Главная | Обратная связь

Вопрос 8: Диагностика сепсиса.

Для диагностики гнойных очагов целесообразно использовать как обычные клинические и лабораторные данные, так и специальные инструментальные методы исследования: диагностические пункции, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, термографию, сканирование и др.

Ценным методом в диагностике сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови. В большинстве случаев гемокультура положительна перед ознобом или вначале его. Однако при типичной клинической картине отрицательные результаты бакпосева крови не играют решающей роли в постановке диагноза. Отрицательные результаты бактериологических посевов при сепсисе особенно часто наблюдаются при лечении сульфаниламидными препаратами и антибиотиками, поэтому наибольшую ценность представляют анализы, проведенные до начала лечения.

Таким образом, сепсис имеет определенный симптомокомплекс, включающий:

€ Наличие гнойного очага или входных ворот для инфекции;

€ Соответствующую клиническую картину (лихорадка, интоксикация, изменения со стороны крови и т. д.);

€ Положительные повторные посевы крови (именно повторные, так как однократно выявленная бактериемия неравнозначна сепсису).

Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо прежде всего исключить острые инфекционные (тифы, туляремию, бруцеллез, туберкулез) или системные (коллагенозы, заболевания крови) заболевания перед тем, как на диагнозе сепсиса.

Маркерысепсиса.

В настоящее время для упрощения диагностики выделены маркеры сепсиса. Ими являются:

£ Нарастающая анемия. Из числа больных сепсисом, у которых отмечено снижение уровня Hb на 60% от нормы, - вероятность выздоровления 10%, а при более высоком показателе Hb – на 40%.

£ Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение общего количества лейкоцитов, токсическая зернистость лейкоцитов. В прогностическом отношении важна динамика лимфоцитов, их увеличение – начало выздоровления. Появление лимфопении на фоне высокого лейкоцитоза – прогноз неблагоприятный.

£ Прогрессирующее увеличение интегральных показателей оценки интоксикации – ЛИИ, ГПИ.

£ Т – лимфоцитопения характерна для анаэробного сепсиса, прогностически неблагоприятна. Снижение Т – лимфоцитов более чем на 30% за 24 часа – ранний симптом сепсиса..

£ Тромбоцитопения – ранний и значительный признак септического процесса. Уменьшение количества тромбоцитов на 30% в течение 24 часов – ранний признак сепсиса.

£ Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса. Снижение наблюдается в период выздоровления.

£ Падение уровня неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 часов. При этом развивается обратимая выраженная депрессия фагоцитарной и бактерицидной активности гранулоцитов.

£ Повышение уровня лактата крови – маркера анаэробного метаболизма.

£ Среди патологических биохимических маркеров большое внимание уделяется активация протеолиза с нарушением общего ферментного гомеостаза.

£ Наибольшее внимание в качестве универсального маркера уделяется средним молекулам – олигопептидам с молекулярной массой 300 – 500 Д. Концентрация средних молекул коррелирует с основными клиническими, биохимическими и прогностическими критериями сепсиса.

£ Определение уровня цитокинов. Наибольший интерес представляют TNF и интерлейкины. Исследование изменений их количества позволяет оценить тяжесть септического процесса и корригировать лечение в плане иммуномодуляции.

Алгоритмдиагностики:

Алгоритм диагностики сепсиса может быть представлен

следующим образом:

1. Общие симптомы системной воспалительной реакции:

¾Температура выше 38 ^ОС или ниже 36 ^ОС;

¾Частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту;

¾Частота дыхательных движений свыше 20 в минуту или pCO₂ меньше 32 мм.рт.ст.;

¾Количество лейкоцитов свыше 12*10⁹/л или ниже 4*10⁹ / л или число незрелых форм превышает 10%.

2. Признаки органной недостаточности:

¾Легкие – необходимость ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания pCO₂ выше 60 мм.рт.ст.;

¾Печень – уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни АСТ и АЛТ более чем в два раза выше по сравнению с нормальными величинами;

¾Почки – повышение креатинина свыше 0,18 ммоль /л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут;

¾Сердечно – сосудистая система – снижение артериального давления ниже 90 мм.рт.ст., требующее применение симпатомиметиков;

¾Система гемокоагуляции – снижение тромбоцитов ниже 100*10⁹ или возрастание фибринолиза свыше 18%;

¾Желудочно – кишечный тракт – динамическая кишечная непроходимость, рефрактерная к медикаментозной терапии свыше 8 часов;

¾ЦНС – заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно – мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.

Диагнозхирургическогосепсис – синдромаставитсянаосновании:

£ Наличия хирургически значимого очага (травма, перенесенное оперативное вмешательство, острая гнойная хирургическая патология);

£ Наличие как минимум трех из перечисленных общих симптомов воспалительной реакции;

£ Наличие хотя бы одного из признаков органной недостаточности.