 |
|
Вопрос 4: Классификация сепсиса.
В зависимости от принципа, положенного в их основу, предложено много классификаций:
$ Повозбудителю (= нозологическиеформысепсиса):
¾Стафилококковый: золотистый – потрясающий озноб + температура + боли в мышцах (=микроабсцесс), при этом загруженность очень средне выраженная, больные интоксицированы умеренно; говорит, улыбается; через 1 – 2 дня будет симметричные круглые тени в легких (диаметр 1 см), (= микроабсцесс), через 2 – 3 дня – здоровенные гнойники. Такую больную располосовывают вдоль и поперек; особенность золотистого стафилококка – в легких даже рубца не остается, в ягодицах небольшие рубчики – ничего после себя не оставляет; прогноз – хороший. Эпидермальныйстафилококк – это гематогенная инфекция; никакой внешней органной патологии не находится;
¾Стрептококковый: капсулообразующий микроб (так же как и пневмококк); одна группа – все лечатся пенициллином;
¾Пневмококковый: не имеет топики, лечится пенициллином; не очень велика гипертермия; очень тяжелая энцефалопатия (больные в сопоре); очень плохой прогноз;
¾Менингококковый: внезапный подъем температуры (высокая лихорадка), головная боль, очень тяжелое состояние больного, больной загружен, черные кровоизлияния на кончиках пальцев, нередко кровотечение из носа, в лучшем случае больной на вопросы отвечает «да», «нет» - а то и вообще рта не откроет;
¾Колибациллярный;
¾Протейный;
¾Вирусный (герпетический): внешние проявления хорошо сравнивать с ветрянкой: высыпания сверху до низу, на слизистых оболочках;
¾Бактероидный;
¾Туберкулезный: тяжелая гипертермия, апластический синдром за счет бугорковых высыпаний в костях; милиарные высыпания в легких;
¾Синегнойный: гипертермия; как правило, отсутствие очагов;
¾Клостридиальный;
¾Кандидозный и т. д.;
$ Поисточнику:
¾Первичный (криптогенный): сепсис считают первичным, если не находят входных ворот инфекции, первичного гнойного очага или когда происхождение сепсиса неясно. Возникновение такого сепсиса часто связано с аутоинфекцией (дремлющая инфекция, зубы, миндалины и др.). Встречается относительно редко. Происхождение его не ясно;
¾Вторичный (раневой, послеоперационный, при острых и хронических гнойных заболеваниях и др.): развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства;
$ Повремениразвития:
¾Ранний: развивается до 10 – 14 дней от момента повреждения;
¾Поздний: развивается позже 2 недель от момента повреждения.
$ Полокализациипервичногоочага:
¾Хирургический;
¾Акушерско – гинекологический;
¾Урологический;
¾Отогенный;
¾Одонтогенный.
$ Поклиническойкартине:
¾Молниеносный – клиническая картина развертывается в течение 1 – 3 суток, встречается в 2 % случаев; характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12 – 24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5 – 7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении
¾Острый – клиническая картина развертывается в течение 5 – 7 суток, встречается у 39 – 40 % случаев; сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2 – 4 недели;
¾Подострый – клиническая картина развертывается в течение 7 – 14 суток, встречается у 50 – 60 % больных сепсисом; сепсис продолжается 6 – 12 недель с благоприятным исходом;
¾Хронический (хронический рецидивирующий) – встречается редко и характеризуется периодическим ухудшением общего состояния больного, подъемами температуры, положительными посевами крови или возникновением новых пиемических очагов; процесс переходит в хроническую стадию, если не удается ликвидировать острый сепсис; такой вид сепсиса течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями.
$ Поклинико – анатомическимпризнакам:
¾Гнойно – резорбтивная лихорадка – выявляется у 24 – 25 % больных с острыми гнойными заболеваниями. Характеризуется четко определяемыми гнойными очагами, волнообразным течением процесса, интермитирующим типом лихорадки. Наблюдается не менее 7 дней после вскрытия гнойного очага с сохраняющимся параллелизмом и выраженностью функциональных нарушений. Посевы крови у этих больных в большинстве случаев стерильны;
¾Септицемия (без метастазов): выявляется у 25 – 26 % больных с острыми гнойными заболеваниями. Характерны тяжелое общее состояние больного, высокая температура, нарушение деятельности различных функциональных систем, которые прогрессируют, несмотря на различное воздействие на гнойный очаг;
¾Септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами) – встречается у 32 – 35 % больных. Свойственны метастатические гнойные очаги на фоне клинических проявлений септицемии;
¾Хронический сепсис – характеризуется наличием в анамнезе гнойных очагов в различных органах и тканях, которые не проявляют себя остро, однако способны поддерживать длительное время воспалительные реакции. Посевы крови у таких больных не стерильны. Клинически отмечаются периодические обострения с температурной реакцией.
$ Похарактеруреакцийорганизма:
¾Гиперергический сепсис;
¾Нормергический сепсис;
¾Гипергический сепсис.
$ Поклиническимфазамтечения:
¾Фаза напряжения – представляет собой реакцию макроорганизма в ответ на внедрение возбудителя и его агрессивные действия. В этом случае при недостаточной местной специфической реакции в виде воспаления включаются функциональные системы, обеспечивающие мобилизацию защитных сил. Стимуляция гипоталамо – гипофизарной, а через нее и симпатоадреналовой систем приводит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. Несоответствие постепенно уменьшающихся энергетических резервов и нарастающая нагрузка ведут к истощению организма и напряженности метаболических процессов. В клинический картине доминируют гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии и очаговых нарушений ЦНС. Расстройство гемодинамики нередко протекают по типу септического шока. Общими для них являются несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, коагулопатические катастрофы. Гемодинамические нарушения и интоксикации в эту фазу сопровождаются ухудшением функционирования детоксикационных систем (почечной, печеночной, дыхательной), изменением показателей периферической крови и костно – мозгового кроветворения. В этой фазе происходит включение функциональных систем и мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее – адреналовой системы;
¾Катаболическая фаза – наиболее яркая по своим клиническим проявлениям, характеризуется прогрессирующим расходом ферментных и структурных факторов с последующим наступлением декомпенсации функциональных систем. Повышение катаболизма белков, углеводов и жиров, декомпенсация водно – электролитного и кислотно – щелочного баланса сопровождаются вовлечением в местный процесс окружающих тканей, увеличением зоны деструкции. Все это приводит к ряду системных нарушений (сердечно – сосудистая недостаточность и др.). эта фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизма белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно – электролитного обмена и кислотно – основного состояния;
¾Анаболическая фаза – ей свойственно восстановление утраченных резервных материалов, а также структурных протеинов в организме. Переход катаболической фазы в анаболическую осуществляется, как правило, плавно, но может проходить быстро и сопровождаться общим возбуждением, падением АД, вегетативными нарушениями и др. Эта фаза начинается с 10 – 12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных протеинов.
¾Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит восстановление всех обменных процессов.