нейрохірурга, офтальмолога.
2. Справжній ПСР у хлопчиків
Діагностичні критерії:
Клінічні:
- поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 9 років;
- об'єм яєчок у хлопчиків до 8 років більше, ніж 8 мл
- андроген-залежні зміни шкіри (статеве оволосіння, acne, активність сальних і потових залоз), огрубіння голосу
- випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту - характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення
- особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність тощо
Параклінічні:
- Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки;
- Гормональна діагностика:
- підвищення рівня тестостерону крові вище вікових значень;
- рівні ЛГ, ФСГ - досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином - підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень;
- рівень ДГЕА відповідає "паспортному" віку, у дітей старше 8 років - відповідає "кістковому" віку;
- ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку - візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної гіпертензії;
- РЕГ - значна асиметрія кровонаповнення;
- За наявності об'ємного процесу - консультація нейрохірурга, офтальмолога.
Лікування дівчаток і хлопчиків:
Мета: пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи для запобігання кінцевого низького росту.
У разі пухлинних новоутворень у ЦНС - лікування спільно із нейрохірургами.
Лише при підтвердженні діагнозу справжнього ПСР призначаються аналоги люліберину (трипторелін):
- 0,1 мг п/ш, в/м 1 раз на день щодня
- Пролонгована форма в дозі 3,75 мг в/м 1 раз на 28 днів.
- Пролонгована форма в дозі 11,25 мг в/м 1 раз на 3 міс.
Дітям з масою тіла до 30 кг призначається 1/2 дози препарату.
Тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років - у дівчаток і 10 років - у хлопчиків).
Контроль ефективності лікування - за рівнем ФСГ, ЛГ, естардіолу: на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі
Профілактичні заходи - не існують
Диспансерне спостереження: (див. нижче).
II. НЕСПРАВЖНІЙ ПЕРЕДЧАСНИЙ СТАТЕВИЙ РОЗВИТОК
Визначення: передчасний статевий розвиток, який пов'язаний з надмірною секрецією статевих гормонів.
Формулювання діагнозу: Кортикоандростерома лівої надниркової залози. Несправжній передчасний статевий розвиток.
1. Несправжній ПСР у дівчаток
Причини:
а. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми)
б. Пухлини надниркових залоз
в. Оваріальні фолікулярні кісти
г. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11бета-гідроксилази)
д. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази)
Діагностичні критерії:
Клінічні:
- поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);
- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ - див. відповідні протоколи;
- при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизму;
- при фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К'юна-Олбрайта характерно прискорене телархе;
- при естрогенпродукуючих пухлинах яєчників - ПСР починається з менструального синдрому;
- при андрогенпродукуючих пухлинах яєчників - прояви значної вірилізації.
Параклінічні:
- Гормональна діагностика:
- при ПСР за ізосексуальним типом - значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється;
- при ПСР за гетеросексуальним типом - підвищений рівень тестостерону в крові;
- низький рівень ФСГ, ЛГ;
- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну;
- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників;
- при фолікулярних кістах яєчників - їх персистенція за даними УЗД;
- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці тощо)
Лікування:
- оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз;
- фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (крім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри - їх видаляють);
- ВГКНЗ (дивись відповідний протокол);
- у разі відсутності пухлинного процесу - призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: ципротерона ацетат - 25 - 100 мг/добу.
- тривалість медикаментозного лікування - до початку пубертатного віку (до 9 років - у дівчаток і 10 років - у хлопчиків).
Контроль ефективності лікування - за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.
Профілактичні заходи - не існують.
Диспансерне спостереження: (див. нижче).
2. Несправжній ПСР у хлопчиків
Причини:
а. Пухлини, що секретують хоріонічний гонадотропін;
б. Пухлини яєчок (сертоліоми, лейдігоми);
в. Тестотоксикоз;
г. Стероїдсекретуючі пухлини надниркових залоз;
д. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (дефіцит 21-гідроксилази та 11бета-гідроксилази);
е. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази).
Діагностичні критерії:
Клінічні:
- поява вторинних статевих ознак раніше 9 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);
- при гормонопродукуючих пухлинах яєчка - пальпаторне збільшення 1 або 2 яєчок;
- клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ - див. відповідні протоколи.
Параклінічні:
- Гормональна діагностика:
- при ПСР за ізосексуальним типом - рівень тестостерону у крові, що значно перевищує норму;
- при ПСР за гетеросексуальним типом - підвищений рівень естрадіолу у крові;
- низький рівень ФСГ, ЛГ;
- відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну;
- при стероїдопродукуючих пухлинах яєчка - за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчок;
- візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці тощо).
Лікування:
- оперативне лікування пухлин яєчок, надниркових залоз;
- ВДКН (дивись відповідний розділ);
- у разі відсутності пухлинного процесу - призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів: ципротерона ацетат - 25 - 100 мг/добу.
- тривалість лікування - до завершення статевого дозрівання.
Контроль ефективності лікування - за рівнем естардіолу (або тестостерону): на етапі підбору дози - 1 раз на 3 міс. (перші 6 міс.), надалі - 1 раз на 6 міс.
Покази до госпіталізації в ендокринологічне відділення:
проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.
Профілактичні заходи - не існують.
Диспансерне спостереження: (див. нижче).
III. НЕПОВНІ ФОРМИ ПСР
Код МКХ-10: E 30.81. Ізольоване телархе
Визначення: збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР;
2. Ізольоване адренархе (пубархе)
Визначення: рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчаток раніше за 8 років, у хлопчиків - раніше за 9 років, без інших ознак ПСР
Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії.
ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ - до завершення статевого дозрівання
| Діагностичні дослідження і консультації | Критерії ефективності лікування | |
| Дослідження, спеціалісти | Частота | |
| Ендокринолог; уролог чи гінеколог | 1 раз на 6 - 12 міс. | Стабілізація та регрес статевого розвитку, Стабілізація або мінімальне прогресування росту і диференціювання кісток скелету. Нормальний рівень статевих гормонів у крові |
| Окуліст, невролог | 1 раз на рік | |
| Генетик, статевий хроматин, каріотип | 1 раз | |
| Нейрохірург | По показанням | |
| Клінічний аналіз крові, сечі | 1 раз на 6 - 12 міс. | |
| Печінкові проби | 1 раз на рік | |
| ЕКГ, Ехо-ЕГ | 1 раз на рік | |
| МРТ або КТ головного мозку (при відсутності - рентген черепа) | 1 раз на рік | |
| Рентген кисті (кістковий вік) | 1 раз на рік | |
| УЗД ОМТ*, надниркових залоз, органів черевної порожнини | 1 раз на рік | |
| ФСГ, ЛГ, ПРЛ, естрадіол або тестостерон (див. відповідний протокол) | 1 раз на рік, 1 раз на 3 - 6 міс. | |
| 17-ОПГ, ССГ* (при можливості) | 1 раз на рік |
-----------------
* ОМТ - органів малого тазу, ССГ
** - секс-стероїд-зв'язуючий глобулін
| Директор Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню | Р.О.Моісеєнко |
Додаток 1
ІНДЕКС