 |
|
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушение кровообращения бывает двух типов:
I. Нарушения, связанные с изменением объема циркулирующей крови они включают: гиперемию, венозный застой, геморрагии и шок.
II. Нарушения, связанные с наличием препятствий для прохождения крови. К ним относятся: тромбоз, эмболия, ишемия и образование инфаркта.
I. НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ИЗМЕНЕНИЕМ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ.
Гиперемия и венозный застой - термины, используемые для описания увеличения объема крови в пределах расширенного сосудистого русла, органа или ткани; увеличенный объем проходящей артериальной крови и расширение артериол, носит название –активной гиперемии, при нарушении венозного оттока аналогичный процесс называется пассивной гиперемией. Если это состояние развивается быстро, это называется острым, в то время как более длительный и постепенный процесс называется хроническим.
Активная гиперемия - расширение артерий, артериол и капилляров происходит за счет симпатический нервной системы или за счет выброса вазоактивных веществ. При этом ткань или орган становятся розового или красного цвета, появляется - эритема.
Пассивная гиперемия при венозном застое - расширение вен и капилляров из-за повреждаемого венозного дренажа приводит к пассивной гиперемии или венозному застою. Венозный застой может быть острым и хроническим. При этом ткань или орган становятся цианотичными из-за накопления венозной крови (цианоз). Нарушения венозного оттока могу быть местными или системными.
Местный венозный застой наблюдается при наличии препятствия току крови для одного органа или его части. Пример: портальная венозная преграда при циррозе печени, при этом раскрываются кава - портальные анастомозы, и формируют несколько путей коллатеральной гиперемии:
1) порто-люмбальный путь приводит к раскрытию геморроидальных сосудов прямой кишки (кровь из воротной вены по нижней брыжеечной поступает в вены прямой кишки, оттуда в систему нижней полой вены);
2) порто-абдоминальный путь приводит к развитию «головы медузы» в области пупка из-за раскрытия здесь вен в условиях притока к ним крови по параумбиликальным венам далее по грудной и эпигастральной венам кровь поступает в системы верхней и нижней полых вен;
3) порто-эзофагальный путь приводит к полнокровию вен пищевода и возможному кровотечению из них.
Системный (общий) венозный застой - например, при патологии левых и правых отделов сердца, при болезнях легких, связанных с разрастанием в легких соединительной ткани или эмфиземой и т.д. Жидкость накапливается до поврежденного отдела сердца. При патологии левых отделов сердца - за счет стеноза аортальных клапанов или недостаточности левого желудочка - за счет развития инфаркта миокарда. Это приводит к отеку легочной ткани. При патологии правых отделов сердца - из-за стеноза клапанов или легочной гипертензии, отмечается системный венозный застой.
Последствия венозной гиперемии: индурация (уплотнение органов) от разрастания соединительной ткани, т.е. склероз, тромбоз вен, нарушение лимфообращения, отеки, развитие трофических язв.
Анасарка – общий отек, асцит – скопление не воспалительной жидкости (транссудата) в брюшной полости,гидроперикард - скопление транссудата в полости перикарда в количестве более 30 мл.
МОРФОЛОГИЯ СИСТЕМНОГО ВЕНОЗНОГО ЗАСТОЯ.
ЛЕГКИЕ. Хронический венозный застой в легких отмечается при патологии левых отделов сердца, особенно при митральном стенозе ревматического генеза, при этом повышается венозное давление в легких.
Макроскопически: вес легких увеличен, они имеют твердую консистенцию. На разрезе темно-коричневого цвета, этот процесс носит название - бурая индурация легких.
Бурая индурация легких происходит из-за пигментации и фиброза.
ПЕЧЕНЬ. Хронический венозный застой в печени происходит при нарушении деятельности правых отделов сердца и из-за окклюзии нижней полой вены и печеночной вены.
Мускатная печень и мускатный цирроз печени могут возникать при тромбофлебите печеночных вен, это характерно для болезни Бадда – Киари.
Макроскопически печень увеличена и капсула ее напряженна. На разрезе печень пестрого цвета и напоминает мускатный орех из-за красного и желтого цвета, соответственно, в переполненном центре дольки и отложения жира по ее периферии.
Микроскопические изменения. Центральные вены, как и смежные синусоидные капилляры, расширены и заполнены кровью. Расположенные центрально гепатоциты повреждаются, и, в конечном счете, отмечается центролобулярный геморрагический некроз. Хронический процесс является мускатным или сердечным циррозом.
СЕЛЕЗЕНКА. Орган переполнен кровью и цианотичен, на разрезе кровоточит.
Микроскопически, красная пульпа с застойными явлениями и расширением синусоидов, отмечаются области старых и свежих геморрагий. Эти геморрагии могут прорастать соединительной тканью и формировать Гамма-Ганди тела или сидерофиброзные узелки.
Хронический венозный застой в ПОЧКЕ. Макроскопически, почки слегка увеличены, переполнены кровью – цианотическая индурация почек.
Геморрагии - это кровотечение из кровеносного сосуда. Кровотечение может осуществляться во внешнюю среду или внутренние серозные полости (например, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардиум) или в полости внутренних органов. Проникновение крови в ткани с образованием полости носит название –гематома.Геморрагическая инфильтрация – равномерное пропитывание кровью ткани. Проникновение больших объемов крови в кожу и слизистые оболочки носит название эхимозы. Пурпурой называются небольших размеров кровоизлияния в коже и слизистые оболочки до 1 см в диаметре, петехии – это очень небольшие размером с булавочную головку геморрагии. Микроскопическое проникновение эритроцитов в ткани происходит после гиперемии или застоя и называется диапедезным.
Шок - определяется как клиническое состояние циркуляторного коллапса, характеризующегося как:
острое уменьшение объема реально циркулирующей крови; и наличия неадекватной перфузии клеток и тканей.
ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК. Уменьшение объема крови приводит к гиповолемическому шоку. Причинами гиповолемии являются следующее:
а) Сильное кровотечение (внешнее или внутреннее) например, при травме, хирургической операции.
б) Потере жидкости, например, при обширных ожогах, повреждениях, сопровождающихся размозжением тканей конечностей, постоянной диарей приводящей к дегидратации.
2. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК. Сильное бактериальное инфицирование или септицемия приводит к септическому шоку.
3. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК. Острые циркуляторные нарушения с резким падением сердечного выброса из-за острой сердечно сосудистой недостаточности или без реального уменьшения объема циркулирующей крови (нормоволемия) приводит к кардиогенному шоку.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШОКА
Морфологические изменения при шоке происходят из-за гипоксии и приводят к обратимым и необратимым повреждениям - некрозам в различных органах. Основными органами при этом являются мозг, сердце, легкие и почки. Морфологические изменения также выявляются в надпочечниках, желудочно-кишечном тракте, печени и других органах.
1. ГЕПОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ. В областях мозга, получающих кровь от наиболее удаленных ветвей церебральных артерий отмечается гибель нейронов и рост клеток глии.
2. СЕРДЦЕ ПРИ ШОКЕ. Отмечаются два типа морфологических изменений в сердечной мышце при всех типах шока:
а) Геморрагии и некроз. Под эпикардом и в субэндокардиальной области сердечной мышцы отмечаются зоны ишемии и инфаркты.
б) Зональные поражения кардиомиоцитов - представлены непрозрачными эозинофильными полосками сокращения в области вставочных дисков.
3. ЛЕГКОЕ ПРИ ШОКЕ. В легких из-за двойного кровоснабжения не отмечается морфологических изменений при гипоповолемическом шоке, но при септическом шоке морфологические изменения в легких достаточно выражены и называются «шоковое легкое».
4. ШОКОВАЯ ПОЧКА. Почечная ишемия после системной гипотонии является причиной изменений почек при шоке, которая приводит к общей анурии и смерти.
Юкста-медулярный шунт в почках – это бледность коркового слоя и венозная гиперемия мозгового.
5. НАДПОЧЕЧНИКИ ПРИ ШОКЕ. При сильном шоковом состоянии в надпочечниках может происходить кровоизлияние.
6.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
СТАЗ. Различают гемостаз и лимфостаз. Гемостазом называют остановку крови в капиллярах и венулах с расширением просвета, слипанием эритроцитов в гомогенные столбики (последнее отличает стаз от гиперемии).
Кратковременная остановка крови обратима, длительная приводит к стойкому стазу, образованию гиалиновых тромбов, повышению проницаемости капилляров и венул, отеку кровотечениям.
Сладж – склеивание эритроцитов в сосудах различного калибра. Сладж называют также внутрисосудистой агрегацией эритроцитов. Макроскопически при этом в артериях и венах можно обнаружить «замаскообразную» густую кровь. В отличии от тромбов эта масса не содержит фибрина. Сладж наблюдается при различных инфекциях, интоксикациях, ведущих к изменению зарядов эритроцитов.
Лимфостазом называют застой лимфы, возникающий вследствие механической, резорбционной или динамической недостаточности лимфообращения.
ИЗУЧИТЬ МАКРОПРЕПАРАТЫ:
Мускатная печень.
Печень несколько увеличена, плотная. Паренхима на разрезе пестрая, вида мускатного ореха, с чередованием темно-красных и серо-желтых участков.